HC sobre endocrinología, Apuntes de Endocrinología

¡Descarga HC sobre endocrinología y más Apuntes en PDF de Endocrinología solo en Docsity!

Universidad Autonoma de Guadalajara

Endocrinología

Dra. Barragan

HISTORIA CLÍNICA

Guadalupe Rodriguez

Subgrupo: 1

Minigrupo: 3

Fd HISTORIA CLÍNICA No. de expediente: 61577 Realizado por: Guadalupe Rodriguez I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN: Nombre: Juana Lucia Quiroz Miranda Edad: 64 años Fecha de nacimiento: 14/12/ Sexo: Femenina Ocupación: Ama de casa Fecha de elaboración: 1 2 /08/ Estado civil: Viuda Domicilio: Carlos Merida 453 No. De Telefono: 722 - 750 - 8891 Religión: Catolica Alergias: Pasto, animales, tamarindo, carne de puerco y nopal Grupo sanguineo: B+ Acompañado: Sobrina Gabriela Rodriguez II. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: Padre: Finado a los 99 años, desconoce enfermedades. Madre: Finada a los 67 años. Padecia de diabetes mellitus tipo II. Abuela materna: Finada a los 64 años. Padecía de diabetes mellitus II. Abuelo materno: Finado a los 45 años debido a un infarto. Desconoce enfermedades. Refiere desconocer datos sobre sus abuelos paternos. Tiene 6 hermanos. Un hermano de 63 con diabetes. 2 finados, 1 fallecio a un día de nacer. Otro hermano finado a los 66 años, padecía de cancer de higado. III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: La paciente refiere que su hogar cuenta con todos los servicios. No es dueña de mascotas. Refiere desayuanar 1 café o yogurt. A la hora de comida, come 2 a 5 tortillas con un caldo de pollo, verduras o carne. Refiere alto consumo de pan. Por la noche, cena un pan dulce con leche o dos quesadillas. Ingiere 2 lts de agua aproximadamente al día. Paciente refiere hacer ejercicio diariamente. Camina normalmente 1 hora al día. Carta de vacunación completa. IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Hipotiroidismo diagnosticado desde hace 15 años. Fumadora desde los 25 años aproximadamente, duro 25 años con tabaquismo positivo fumando 3 cigarros al día. Refiere haber dejado de fumar desde hace 14 años. Refiere alergias estacionales (primavera e invierno) los cuales trata con Loratadina (dosis no cuantificada). Refiere ingesta ocasional de alcohol. V. MOTIVO DE CONSULTA: Acude a consulta para control de hipotiroidismo. VI. PADECIMIENTO ACTUAL: Paciente femenino acude a consulta para control de hipotirodismo diagnosticado hace 15 años. Es tratada con Levotiroxina, toma 1/4 de pastilla (25 mcg) una vez al día en ayuno. Hace 1 año le realizaron un ultrasonido y perfil tiroideo y encontraron 3 nodulos, 1 grande y 2 pequeños. No se encontro malignidad y no se le administro tratamiento. La paciente no refiere dolor, dificultad para delglutir ni cambio de voz. Paciente refiere haber aumentado de peso hace tiempo (hasta llegar a los

Se presenta a consulta bajo sus propios pies. Paciente consiente y alerta. Adulto mayor de sexo femenino, aparenta su edad (64 años). Complexión regular, tez morena y buena higiene aparente. Se encuentra orientada en tiempo y espacio. ii. Signos vitales: TA: 125/70 mmHg FC: 73 lpm FR: 16 rpm Temp: 36.6oc iii. Somatometría: Peso: 70 kg Talla: 1.58 cm IMC: 28 iv. Cabeza: i. Craneo: Cara simétrica sin presencia de cicatrices o lesiones; Cráneo normocéfalo, sin presencia de dolor a la palpación. No presenta alopecia, eritema, protuberancias ni hundimientos, pediculosis, descamación o seborrea. Cabello bien implantado y sin dolor a la palpación. ii. Ojos: No se realizo evaluación de agudeza visual, ya que no se contaba con la carta de Snellen. Globos oculares alineados con pabellones auriculares. Ojos simétricos. Anexos oculares bien implantados, delgados y en cantidad moderada. Párpados sin ptosis y de color homogéneo. Esclera blanquecina y conjuntivas inferiores y superiores normocromicas sin cuerpos extraños. Ambos conductos lagrimales permeables. Cornea transparente y convexa. Iris con presencia de sombra semilunar. Pupilas isocóricas y normorreactivas en reflejos pupilares; Miosis y midriasis presente. Movimientos oculomotores sin limitaciones. Convergencia presente sin nistagmo. Reflejo rojo presente. A la exploración de fondo de ojo se encuentra presencia de arterias y venas. iii. Oidos: Pabellones auriculares alineados con globos auriculares. Simétricos, sin perforaciones. Sin dolor a la palpación y sin masas aparentes. Ambos conductos auditivos con presencia de vellosidades, cerumen y membrana timpánica integra. iv. Nariz: Nariz centrada y sin desviación aparente. Sin dolor y crepitaciones a la palpación de tabique y alas nasales. Sin dolor a la palpación de senos paranasales. Ambas narinas permeables y con presencia de vibrisas. A la rinoscopía se encuentran mucosas normocromicas, tabique nasal normocromico, cornetes normotroficos y normocromicos. Sin presencia de rinorrea. v. Boca: Labios pequeños y de color rosado. Comisuras labiales simétricas. Encías y mucosa labial normocromicas sin aftas, cicatrizaciones o gingivitis. Frenillos labiales superior e inferior cortos en íntegros. Dentadura incompleta. Ausencia de 3 molares inferiores (2 de lados drecho y 1 de lado izquierda) y una molar superior de lado derecho. Lengua normotrofica. Movimientos linguales sin limitaciones. Conductos de Stenon y Warthon permeables. Frenillo lingual integro. Paladar blando y duro integro y de color homogéneo. Amí gdalas normotroficas, úvula centrada. Reflejo de cortina y nauseoso ausente.

