¡Descarga Historiografía de la tuberculosis en Colombia: Discursos y representaciones y más Apuntes en PDF de Historia Clínica solo en Docsity!
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Resumen El problema de la historia social y cultural de la lucha antituberculosa en Colombia apenas se ha planteado por los investigadores. Una lectura cruzada de cifras y discursos sobre la tuberculosis de finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX ayudaría a responder la pregunta: ¿se trató de un problema sanitario colectivo, en términos biomédicos y epidemiológicos, o conformó solo un conjunto de representaciones sociales y culturales basadas en los estigmas atribuidos a esta enfermedad? En cuanto a la historiografía, este artículo evalúa lo que se ha hecho en este campo en Colombia para proponer nuevas estrategias de investigación que inscriban la lucha antituberculosa como problema sociocultural en la historia de las políticas de salud y de las reformas sanitarias en Colombia entre 1913 y
- En cuanto al archivo, se hace énfasis en la documentación publicada y de archivos sobre campañas, prevención, terapéutica, higiene, clínica y debate eugenista. Palabras-clave: historia de la tuberculosis-Colombia, procesos de medicalización, representación social de la enfermedad, historia de la medicina, historia de la medicina-Colombia.
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a historiografía de la tuberculosis en Colombia es escasa. 1 He- mos recogido lo que se ha hecho hasta ahora en historia de la tuberculosis en Colombia mediante dos métodos: Primero, por la consulta exhaustiva de los catálogos de bibliotecas y las bases de datos disponibles. Segundo, formulando la pregunta sobre la exis- tencia de trabajos publicados a la mayoría de los investigadores que actualmente se interesan en este problema. De todas mane- ras, es posible que el inventario así obtenido no sea un resultado exhaustivo, pero es muy representativo, pues contiene los trabajos de mayor visibilidad así como las tesis y monografías universitarias. Por otra parte, no todos los trabajos citados tratan directa- mente el problema de la historia de la tuberculosis en Colombia. Por ejemplo, el primer estudio que pone en relación condiciones de vida, problemas sociales y presencia de la tuberculosis es el del médico salubrista y doctor en historia, Álvaro Cardona Saldarriaga (1984), aunque la tuberculosis es solo uno entre los diversos pro- blemas de salud de la Colombia de la primera mitad del siglo XX que estudia. El médico y especialista en infectología, Sigifredo Ospina, publicó en 2001 un artículo relacionado con la historia general de la tuberculosis en donde enumera los hitos de la historia natural de la enfermedad, los de la historia del conocimiento médico de ella y algunos acontecimientos legislativos de la lucha antitubercu- losa en Colombia (OSPINA, 2001). Lo importante de este artículo es el balance crítico que hace del panorama epidemiológico de la tuberculosis en Colombia a finales del siglo XX. En un artículo de 2001, del médico y epidemiólogo Álvaro Javier Idrovo, hay preguntas históricas sobre la presencia de la tu- berculosis en Bogotá a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX. Es importante este aporte porque, basado en fuentes histó-
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tas planteadas por la historia como campo de investigación 2 : ¿Cuál ha sido la respuesta oficial e institucional frente a la tuberculosis como problema social y enfermedad colectiva? ¿Qué relaciones han podido existir entre flujos migratorios, industrialización, ur- banización y tuberculosis? ¿Cómo se ha percibido y cómo se ha representado la tuberculosis en la sociedad colombiana en cada periodo de su historia? Entre los trabajos propiamente históricos se destaca la tesis de maestría en historia de la médica neumóloga Magnolia Arango (2007), porque estudia en detalle las estrategias de control y las representaciones que la tuberculosis suscitó en la sociedad bogo- tana del cambio del siglo XIX al XX. Mariela Vélez Alzate (2001) y María Bernarda Ocampo (2005) hicieron sendas monografías para obtener el título de historiado- ras y ambas trabajaron sobre el primer sanatorio de tuberculosis creado en Colombia, el Hospital La María, proyectado desde 1920 por el Concejo municipal de Medellín^3 e inaugurado en 1923. Mientras que Vélez se limita a presentar una relación descriptiva de algunos aspectos institucionales, Ocampo inscribe la creación del nuevo Hospital en los proyectos higienistas y de medicalizaci- ón urbana del Medellín de comienzos del siglo XX. En otra mono- grafía de historia, sobre “las enfermedades sociales en los obreros de Medellín, 1900-1930” (2007), Jana Catalina Congote dedica un capítulo a la tuberculosis, pero se limita a una lectura descriptiva de la tesis de medicina de Jesús María Duque (1889). Andrés Renet Arango, en su monografía de historia (2010), ha presentado resultados de investigación sobre la historia de la lucha antituberculosa en Medellín a comienzos del siglo XX. La
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originalidad de este trabajo radica en su punto de partida consti- tuido por preguntas nunca antes formuladas por la historiografía. Se interroga por las relaciones entre las estrategias sanitarias, la estadística de la enfermedad y el funcionamiento del primer sana- torio creado en el país. Junto con la tesis de maestría en historia de Magnolia Arango constituyen los dos únicos trabajos que asumen el problema de la historia de la tuberculosis en Colombia en su complejidad, es decir como problema a la vez social, institucional, político, biomédico, económico y cultural.
