Hemorragia digestiva, Resúmenes de Medicina

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CASO CLÍNICO

TALLER 2

Subgrupo 48

MATILLA SAINZ AJA, Noelia

MENJÓN LAJUSTICIA, Elisa

MESADO GÓMEZ, Ángel Abel

Paciente de 72 años de

edad que acude a

Urgencias por presentar en

las últimas 24 horas varios

episodios de vómito

hemático

CASO CLÍNICO

ENFERMEDAD ACTUAL

„ Ayer antes de acudir al hospital, al levantarse se

encontró mal, con sensación de mareo y náuseas. Tras

el desayuno sintió molestias epigástricas seguidas de

un vómito con contenido líquido oscuro “en posos de

café” y a continuación otro vómito aparentemente

con sangre abundante. Se acompañó de sensación

de inestabilidad y sudoración, sin llegar a perder la

conciencia. Esta madrugada se ha repetido el vómito ,

esta vez con restos hemáticos y coágulos , por lo que

es traído por un familiar a urgencias.

„ No ha tenido dolor abdominal, ni ha observado

ictericia, coluria, fiebre, ni otras alteraciones. En los

días previos había notado aumento del perímetro

abdominal y edemas en los tobillos

EXPLORACIÓN FÍSICA

„ Paciente obnubilado , con desorientación témporo-espacial.

„ Pálido y sudoroso. FC: 120 ppm, TA: 95-45 mm Hg.

„ ESTIGMAS DE HEPATOPATÍA CRÓNICA : hipertrofia parotídea, telangiectasias y arañas vasculares cutáneas, circulación colateral en abdomen, eritema palmar. Ictericia conjuntival.

„ Auscultación cardiorrespiratoria: tonos rítmicos, murmullo vesicular rudo, con roncus y sibilantes dispersos por ambos campos pulmonares, con espiración alargada.

„ Abdomen: globuloso, tenso, no doloroso, sin signos de irritación peritoneal. ASCITIS abundante que imposibilita valorar posible hepatomegalia. Oleada ascítica positiva. CIRCULACIÓN COLATERAL en pared abdominal.

„ Importantes edemas maleolares con trastornos tróficos cutáneos en EEII.

„ Exploración neurológica: ASTERIXIS , no signos de focalidad.

RX DE TÓRAX Y SIMPLE DE ABDOMEN

ASCITIS

DERRAME PLEURAL DCHO

o Signos de broncopatía crónica obstructiva, o Pequeño derrame pleural dcho. o No signos de condensación

o Velamiento uniforme de la cavidad abdominal. o Presencia de ascitis. o Hepatomegalia. o Signos de espondiloartrosis

1. SÍNTOMA GUÍA

HEMATÉMESIS

„ Vómito de sangre

„ Indicadora de HDA

„ Puede ser de color rojo brillante si la

hemorragia es activa y persistente.

„ O puede ser de color rojo oscuro o

negro con aspecto de “posos de

café” si la hemorragia ha disminuido

o ha cesado, a causa de la digestión

parcial de la sangre por el ácido

gástrico.

„ HDA por:

„ Úlcera péptica

„ Varices gastroesofágicas

„ Sd. de Mallory Weiss

2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ÚLCERA PÉPTICA (50%)

• Causa + fc: úlcera duodenal
• Peor pronóstico: úlcera gástrica.

VARICES GASTRO-

ESOFÁGICAS (15-25%)

• Hrr bruscas y masivas por HT portal.
• Las de > mortalidad entre las causas de HDA.
• Dx endoscópico + fc en pacientes con cirrosis hepática y HDA.

SÍNDROME DE MALLORY

WEISS (5-15%)

• HDA por erosiones longitudinales en la región de la unión gastroesofágica.
• Se produce tras intensos vómitos o tos.

• fc en personas alcohólicas.

ê ENDOSCOPIA

„ Permite:

„ Distinguir lesiones varicosas

de no varicosas (tienen ttos diferentes).

„ Valorar signos pronósticos de la lesión sangrante.

„ MAYOR RENTABILIDAD DX

EN LAS PRIMERAS 8 H

VARICES ESOFÁGICAS

Variz de gran tamaño

Sangrado activo

FACTORES DE RIESGO EN EL SANGRADO DE LAS VARICES

• Tamaño de la variz
• Presencia de signos rojos
• Clasificación de Child-Pugh

CLASIFICACIÓN DE LAS

VARICES ESOFÁGICAS

 GRADO I : mínima protrusión de la pared esofágica o teleangiectasias e hipervascularización capilar.  GRADO II : nódulos o cordones moderadamente protruyentes que ocupan un máximo de ¼ de luz esofágica  GRADO III : la protrusión de varices alcanza hasta la mitad de la luz.  GRADO IV : varices tan gruesas que se extienden más allá de la mitad de la luz esofágica Clasificación de Paquet

 Varices esofágicas por HT Portal secundaria a

una cirrosis hepática descompensada

 Antecedentes: Alcoholismo y VHC  Estigmas de hepatopatía crónica : arañas vasculares, eritema palmar, circulación colateral en abdomen.

 Hepatomegalia y esplenomegalia trombopenia

 SIGNOS DE DESCOMPENSACIÓN

 HIPERTENSIÓN PORTAL : HDA (varices esofágicas),ASCITIS

 INSUFICIENCIA HEPÁTICA : ICTERICIA, ENCEFALOPATIA

HEPÁTICA (asterixis)

 Aumento de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina  DATOS DE LABORATORIO : Aumento del tiempo de protrombina (INR = 1,52) y de la bilirrubina

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

1. Reposición de la volemia: Vía venosa central. Administración de soluciones coloides. Intentaremos mantener la TAS por encima de 100 mm Hg y la FC por debajo de los 100 lpm. Inicialmente Hemocé 500 ml/30‘ y después 500 ml /h. Tras estabilizar al paciente, se seguirá la pauta estándar de fluidoterapia. Transfusión de hemoderivados sin esperar a las pruebas cruzadas SITUACIÓN GRAVE ( HEMORRAGIA MASIVA ) OBJETIVO : entre 7 y 9 gr/dl de Hb 4. TRATAMIENTO: MEDIDAS GENERALES

GRADO DE HEMORRAGIA

HEMORRAGIA MASIVA: CLASE III Y IV