Hemorragia posparto: Causas, síntomas y tratamiento, Apuntes de Desarrollo Infantil

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AUTORIDADES NACIONALES

Presidenta de la Nación Dra. Cristina Fernández de Kirchner

Ministro de Salud de la Nación Dr. Juan Luis Manzur

Secretario de Promoción y Programas Sanitarios Dr. Máximo Andrés Diosque

Subsecretario de Salud Comunitaria Dr. Guillermo Pedro González Prieto

Directora Nacional de Maternidad e Infancia Dra. Ana Speranza

AUTORES DEL MANUAL

Ministerio de Salud de la Nación Área de Ginecología y Obstetricia, Dirección Nacional de Maternidad e Infancia Dr. Ignacio Asprea Dra. Ingrid Di Marco Dr. Daniel Lipchak

Maternidad Sardá de la Ciudad de Buenos Aires Dr. José Luis Golubicki, Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva de Adultos

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La Mortalidad Materna representa en nuestro país un serio problema de

salud pública. Por otra parte, sabemos también que tras cada muerte

materna se produce un drama familiar y social.

Hace más de 20 años que la Razón de Mortalidad no muestra una tendencia

decreciente, sino que mantiene una oscilación de entre 39 y 50 muertes

maternas por cada 100.000 nacimientos.

¿Dónde, cómo, por qué ocurre esto? La mayoría de las muertes maternas en

la Argentina ocurren dentro de las maternidades. Y sus principales causas

están directamente relacionadas con el embarazo. Entre estas causas están

el aborto, la hemorragia posparto, los estados hipertensivos del embarazo

y las infecciones (sepsis) vinculadas con el aborto y el puerperio.

Por cierto, todas estas causas se pueden prevenir por medio de medidas

oportunas y específicas.

En consecuencia, resulta fundamental mejorar la calidad de atención en

los Servicios de Obstetricia, particularmente la que concierne al manejo de

las emergencias obstétricas, a fin de que sus equipos profesionales puedan

actuar en forma adecuada y sin demoras.

El presente manual ha sido elaborado en el marco del Proyecto de

capacitación para el manejo integral de la emergencia obstétrica.

En él se incluyen recomendaciones sobre tratamiento y manejo de los

casos, a implementar tanto en los Servicios de Maternidad como en las

Unidades de Cuidados Intensivos.

En consecuencia, está dirigido a todos los profesionales y personal de

salud involucrados en la atención de las emergencias obstétricas, a saber:

médicos obstetras, médicos intensivistas, obstétricas, tocoginecólogos,

generalistas, anestesistas, hemoterapistas y enfermeras.

Asimismo, a todos los responsables del planeamiento y la dirección de los

Servicios de Maternidad.

PRESENTACIÓN

Recomendaciones para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la Hemorragia Posparto

Recomendaciones para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión en el Embarazo

Recomendaciones para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la Sepsis Puerperal

Recomendaciones para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la Sepsis Posaborto

ÍNDICE

8

32

48

56

Recomendaciones para la

prevención, diagnóstico

y tratamiento de la

Hemorragia Posparto

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Figura: Causas de hemorragia posparto

ESTIMACIÓN DEL RIESgO

Un adecuado control prenatal, es una de las principales estrategias para mejorar los resultados perinatales. Se identificarán a aquellas pacientes con mayor riesgo para sufrir complicaciones, entre ellas las hemorragias (grandes multíparas, embarazos múltiples, placenta previa, etc.). Las pacientes deberán ser derivadas en forma oportuna a una institución de la región que cuente con el nivel de atención adecuado, con las condiciones necesarias para resolver la patología de base o las posibles complicaciones.

De todas formas, 2/3 de los casos de Hemorragia Posparto ocurren en mujeres sin Factores de Riesgo que puedan identificarse.

Todas las instituciones que asisten partos deberían estar preparadas para la eventualidad de una emergencia durante el parto y sus posibles complicaciones.

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Adaptado de la Guía para la Atención del Parto Normal en Maternidades Centradas en la Familia. Dirección Nacional de Maternidad e Infancia. Ministerio de Salud,

Argentina. 2004.

Prevención intraParto: Manejo activo del 3° período del parto

El “Tercer Período” del parto es el lapso comprendido entre el nacimiento y la expulsión de la placenta. Los volúmenes de sangre que se pierden son inversamente proporcionales al tiempo en que se produce la expulsión de la placenta. El manejo activo del tercer período consiste en la aplicación de intervenciones que facilitan la salida de la placenta aumentando las contracciones uterinas, acortando los tiempos, previniendo la hemorragia posparto por atonía uterina.