Una característica común a la tesis de maestría y a las cuatro monografías de historia citadas –lo que constituye su novedad– es la interrogación, desde varios puntos de vista, sobre la estrategia sanitaria englobada en la historia de Colombia bajo el nombre de “lucha antituberculosa”.
También desde el punto de vista de la historia de las insti- tuciones, hay que señalar el artículo de Mario Hernández y Héctor Maldonado (2004) que describe la creación del pabellón para tuber- culosos en el Hospital San Carlos de Bogotá. Resume la existencia de ese hospital como sanatorio antituberculoso: orígenes, aspec- tos arquitectónicos, conceptos científico-médicos de un sanatorio en la “era preantibiótica”, cambios debidos a la introducción de la quimioterapia antibiótica y a sus efectos en la desaparición de la cura sanatorial en Bogotá. Lo más valioso de este artículo es su descripción de la evolución de las terapéuticas antituberculosas en el caso de una región colombiana.
Finamente, en cuanto a la historia natural de la enfermedad ha habido valiosos aportes de investigadores colombianos: Álvaro Javier Idrovo (1997); Hugo Sotomayor, Javier Burgos y Magnolia Arango (2004); Abel Martínez Martín, Bernardo Meléndez Álvarez y Leidy Gamboa Gamboa (2006); José Rodríguez Cuenca (2006). En estos trabajos de paleopatología se presentan evidencias sobre la presencia de la tuberculosis en el mundo precolombino, en diver- sas localidades geográficas del actual territorio colombiano.
De este balance historiográfico se desprenden muchas más preguntas que resultados de investigación. Las características de
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ta” de Laennec (1819) y su unificación de las múltiples manifes- taciones de la enfermedad; la inoculación infecciosa en animales, lograda por J. A. Villemin, en 1865; el aislamiento del bacilo por Robert Koch, en 1882; las posibilidades diagnósticas de comienzos del siglo XX, tales como la aplicación de los rayos X descubiertos por Karl Rötngen en 1895 y la cuti-reacción descubierta por Von Pirquet en 1907, y el descubrimiento de los antibióticos (1940) y la aplicación de la estreptomicina desde 1944. 4
Por otro lado, los estudios citados dejan claro que se trata de un verdadero “mal del siglo”, no en el sentido literario, sino en el sentido de la ubicación patocenótica 5 de la tuberculosis como endemia ligada a cambios drásticos en las condiciones de vida de las poblaciones debidos a su vez a procesos acelerados de urbani- zación e industrialización.