vi. Cuello: Cuello cilíndrico, de color homogéneo. Cadenas ganglionares sin adenomegalias o adenopatías. Sin dolor a la palpación. Pulso carotideo rítmico, sincrónicoy de buena intensidad. Traquea centrada, movil y sin dolor a la deglución. Glándula tiroides no palpable y sin masas aparentes. Sin dolor a la palpación y sin dolor a la deglución. v. Torax: i. Torax posterior: A la auscultación se encuentra presente murmullo vesicular sin ruidos adventicios. Claro pulmonar en ambos hemitorax. Movilidad de diafragma sin limitaciones ii. Torax anterior: Focos cardíacos rítmicos y de buena intensidad. Desdoblamiento fisiológico presente. vi. Abdomen: Abdomen globoso con paniculo adiposo y simétrico. Cicatriz en cuadrante inferior derecho de aproximadamente 4 cm. Cicatriz umbilical presente. Presencia de estrías blancas y zonas pigmentadas no delimitadas. Peristaltismo presente. A la percusión se encuentra timpánico en epigastrio e hipocondrios y submate en lo demás. Sin dolor y sin masas palpables en la palpación superficial y profunda. vii. Extremidades: No se realizo exploración por falta de tiempo. viii. Columna: No se realizo exploración por falta de tiempo. IX. PARACLINICOS PREVIOS: No presento paraclínicos previos.

Continuar con 25 mcg de Levotiroxina en ayuno hasta analizar resultados de los laboratoriales mandados a realizar. Ex- Realizar dieta y ejercicio diariamente. Nota de evolución: S- Paciente femenina de 64 años durante la semana acudio a interconsulta con ginecología y se le tomo un papanicolau, aparentemente bien pero esperamos resultados en 15 días. El martes la paciente curso con malestar intestinal, curso con diarrea debido a la ingesta de un alimento. La paciente tomo un sal de uvas y hubo mejoría. Paciente se observa aparentemente bien y en condiciones normales. O- En cuanto a los estudios realizados, el perfil tiroideo reporto TSH baja y T4L en limite superior. En el EGO se encontro hematuria microscopica. En la biometría hematica todo dentro de parametros normales al igual que preubaas de funcion hepatica. La quimica sanguinea reporto glucosa, urea y creatinina dentro de parametros normales. El acido urico se encuentra elevado con un valor de 6. (valores normal= 5.7). El colesterol total (109 mg/dl), TG (65 mg/dl) y el LDL (57.2 mg/dl) se encuentran dentro de parametros normales. Solamente se encontro que el HDL estaba bajo, con un valor de 45.6 mg/dl y se debe de encontrar arriba de 50 mg/dl. La insulina en ayuno salio de 8.56 y en base a los resultados obtenidos saco un HOMA de 1.71. El ultrasonido tiroideo mostro un nodulo tiroideo de 9.8 mm con degeneración quistica. La mamografía mostro pocas calcificaciones benignas, escaso tejido fibroso y BI-RADS II. A- En base a los estudios se puede deducir que la paciente esta cursando con un hipertiroidismo yatrogenico debido a dosis alta que en este caso sería la Levotiroxina. Este farmaco esta suprimiendo la TRH debido a su concentración tan alta en esta paciente. El nódulo tiroideo mide menos de 1 cm y

carece de vascularidad interna. Como dice en el articulo Thyroid nodule update on diagnosis and

management, “FNA should not be performed on thyroid nodules <1 cm in diameter with some

exceptions discussed later in this section. For nodules > 1 cm, FNA is recommended to further evaluate the thyroid nodule with some exceptions”, lo cual significa que no es necesario una aspiración de este nodulo ya que es pequeño y lo mas probable benigno, entonces se vigilara cada 6 meses ya que no presenta riesgo de ser maligno. No se encontro alteracion en el metabolismo de carbohidratos ya que todos los estudios se encontraron normal. Se descarta posible dislipidemia ya que los valores del colesterol total y trigliceridos se encuentran dentro de parametros normales. La mamografía tuvo resultado de BI-RADS II, lo cual nos indica que las calcificaciones son benignas y no hay malignidad. Diagnosticos definitivos: Dx-

1. Perfil tiroideo (TSH y T4L) para el 15/10/19: Se indica para evaluar como reacciona la paciente con la suspensión de la Levotiroxina Rx- Se suspende manejo inicial: Levotiroxina. Ex- Continuar con dieta, procurar disminuir harinas para lograr bajar hiperuricemia y ejercico diario para aumentar valores de HDL.

Referencia bibliografica: Tamhane, S., & Gharib, H. (2016). Thyroid nodule update on diagnosis and management. In Clinical Diabetes and Endocrinology.