El manejo activo del trabajo de parto constituye la principal estrategia de prevención de la Hemorragia Post parto. Disminuye la Hemorragia Posparto en un 60%.

Condiciones Obstétricas y Neonatales Esenciales

• Función quirúrgica y procedimientos obstétricos: poder realizar cesáreas, reparación de desgarros por vía vaginal, rotura uterina, histerectomía, ectópico, fórceps, extracción de placenta, legrados.
• Función anestésica: general y regional.
• transfusión de sangre segura: determinar grupo y factor Rh, prueba cruzada, contar con banco de sangre o reserva renovable.
• tratamientos médicos: resolver shock, sepsis, eclampsia.
• asistencia neonatal inmediata: recepción y reanimación cardiopulmonar, control térmico.
• evaluación del riesgo materno y neonatal: listados de factores de riesgo obstétricos y neonatales para derivación al nivel de complejidad adecuado.
• transporte oportuno al nivel de referencia: tel. / radio y vehículo permanente.

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hemorragia posparto y posee menos efectos adversos, aunque actualmente es sustancialmente más costosa. Las prostaglandinas también son efectivas para prevención de la HPP y para controlar el sangrado. Poseen efectos secundarios, entre los que se cuentan diarrea, vómitos y dolor abdominal. El uso de Misoprostol (600 mcg V.O) sólo debería considerarse ante la inexistencia o el fracaso de las otras drogas mencionadas.

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MANEJO INICIAL

Uno de los principales y más graves errores en el manejo de la Hemorragia posparto es la demora en iniciar las acciones correspondientes. Los casos de peor evolución son aquellos donde existe una demora considerable en identificar la causa, realizar las medidas de sostén hemodinámico o efectuar el tratamiento necesario tendientes a detener el sangrado. La Hemorragia posparto rara vez puede resolverse de manera individual y es necesario que varias medidas comiencen de forma simultánea. El profesional que asiste el parto o cesárea deberá pedir ayuda inmediatamente. La conformación temprana y oportuna de un equipo de profesionales para la atención de esta emergencia obstétrica es fundamental. Para lograr esto los hospitales deberán contar con los planteles de personal necesarios para afrontar estos casos.^ La conformación del equipo es interdisciplinaria e incluye diferentes integrantes:

• Médicos obstetras
• Obstétricas
• Enfermeras entrenadas en área de partos
• Hemoterapistas
• Personal de laboratorio
• Médicos anestesistas

Una vez que la hemorragia posparto ha sido identificada, el manejo del caso debe tener en cuenta cuatro componentes, los que deben llevarse a cabo SIMULTÁNEAMENTE:

El éxito del tratamiento entonces dependerá de la posibilidad de realizarlo en tiempo adecuado, de contar con personal y recursos necesarios, así como también se considera trascendente la supervisión de las medidas que se llevan a cabo por un especialista con experiencia suficiente.

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DIAgNÓSTICO DE HEMORRAgIA POSPARTO

Adaptado de la Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Posparto. Dirección Nacional de Maternidad e Infancia. Ministerio de Salud, Argentina. 2008.

Manifestaciones iniciales y otros signos y síntomas típicos

Signos y síntomas que a veces se presentan

Diagnóstico Frecuencia yEtiología

Hemorragia posparto inmediata Útero blando y no retraído

Hipotensión Taquicardia

Atonía uterina

70% Causa: Anomalía de la Contractilidad

Hemorragia posparto inmediata

Placenta íntegra Útero contraído

Desgarros del cuello uterino, la vagina o el perineo

20% Causa: Traumática

No se palpa fondo uterino en la palpación abdominal Dolor leve o intenso

Inversión uterina visible en la vulva Hemorragia posparto inmediata

Inversión uterina

Hemorragia posparto inmediata (el sangrado es intraabdominal y/o vaginal) Dolor abdominal severo (puede disminuir después de la rotura)

Shock Abdomen doloroso Taquicardia

Rotura uterina

No se expulsa la placenta dentro de los 30 minutos después del parto

Útero contraído Retenciónplacentaria

10% Causa: Retención de Productos de la gestación

Falta una porción de la superficie materna de la placenta o hay desgarros de membranas

Hemorragia posparto inmediata Útero retraído

Retención de restos placentarios

Se produce sangrado más de 24 horas después del parto Útero más blando y más grande que lo previsto según el tiempo transcurrido desde el parto

Sangrado variable (leve o profuso, continuo o irregular) y de mal olor Anemia

Retención de restos placentarios

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TRATAMIENTO DE LA HEMORRAgIA POSPARTO

El tratamiento específico dependerá de la causa subyacente (ver cuadro arriba).