La calidad y la profundidad de los estudios hechos para otros casos ponen aun más en evidencia la ausencia de investigaciones sobre el caso de Colombia, donde el problema no se ha estudiado todavía para el ámbito nacional. Según los pocos estudios parciales existentes y según las fuentes de archivo, es evidente que una es- trategia oficial denominada “lucha antituberculosa” (1916-1935) y
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otra denominada “campaña nacional contra la tuberculosis” (1935-
- tuvieron cierto despliegue y alguna incidencia en el conoci- miento de la endemia en el país, y jugaron quizás algún papel en su retroceso. Sin embargo, la situación historiográfica colombiana es tan precaria en este campo que es necesario comenzar por pregun- tar si la tuberculosis ha existido realmente como endemia y como epidemia en Colombia. Para esbozar una respuesta a esta pregunta habría que comenzar por un examen crítico de las huellas que esta enfermedad ha dejado en nuestra memoria colectiva y en nuestros archivos. Un primer examen nos muestra evidencias de que, históri- camente, la tuberculosis ha sido realmente un problema sanitario para la sociedad colombiana. En los discursos médicos del siglo XIX y de la primera mitad del siglo XX esta enfermedad aparece casi siempre como un problema muy acucioso y amenazante para la sociedad, al mismo tiempo que largamente descuidado por par- te de las autoridades políticas. Es innegable que este problema histórico hay que estudiarlo en todas sus dimensiones: simbólica, social, política y biomédica. Varios historiadores (QUEVEDO, 1993; OBREGÓN, 2002) han mos- trado que, en historia de las enfermedades, al enfocarse sólo en la dimensión biomédica, el investigador se acerca a uno solo de los aspectos del problema, aunque no al menos importante. Inversa- mente, al olvidar los aspectos cambiantes de la dimensión biomé- dica, el historiador pierde la oportunidad de estudiar los grandes problemas de la historia de las enfermedades, los que afectan el curso de las civilizaciones (GRMEK, 1969). Entre esos problemas están los que han influido particularmente en el devenir de nuestra relación con la tuberculosis. Un ejemplo notable es el de la prolon- gada impotencia terapéutica contra ella: casi ochenta años (entre 1865 y 1945) de lucha denodada contra la enfermedad (estrategias higienistas, sanatoriales y quirúrgicas) y casi nada en recursos te- rapéuticos eficaces.
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La actitud psicologizante y sociologizante hace evocar ine- vitablemente un ejemplo clásico aunque un poco olvidado de abuso de relativismo en la aplicación de la sociología a la historia. En 1998, como una continuidad de su defensa militante del rela- tivismo epistemológico, el sociólogo Bruno Latour (1998) publicó un artículo en la página de debate y opinión que él dirigía en una importante revista de divulgación de las ciencias. En él se refiere al descubrimiento, en 1976, por parte de arqueólogos forenses, que estudiaban mediante autopsia la momia del faraón Ramsés II (siglo XIII a.C.), de la presencia de huellas del bacilo de Koch y de lesiones de tuberculosis. Latour preguntaba: ¿cómo es posible que muriera Ramsés II de una bacteria descubierta por Robert Koch en 1882? Y señaló el descubrimiento como un verdadero anacronis- mo. El sociólogo confundió realidad biológica y realidad cultural. Aunque aceptó que el sentido común puede permitirnos pensar que Robert Koch descubrió una bacteria que ha convivido con la humanidad quizás durante miles de años, rechazó de manera con- tradictoria que la paleopatología pudiera enunciar esa causa de enfermedad y quizás de muerte en una persona momificada hace más de veinte siglos. En su artículo no ofrece argumento alguno para sostener su posición, no aporta ningún punto de vista cla- ro y corre el riesgo de incitar a despreciar por “anacrónicas” las preguntas paleopatológicas que, sin embargo, no son para nada ociosas. Ellas son del tipo: ¿Existía tuberculosis en la antigüedad? ¿Podía la gente morir de eso en una época muy remota? ¿Cómo explicar la desaparición de la lepra en Europa, a finales de la Edad Media, cuando las sociedades europeas no contaban con ningún tratamiento?^7 La idea radical según la cual los hallazgos de la ciencia so- lamente conciernen a realidades que comienzan a existir desde el momento de su descubrimiento, no es para nada aplicable a las re- alidades difíciles pero no imposibles de conocer que se pueden englobar bajo el nombre de historia natural de las enfermedades
