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Ectoscopía: Historia Clínica Dirigida al Problema - Prof. Palacios, Apuntes de Sociología de Salud y Enfermedad

Universidad Privada de Ciencias de la SaludSociología de Salud y Enfermedad
Prof. German Palacios

Una historia clínica detallada de un paciente de 58 años, de sexo masculino, con un cuadro de dolor en el miembro inferior izquierdo de 4 días de evolución. La anamnesis recoge información sobre los antecedentes personales, familiares y hábitos del paciente, así como una revisión exhaustiva de los diferentes sistemas y aparatos. Se realiza una evaluación física completa, incluyendo inspección, palpación, percusión y auscultación, lo que permite establecer un diagnóstico sindrómico y una impresión diagnóstica preliminar. El plan diagnóstico incluye la realización de exámenes complementarios como hemograma, ecografía y cultivo, mientras que el plan terapéutico contempla el uso de antibióticos, antifúngicos y medidas de compresión. Este documento constituye una herramienta valiosa para estudiantes y profesionales de la salud interesados en el abordaje integral de pacientes con cuadros clínicos similares.

Tipo: Apuntes

2023/2024

Subido el 03/05/2024

elvis-catriel-sanchez-alejandria-1
elvis-catriel-sanchez-alejandria-1 🇵🇪

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ECTOSCOPÍA:
HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA AL PROBLEMA
•Estado de gravedad aparente: solo va GRAVE O NO GRAVE
•Edad aparente: 50 años
•Signo(s) destacado(s): dolor, fiebre.
ANAMNESIS
FILIACIÓN:
•Nombre: Natividad Sandoval
•Edad: 58
•Sexo: Masculino
•Raza: Mestizo
•Estado civil: Casado
•Ocupación: Taxista
•Grado de Instrucción: Primaria completa
•Religión: católico
•Lugar de nacimiento: Morrope
•Procedencia: Chiclayo- Vaca burgos
•Fecha de ingreso: 15-09-2023
•Fecha de Historia Clínica: 15-09-2023
ENFERMEDAD ACTUAL
•Motivo de consulta: Dolor en miembro inferior izquierdo con 4 días de evolución.
•Tiempo de enfermedad: 4 días Forma de inicio: brusco Curso:
progresivo
•Síntoma(s) principal(es): Fiebre, escalos fríos, cefalea holacraneal, dolor a la palpación en
miembros inferior izquierdo
•RELATO CRONOLÓGICO:
Paciente refiere que hace 4 días antes del ingreso presento alza térmica, sudoración nocturna,
cefalea holacraneal. Ingresa el día jueves 14-09-23 a la 4pm HRDLMCH, por dolor. Desde hace 3 días
antes del ingreso, presento inicio de lesiones de placa eritematosa, edematosa, brillante en miembro
inferior izquierdo, en la parte tibial, que fue progresando en el tamaño y se extendió en sentido
proximal, con bordes bien definidos, irregulares y ligeramente elevados formándose en placas en
forma de vesículas, de carácter opresivo, quemante, con intensidad de dolor 9/10, sin atenuación a
medicamentos.
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¡Descarga Ectoscopía: Historia Clínica Dirigida al Problema - Prof. Palacios y más Apuntes en PDF de Sociología de Salud y Enfermedad solo en Docsity!

ECTOSCOPÍA:

HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA AL PROBLEMA

  • Estado de gravedad aparente: solo va GRAVE O NO GRAVE
  • Edad aparente: 50 años
  • Signo(s) destacado(s): dolor, fiebre.

ANAMNESIS

FILIACIÓN:

  • Nombre: Natividad Sandoval
  • Edad: 58
  • Sexo: Masculino
  • Raza: Mestizo
  • Estado civil: Casado
  • Ocupación: Taxista
  • Grado de Instrucción: Primaria completa
  • Religión: católico
  • Lugar de nacimiento: Morrope
  • Procedencia: Chiclayo- Vaca burgos
  • Fecha de ingreso: 15-09-
  • Fecha de Historia Clínica: 15-09- ENFERMEDAD ACTUAL
  • Motivo de consulta: Dolor en miembro inferior izquierdo con 4 días de evolución.
  • Tiempo de enfermedad: 4 días Forma de inicio: brusco Curso: progresivo
  • Síntoma(s) principal(es): Fiebre, escalos fríos, cefalea holacraneal, dolor a la palpación en miembros inferior izquierdo
  • RELATO CRONOLÓGICO: Paciente refiere que hace 4 días antes del ingreso presento alza térmica, sudoración nocturna, cefalea holacraneal. Ingresa el día jueves 14-09-23 a la 4pm HRDLMCH, por dolor. Desde hace 3 días antes del ingreso, presento inicio de lesiones de placa eritematosa, edematosa, brillante en miembro inferior izquierdo, en la parte tibial, que fue progresando en el tamaño y se extendió en sentido proximal, con bordes bien definidos, irregulares y ligeramente elevados formándose en placas en forma de vesículas, de carácter opresivo, quemante, con intensidad de dolor 9/10, sin atenuación a medicamentos.

FUNCIONES BIOLÓGICOS:

  • Apetito: sin apetito
  • Sed: 2 vasos de agua por día.
  • Orina: 3 a 4 micciones por día.
  • Deposiciones: 2 veces en el día y 1 ves en la noche, de color amarillo y consistencia normal, no evacuaciones forzadas.
  • Sueño: duerme aproximadamente 8 horas.
  • Variación ponderal: no presenta pérdida de peso, su peso actual es 97 kilos. ANTECEDENTES PERSONALES
  • FISIOLÓGICOS:

 Parto eutócico, a término.

 Desconoce peso al nacer

 Refiere haber recibido lactancia de mama

 No presento enfermedades exactémicas en su infancia, no antecedentes de

tuberculosis, pero si era predispuesto muy frecuente a enfermedades gripales

seguidos, presento enfermedades diarreicas.

 Rendimiento escolar, refiere curso primaria completa, tenía buen grado de

concentración y rendimiento regular.

• ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS:

Condiciones de vivienda: habita en su propia con su esposa y su hijo, tiene luz, agua y desagüe. Hogar y familia: familia funcional Nivel socioeconómico: 1600 soles mensuales aproximadamente (nivel medio) Crianza de animales: Niega

  • RESIDENCIAS ANTERIORES: Morrope
  • HÁBITOS Y COSTUMBRES: Alimentación: frecuente 3 a 2 veces al día, no ha reducido ni aumentado su apetito durante el internamiento, refiere no mucho comer ensaladas y pocas frutas. Ejercicio: paciente afirma que antes hacía deporte pocas veces. Adicciones: Alcohol: ocasionalmente reuniones Tabaco: no es fumador activo, ni exposición a ambientes de exposición de humo de cigarro. Drogas: Niega Viajes: Niega haber salido de viaje los últimos 3 meses. Ocupaciones anteriores: trabajo en agricultura
  • PATOLÓGICOS: Comorbilidades: No presenta comorbilidades. Enfermedades previas: no refiere sufrir enfermedades previas. Intervenciones quirúrgicas:

Hospitalizaciones: Paciente refiere que tuvo un accidente de moto el cual fue amputado el 4 dedo del pie izquierdo en 1992 Medicación habitual: niega Transfusiones: niega Alergias: paciente no refiere alergias Contactos con personas enfermas: niega. ANTECEDENTES FAMILIARES:  Es casado vive con su esposa  Su padre presento hernia en abdomen por el cual falleció en el 83, sin antecedentes de enfermedades metabólicas, endocrinas y cardiacas.  Su madre no presenta antecedente alguno.  Tiene 3 hijos no presentan enfermedades 2 son independientes y 1 vive con él.

  • Apreciación general
  • Piel: Inspección: se observa atrofia de la piel. Palpación: se palpa piel caliente en miembro inferior izquierdo donde presenta la patología, piel de textura gruesa con sensibilidad táctil y térmica, mucosas se observan normales.
  • Anexos: conservados, pelo esponjoso de color negro con canas blancas, largas y gruesas, con buena implantación y distribución normal de acuerdo a su edad. Las uñas presentan un espesor de aproximadamente de 03-.65 centímetros, onicomicosis distrofico no en su totalidad con pérdida de 30% de la lámina ungeal. Tiempo de llenado capilar de 3 segundos.
  • Tejido celular subcutáneo: Presencia de infiltrado, Goden positivo en miembro inferior izquierdo, en otras regiones no presenta lesiones, tumoraciones.
  • Sistema linfático: en región maxilar, cervical, supraclavicular. Infra clavicular, axilar, epitróclea e inguinal no se observa ganglios inflamados.