Desgarros vaginales o cervicales: se procederá a la reparación de los mismo utilizando valvas vaginales y suturas reabsorbibles, bajo anestesia local o general, de acuerdo a la profundidad de los mismos. En aquellos desgarros cervicales altos que van por encima de la cúpula vaginal deberá realizarse Laparotomía exploradora.

Hematomas vaginales: deben ser drenados de inmediato, con el fin de encontrar el vaso sangrante y ligarlo. Luego se colocará un drenaje y se cierra la vagina por planos con suturas reabsorbibles.

restos placentarios: se procederá a la remoción de los mismos mediante Legrado Uterino bajo anestesia.

retención Placentaria: se ha observado un procedimiento eficaz que se recomienda realizar antes de proceder al alumbramiento manual bajo anestesia. Dicho procedimiento es la Inyección de uterorretractores en la vena umbilical. La llegada de la droga al espacio intervelloso provoca una potente contracción uterina que produce el desprendimiento de la placenta y el alumbramiento. Según un estudio de Carroli y col., publicado en la biblioteca Cochrane, la inyección de 20 cc. solución fisiológica + 20 a 40 UI de ocitocina o misoprostol (800 g) en la vena umbilical resultó más efectiva que la inyección de solución fisiológica sola o el manejo expectante RR 0.79 (IC 0.69 –0.92).

ruptura Uterina: el procedimiento de elección será en la mayoría de los casos la Histerectomía o la reparación de la rotura, lo antes posible

acretismo Placentario: el procedimiento de elección será en la mayoría de los casos la Histerectomía, lo antes posible. Algunos pocos casos podrán resolverse con técnicas quirúrgicas conservadoras que se detallan más adelante

• Requiere la mayor complejidad del sistema: 3º Nivel.
• Adecuada información a la paciente.
• Cirugía programada a las 35-36 semanas.
• Acceso a UTI disponible.

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El tratamiento farmacológico se realizará de acuerdo a la disponibilidad de drogas, preferentemente se administrarán en forma escalonada, paso a paso, en las siguientes dosis:

1. ocitocina: Dosis inicial de 10 UI en bolo lento, de no obtenerse respuesta se utilizarán de 20 a 40 UI / 1000 ml e goteo (EV). Dosis Máxima: 60 UI.
2. Metilergonovina: 1 ampolla de 0,2 mg (IM). Si se requiere una segunda dosis, administrar IM a los 15 minutos. Si se requiere, administrar dosis siguientes cada 4 horas IM o EV (lento). Dosis máxima: 5 dosis (1 mg.)
3. Carbetocina : 100 mcg (EV lento). Dosis Máxima: Única dosis.
4. Misoprostol: Existiendo uterorretractores endovenosos, n o se recomienda para tratamiento de la Hemorragia Posparto. Dosis Máxima: 600 mcg (sublingual) u 800 mcg (rectal).

Aún no está definida cuál es la mejor combinación de drogas uterorretractoras, las vías de administración, las dosis óptimas y la mejor opción terapéutica cuando fracasa el tratamiento con uterorretractores para el tratamiento de la Hemorragia posparto. Esto se debe a que pueden existir diversas combinaciones, así como diferente disponibilidad de drogas en los distintos países.

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Drogas uterorretractoras utilizadas

*Se utilizaría sólo cuando no se encuentren disponibles otras drogas.

Adaptado de la Guía para la Prevención, Diagnostico y Tratamiento de la Hemorragia Posparto. Dirección Nacional de Maternidad e Infancia. Ministerio de Salud, Argentina. 2007.

Ocitocina ergonovina / Carbetocina Misoprostol*

Dosis y vía de adminis- tración

IV: Infunda 20 unidades en 1 L de líquidos IV a 60 gotas por minuto

IM: 10 a 20 unidades

Hemorragia Posparto 20 a 40 unidades

IM o IV (lentamente): 0,2 mg

IV 100 mcg una sola vez (administrar en bolo, en un lapso de 1 minuto)

400-600 mcg. (vía oral o Sublingual)

800-1.000 mcg vía rectal

Dosis continua

IV: Infunda 20 unidades en 1 L de líquidos IV a 40 gotas por minuto

Repita 0,2 mg IM después de 15 minutos

Si se requiere, administre 0, mg IM o IV (lentamente) cada 4 horas

No administrar Única dosis

Dosis máxima

No más de 3 L de líquidos IV que contengan ocitocina

5 dosis (un total de 1, mg)

100 mcg

(Una ampolla de 1 ml).

600 mcg (vía oral o Sublingual)

Precauciones / contraindi- caciones

No administre en bolo IV

Preeclampsia, hipertensión, cardiopatía.

No administre en bolo IV.

Hipertensión crónica, insuficiencia coronaria

Asma