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7.1. Placenta previa (PP) Se produce cuando la placenta se inserta en el segmento uterino inferior, de modo que puede ocluir el orificio cervical interno (OC!). La incidencia es de 1 por cada 200 embarazos. Es la causa más frecuente de hemorragia en el tercer trimestre, Clasificación Según su situación se clasifican en: - Placentas oclusivas. ePlacenta oclusiva total (tipo 1). Ocluye totalmente el OCI. e Placenta oclusiva parcial (tipo 11). Cubre parcialmente el OCI. - Placentas no oclusivas. *ePlacenta marginal (tipo II). Llega hasta OCI sin sobrepasarlo (0 a 2 cm). ePlacenta lateral o de inserción baja (tipo IV). No llega al OC! (de 2 a 7 cm). 999 Figura 1. Tipos de placenta previa. Etiología En general es desconocida. Son factores favorecedores la multipa- ridad, edad avanzada, antecedentes de abortos, cicatrices (cesáreas anteriores) o patología uterina, la gestación múltiple y el tabaco. Clínica El síntoma típico es la aparición de una hemorragia episódica, progresiva, roja rutilante, abundante, recurrente e indolora. El estado materno se correlaciona con la pérdida hemática. El feto suele afectarse poco, siendo la prematuridad la causa más frecuente de muerte fetal Diagnóstico El diagnóstico clínico se sospecha por las características de la metrorragia. Se recomienda realizar ultrasonido abdominal de tamizaje para la detección de placenta previa en pacientes con factores de riesgo para anomalías de la inserción placentaria En pacientes con ultrasonido abdominal que reporte sospecha de placenta previa se sugiere confirmar el diagnóstico median- te ultrasonido endovaginal. 42 El diagnóstico de inserción baja de la placenta se realiza cuan- do el borde placentario se encuentre a menos de 20 mm del OCI, sin llegar a cubrirlo; y el de placenta previa cuando el borde placentario cubre o rebasa el OCI. La GPC sugiere que los términos de placenta central total, par- cial o marginal deben de ser abandonados. Nunca debe realizarse un tacto vaginal en estos casos porque podemos desprender la placenta con nuestro dedo y originar una hemorragia que puede ser fatal. Debe confirmarse el diagnóstico de la placenta previa por eco- grafía en el tercer trimestre. La ecografía del segundo trimestre no es fiable debido a que el 50 % de las placentas de inserción baja se convierten en placentas de inserción normal al formarse el segmento inferior a lo largo del tercer trimestre. Pronóstico - Materno. Son frecuentes las hemorragias en el alumbramiento, a veces deben transfundirse. La CID no es frecuente. - Fetal, Muerte en el 15 % de los casos. Es frecuente el sufrimiento fetal agudo y la prematuridad. Tratamiento - Si la hemorragia es grave: Cesárea urgente sea cual sea la edad gestacional. Manejo con feto inmaduro: expectante, considerar tocólisis y esquema de madurez pulmonar. Se recomienda programar el nacimiento vía cesárea en pla- centa previa o inserción baja: *Entre la semana 36 a 37 de gestación en pacientes sin fac- tores de riesgo o comorbilidades asociadas. *Entre la semana 34 a 36 de gestación en pacientes con antecedente de haber presentado uno o más episodios de sangrado transvaginal, o presencia de factores de riesgo para nacimiento pretérmino. Se recomienda considerar el nacimiento por vía vaginal en pacientes con diagnóstico de inserción baja de placenta, sin sangrado transvaginal activo y que cuenten con condiciones obstétricas favorables. En caso de asociación con acretismo placentario se reco- mienda programar el nacimiento entre la semana 34 a 36 de gestación o antes si existe urgencia y realizar cesárea e histe- rectomía, dejar la placenta in situ y evitar intentar separar la placenta de las paredes uterinas. Figura 2. Actitud obstétrica en caso de placenta previa. 