REVISION ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARTADOS

EN ESTA PARTE SE PREGUNTA SOBRE LAS PARTE DEL PACIENTE EJEMPLO LOS OJOS SI VE O NO VE

  • Cabeza: normocefalo, sin presencia de deformaciones, tumoraciones ni hematomas no hay dolor a la palpación.
  • Ojos: levemente pequeños achinado, pupilas simétricas reactivas.
  • Oídos: no deformaciones, no tumoraciones, con disposison adecuada en ambos lados.
  • Nariz: sin alteraciones.
  • Boca: no hay presencia de aftas o heridas, con lengua simétrica rosada.
  • Faringe y laringe: simétrico, no tumoraciones.
  • Cuello: simétrico, no tumoraciones, no doloroso a la palpación, no presencia de ganglios inflamados. TÓRAX: APARATO RESPIRATORIO: INSPECCION ESTETICA: tórax normolineo, simétrico, Angulo subcostal poco delimitado por aumento de tejido celular sub cutáneo, costillas postolaterales sin deformaciones ni circulación colateral. INSPECCION DINAMICA: respiración normal costal superior, con frecuencia de 19 respiraciones por minuto, con amplitud y ritmo regular sin signos de dificultad respiratoria. PALPACION: sin dolor a la palpación, a la exploración de ambos hemitórax con expansión normal, durante la inspiración y espiración, vibraciones vocales poco percibido, no presenta frémitos. PERCUCION: en la línea para ventricular e infra escapular en ambos hemitórax sonoridad en zona infra escapular. AUSCULTACION: ruidos respiratorios normales, murmullo vesicular de predominio inspiratorio, no ruidos respiratorios normales. Presenta vos auscultable agudamente, en ambos hemitórax, no presencia de broncofonía ni tos. APARATO CARDIOVASCULAR: INSPECCION: en la región precordial, el choque de punta palpable a nivel de la línea media clavicular izquierda, no deformaciones, no tumoraciones, no cicatrices, no reflujo hepatoyugular. PALPACION: no doloroso. AUSCULTACION: perceptible 1 y 2 ruido cardiaca a nivel de foco mitral en el 5 espacio intercostal izquierdo, sin frote del pericardio, chasquidos o soplos valvulares. ABDOMEN Y APARATO DIGESTIVO: INSPECCION: de forma plana, levemente abordeada en tercio inferior, simétrico, blando depreciable, con regular proporción tejido subcutáneo, sin tumoraciones con vellos romboide, sin circulación colateral, peristaltismo visible, sin cicatrices coloración trigueño. AUSCULTACION: ruidos hidroaereos suaves, continuados sin signos de dolor aproximadamente 15 por minuto, soplos, murmullo, frotes no perceptibles. PALPACION: tono superficial conservado, sin contracturas musculares, sin tensión abdominal. A la profundidad, hígado levemente palpable durante la inspiración sobre el reborde costal hipocondrio derecho, Murphy (-), vesícula biliar no palpable no puntos doloridos en otros niveles, sin tumoraciones abdominales. PERCUSION: se inició desde la apófisis xifoides hasta el hipogastrio y de manera ascendente

DATOS BASICOS

 Edad 50 años  Sobre peso  Tiempo de enfermedad 4 días  Cefalea Holocraneana  Escalofríos  Fiebre  Malestar general  Dolor en miembro inferior izquierdo

PROBLEMAS DE SALUD - DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

 Alza térmica  Malestar general  Síndrome febril agudo  Síndrome doloroso  Síndrome de piel y tejido blandos  Síndrome compartimental  síndrome posflebítico en MII

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

 Celulitis

 Linfangitis

 Erisipela

 Tiña de Ungium

 Varices

PLAN DIAGNÓSTICO

 Hemograma completo

 Doppler en las piernas

 Ecografía dúplex

 Raspado y cultivo con KOH

TERAPÉUTICO

 Oxacilina 2 g c/4h, clindamicina 300-450mg c/6-8 h  Cloruro de sodio 0.9%  Después de recuperar la infección, usar medias de compresión, actividad física o procedimientos para cerrar o eliminar las venas.  Ciclopirox tópico + itraconazol + terbinafina oral de 250mg/dia 3-6 meses.