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infecciosas, un campo que interesa en especial a la epidemiología histórica, cuyo gran atractivo se basa en la pregunta arqueológica por las causas de enfermedad colectiva en sociedades ya desapare- cidas, sobre todo para comprender la convivencia entre microorga- nismos patógenos, hábitats y sociedades humanas (GRMEK, 1993). Para el caso de la tuberculosis, ya hay avances que se refieren prin- cipalmente a la detección de huellas cadavéricas de la enfermedad en épocas muy antiguas o en la Edad Media.^8
Re-presentar — o hacer presente lo ausente mediante me- canismos simbólicos diversos como los usos de la imagen, del lenguaje y del discurso — constituye una facultad humana estre- chamente ligada a la gestión de nuestra memoria colectiva y de nuestras formas de enriquecerla. Nada se puede conocer sin el acto de representar. En cierta forma, conocer es hacer inventarios gestionables de lo conocido, lo cognoscible e incluso, en ocasio- nes, de lo desconocido y de lo que no estamos en capacidad de co- nocer. Estos gestos y acciones se encaminan a mitigar la angustia que nos generan los misterios de la vida, del mundo y de nosotros mismos, pero también nos fuerzan a — o nos permiten — elabo- rar representaciones y, entre ellas, las que pueden agruparse bajo el sintagma representar la enfermedad. 9 Este puede servir para nombrar un conjunto muy complejo de prácticas discursivas y no
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abandonar una supuesta jerarquía de los discursos, las imágenes y las representaciones sobre la enfermedad. Para las ciencias socia- les, en general, y para la historia, en particular, están en el mismo nivel de importancia las diversas representaciones de la salud y la enfermedad (las del paciente, las mediáticas, las académicas), en la medida en que todas pueden ser estudiadas desde los puntos de vista socio-antropológico e histórico.
No cabe duda de que en Colombia el quiebre reciente en la historiografía de las ciencias, la medicina, la salud y la enfermedad proviene del impulso que, desde la década de 1980, investigado- res como Emilio Quevedo, Olga Restrepo y Diana Obregón le han dado a la incorporación de preguntas de las ciencias sociales y de la epistemología, por la cual se ha llegado a superar una forma tradicional de interrogación anecdótica, cronista y acontecimen- tal. Este cambio y las nuevas tendencias están bien descritos en el balance historiográfico que hace la historiadora y médica Magnolia Arango en su tesis de una historia de la tuberculosis en Bogotá a través de la práctica médica en el Hospital San Juan de Dios, duran- te la transición del siglo XIX al siglo XX (ARANGO LOBOGUERRERO, 2007). Aunque la autora se centra en las concepciones desplegadas por los médicos, su investigación es uno de los pocos estudios que se interesan por la historia de las representaciones de la tubercu- losis en Colombia. Según sus hallazgos, se puede afirmar que la re- presentación médica y universitaria de la tuberculosis en Colombia estuvo en sintonía con el conjunto de debates y discusiones que se dieron en el mundo europeo durante el siglo XIX, pero sobre todo durante el periodo 1870-1950. Estas fechas aproximadas abarcan desde los comienzos de una enseñanza médica formalizada en Colombia, que otorgaba títulos y regulaba cierta parte de la pro- ducción y reproducción de conocimientos médicos mediante el re- quisito de la tesis, hasta los comienzos de la generalización de los tratamientos quirúrgicos y antibióticos en centros especializados
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en enfermedades del pulmón. La investigadora Magnolia Arango muestra que el debate sobre la etiología de la tuberculosis también estuvo ligado a tres “paradigmas” médicos: el de la etiología mecanicista o de terreno, de corte neohipocrático, según el cual las causas de la enfermedad debían buscarse sobre todo en las condiciones de vida de los po- bladores y en las cualidades salubres o insalubres de sus lugares geográficos; el del debate de la herencia, con todas sus ambigüe- dades, según el cual la predisposición a ser tuberculizable se podía heredar, pero también se podía adquirir a causa de condiciones miserables e insalubres y como consecuencia de vicios y hábitos libertinos como el alcoholismo; el tercer bloque paradigmático lo constituía la discusión acerca del contagio, concepción minorita- ria, hasta cuando, en 1865, J. A. Villemin logró enfermar de tuber- culosis animales de laboratorio y, en 1882, Robert Koch aisló el bacilo causal. La investigadora muestra que estos avances médicos no des- plazaron una “mentalidad anatomoclínica” para instalar otra nue- va, la microbicista (ARANGO LOBOGUERRERO, 2007, p. 251). En efecto, respecto a la etiología, después de Pasteur, Villemin y Koch, en los estudios médicos colombianos sobre tuberculosis no se eli- gió una línea teórica precisa. En realidad, según la misma autora, la atención a las condiciones de vida y al terreno nunca fue aban- donada, aunque ya se conociera un agente causal biológico. Más bien, la hipótesis del contagio, reforzada por la teoría de los gér- menes, se unió a la de las condiciones de terreno y juntas forma- ron la vía para estigmatizar la pobreza como fuente de enfermedad y la enfermedad como fuente de degeneración y de prolongación de la miseria. A esta etiología se sumó rápidamente una especie de causalidad moral que comenzó a señalar la “intemperancia” y los “vicios” como generadores de terrenos propicios para el contagio. Sobre estas bases etiológicas políticos, reformadores, higienistas y médicos forjaron rápidamente —tanto en Europa como en Co- lombia—, durante la segunda mitad del siglo XIX y las primeras décadas del siglo XX, la representación de la tuberculosis como
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dominante, o no dominaba enteramente uno u otra. Más bien hubo una mixtura ecléctica, pero no caótica, de diversas teorías. Al menos tres: la climática y del terreno (mecanicista), la del contagio (vitalista, o al menos biologicista) y la de la herencia (más que todo social). En cuanto a la primera, consistía en señalar los terrenos, las secciones espaciales y los climas más susceptibles de propiciar la infección tuberculosa; la segunda se basaba en la verificación de la existencia del bacilo y que se cumplieran los postulados de Koch; la tercera no era para-genética, sino que atendía a que la predis- posición a ser tuberculizable podía ser heredada. En realidad, las tres concepciones se mezclaban y complementaban, no se oponí- an. En los campos político y social, unir estas tres concepciones equivalía a señalar una enfermedad contagiosa sin mucho daño a las ideas liberales, para las cuales el comercio era como el sistema circulatorio de la nación, es decir “vital”. Para las élites colombia- nas de finales del siglo XIX y comienzos del XX señalar amenazas de contagio era siempre un riesgo terrible de aislamiento respec- to del comercio marítimo internacional. En el interior del país, la concepción triple permitió emprender ciertas geografías del mal, emulando la que hiciera, en 1885, para la ciudad de París, el mé- dico higienista francés Jacques Bertillon (1885), y además señalar, dadas las precarias condiciones de vida de estos grupos sociales, a los obreros, los pobres, los presos, los alienados, los indigentes y los militares como focos de infección. Por último, haber añadido la idea de herencia de la susceptibilidad tuberculizable permitió señalar a los alcohólicos y a todos los “intemperantes” como focos de infección, pues eran personas débiles susceptibles de infectarse y de transmitir a su progenie la tal predisposición. No es un azar que Colombia tampoco escapara a la comple- ja y expandida representación de la tuberculosis como enferme- dad social. La mezcla lógica de concepciones sobre la etiología de la enfermedad que caracterizó a esta representación durante el periodo 1882-1943 (microbicista y sanatorial) no provocó una “cruzada” filantrópica para mejorar las condiciones de vida de los pobres, sino que reforzó la política segregacionista basada en la idea de localizar la enfermedad entre ellos, aislar a los enfermos y contrarrestar de este modo su propagación.
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Con esta representación de la enfermedad, la tuberculosis y su profilaxis se convirtieron en argumentos fuertes para que la higiene pública como discurso moral, médico y educador pudie- ra legítimamente penetrar con su poder en la vida privada. Así, la intervención higienista en los espacios públicos y privados era una manera de paliar las contradicciones entre el crecimiento del poder coercitivo del Estado y las ideas liberales de respeto a la li- bertad individual y de empresa, y por esa vía mantener el carácter vago de las fronteras entre lo privado y lo público.
Es claro que en la historia de la tuberculosis en Colombia nos enfrentamos a una fuerte representación médico-social que puede haber tenido usos y abusos políticos todavía por explorar. Sin embargo, esto no nos puede hacer olvidar que los aspectos humanos y biológicos, incluso propiamente médicos, como son las realidades del dolor, el sufrimiento y la muerte ligados a esta enfermedad, no se pueden enfrentar solamente como si fueran otras formas de representarse la enfermedad. Esta sensibilidad de la investigación histórica frente a los aspectos corporales y biomé- dicos de la enfermedad plantea como necesaria una historia de la tuberculosis desde el punto de vista de las historias de vida de los pacientes, lo que exige salir de los archivos oficiales y médicos y consultar los judiciales, los privados, los epistolares, los hospitala- rios y los fondos de solicitudes y quejas.
Tampoco debemos olvidar que en la complejidad de la re- presentación social “tuberculosis” también interviene la prolonga- da impotencia terapéutica ante la enfermedad. Hubo un punto de quiebre en plena Segunda Guerra mundial y desde comienzos de la posguerra, cuando comenzó a expandirse en el mundo el uso de los antibióticos. Parece que no muy rápido en Colombia, pero comienza de todas maneras una nueva era para el tratamiento de la tuberculosis. Lo que haya pasado en este campo aun se desco- noce. Como tampoco se ha explorado esta historia a partir de la pregunta por la efectividad de las terapéuticas de la época anterior a la aparición de los antibióticos (incluidas las quirúrgicas como el neumotórax).
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del saber y del poder médico en la segunda década del siglo XX. La adopción de la nomenclatura y los métodos estadísticos de Ja- cques Bertillon en ese momento fue un punto de llegada tras de- bates y discusiones, pero también uno de los episodios que mues- tran la importancia que los higienistas de finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX le dieron a la estadística médica. De nuevo, aquí sólo hay preguntas que apenas comenzarán a resolverse con investigaciones: ¿Cómo interpretar la queja ritual de los médicos higienistas, desde finales del siglo XIX y hasta muy entrado el siglo XX, acerca de la inmensa necesidad de organizar en Colombia esta- dísticas de morbilidad y mortalidad y las grandes dificultades para levantar los datos? ¿Cuál fue el papel de los argumentos cuantita- tivos en la conformación de la representación de la tuberculosis como enfermedad social? Una lectura cruzada de las cifras y los discursos sobre la tuberculosis de finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX, podría ayudar a responder si se trató de un verdadero problema sanitario y colectivo, en términos biomédicos y epide- miológicos, o si formó solamente un conjunto de representaciones sociales y culturales basadas en el estigma sociocultural atribuido a esta enfermedad en ese periodo.
La poca bibliografía colombiana, la abundante bibliografía internacional y una primera mirada a las fuentes locales sugieren otros problemas, que aquí solamente se enumeran en forma de preguntas: ¿Produjeron resultados -y cuáles- las acciones de pre- vención anteriores a la aparición de los antibióticos? ¿Qué pasó con los problemas de ocultación del diagnóstico, persecución a enfermos y luchas de resistencia de los enfermos? Ante la pro- longada impotencia terapéutica, ¿qué habrá pasado con el “flore- cimiento del charlatanismo” estudiado por Pierre Guillaume para el caso francés? ¿Qué más podremos saber de la exclusión de las personas señaladas como “tuberculosas”, de las curas sanatoriales, del trabajo de los dispensarios, de las visitas médicas domiciliares para localizar y someter a los enfermos? ¿Qué sabremos sobre el
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funcionamiento de la declaración obligatoria de la enfermedad? ¿Qué pasó en el campo de la producción y el comercio de vacunas y sueros preventivos? ¿Hubo en Colombia, como en otros países, debates sobre todos estos aspectos?
Recebido: 29.06. Aprovado: 31.08.
Fuentes hist ó ricas
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