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CONSENSO DE EXPERTOS

SEPSIS NEONATAL TARDÍA

ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE NEONATOLOGÍA Y

ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE INFECTOLOGÍA

Edición 1. 02 de octubre de 2021

AUTORES

Miembros Asociación Colombiana de Infectología Dra. Ana Cristina Mariño Drews Pediatra Infectóloga Hospital Militar Central (HOMIL), Bogotá Docente Programa Pediatría HOMIL- Universidad Militar Nueva Granada Dra. Sandra Jaqueline Beltrán Higuera Pediatra Infectóloga Clínica Pediátrica Colsanitas-Clínica Universitaria Colombia (Clínicas Colsanitas)- Bogotá Docente Programa Pediatría UNISANITAS Dr. Wilfrido Coronel Rodríguez Pediatra Infectólogo Cartagena, Bolívar Docente Universidad de Cartagena Dr. Miguel Ángel Luengas Monroy Pediatra Infectólogo Hospital Militar Central (HOMIL), Bogotá Docente Programa Pediatría HOMIL- Universidad Militar Nueva Granada Miembros Asociación Colombiana de Neonatología Dr. Miguel Ángel Osorio Ruiz Pediatra Neonatólogo Cali-Valle Coordinador Unidad Neonatal Clínica Remedios Profesor Fundación CIRENA - Universidad del Valle Dr. Oscar Ovalle Orejarena Pediatra Neonatólogo Clínica Los Cobos MC - Clínica La Colina, Bogotá Coordinador Unidad Neonatal Clínica Los Cobos MC Dr. Héctor Romero Díaz Pediatra Neonatólogo - Epidemiólogo Hospital Universitario San José Infantil, Bogotá Profesor titular FUCS y Hospital Universitario San José Infantil Coordinador Unidad Neonatal Hospital Universitario San José Infantil MG. MED. Clara Esperanza Galvis Díaz Pediatra Neonatóloga Universidad Militar Nueva Granada (UMNG) Coordinadora Programa de Pre y Postgrado Pediatría, sede Hospital Militar Central Coordinadora académica Asociación Colombiana de Neonatología (ASCON) Directora General Hospital Militar Central

INTRODUCCIÓN

Hasta el momento no se cuenta en el país con una red de investigación de sepsis neonatal que nos permita tener una información unificada y en tiempo real para la toma de decisiones, lo que nos motivó a realizar este consenso sobre sepsis neonatal tardía en recién nacidos que ingresan a la unidad neonatal, basados en la mejor evidencia disponible y con el fin de unificar conceptos sobre definiciones, factores de riesgo, diagnóstico, manejo adecuado y prevención, y así lograr impactar la morbi-mortalidad neonatal. Aunque el número mundial de muertes de recién nacidos descendió desde 5 millones en 1990 hasta 2,4 millones en 2019, los niños que mayor riesgo corren de morir están en sus primeros 28 días de vida, correspondiendo al 47% de todas las muertes, especialmente si se trata de partos prematuros, complicaciones relacionadas con el parto (incluida la asfixia perinatal), e infecciones. La sepsis neonatal a nivel mundial continúa siendo un desafío por la dificultad en su diagnóstico oportuno, la variabilidad en su definición, lo inespecífico de sus manifestaciones, la alta mortalidad y las consecuencias a largo plazo que genera en los neonatos. La sepsis neonatal es de especial interés en los países en desarrollo, dada la inequidad en la atención de los recién nacidos, a la probabilidad de que la esperanza de vida esté relacionada con el lugar donde se nazca, y a que la incidencia de sepsis dependa de la unidad neonatal y del país donde el recién nacido reciba la atención, y Colombia no es ajena a estas situaciones. El espectro de colonización de los recién nacidos que ingresan a las unidades neonatales puede incluir flora potencialmente patógena, que puede ser la causa de infecciones graves ya que los neonatos desde el nacimiento inician el proceso de adquisición de flora normal que se va a alterar en el medio hospitalario, dependiendo de la invasividad de los procedimientos, del uso de antibióticos y la calidad de la atención prestada al paciente desde el momento del parto. Es desde el ingreso a las unidades neonatales que nuestro compromiso y cuidado va a determinar la aparición de las infecciones en la población neonatal que requiere atención institucional.

EPIDEMIOLOGÍA

• La mayoría de los datos epidemiológicos se originan en los países desarrollados, con índices diferentes a los de los países en vías de desarrollo.
• La incidencia de sepsis tardía en el periodo neonatal, esta inversamente relacionada con el peso al nacer.

• El diagnóstico de sepsis de origen tardío en el seguimiento realizado por la red de investigación neonatal del National Institute of Child Health and Human Development- NICHD durante 11 años, en doce centros que brindaron atención a prematuros menores de 1.000 gramos y edades gestacionales 22-286/7 de edad gestacional fue del 34 al 41%.
• En países en vías de desarrollo, las infecciones son responsables entre el 8 y 80% de todas las causas de muerte neonatal, y hasta del 42% de las causas de muerte en la primera semana de vida.
• La incidencia de sepsis neonatal en países en vías de desarrollo varía entre 49 y 170 por cada 1000 nacimientos vivos.
• La incidencia de al menos un primer hemocultivo positivo a las 72 h de vida en prematuros de muy bajo peso al nacer (peso al nacer ≤ 1500 g) varía entre el 20% y el 35%, según la unidad evaluada.
• Aproximadamente 15% de los recién nacidos prematuros presentan sepsis de origen tardío con tasas de mortalidad que oscilan entre 10 y 30%.
• Entre los prematuros de extremadamente bajo peso que sobreviven, el 65% tienen al menos un episodio sospechoso de infección, comprobado con hemocultivo positivo en 35% al 37%.
• Las infecciones severas contribuyeron en cerca de un tercio de las muertes neonatales en países desarrollados. En los Estados Unidos se estima una incidencia de 6 por 1 000 nacidos vivos para sepsis tardía.
• En Colombia según datos del Instituto Nacional de Salud (INS) reportadas en el boletín de la doceava semana epidemiológica de 2019, se registró para el 2018 una razón de mortalidad perinatal y neonatal tardía de 15 muertes neonatales por 1000 nacidos vivos, con datos epidemiológicos que varían entre las áreas rurales y urbanas, grupos étnicos y departamentos. Al analizar las causas de muerte agrupadas por origen, el 34,6% de origen neonatal son debidas a prematurez y bajo peso al nacer, seguido de sepsis bacteriana del recién nacido; causas que coinciden con lo reportado en la literatura.

PREGUNTAS SUGERIDAS

SECCIÓN 1. DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA

1.1 DEFINICIONES

• ¿Cuál es la definición de Sepsis neonatal?
• ¿Cuál es la definición de Sepsis neonatal tardía?
• ¿En la definición de sepsis neonatal es necesario tener hemocultivos positivos?
• ¿En qué categorías podemos clasificar la infección neonatal?
• ¿Cómo se clasifica la sepsis neonatal temprana y tardía?
• ¿Cuál es la definición de colonización, contaminación e infección? 1.2 ETIOLOGÍA
• ¿Cuáles son los patógenos (Gram (+) y Gram (-) más frecuentes en sepsis tardía?
• ¿Cuáles son los patógenos (Gram (+) y Gram (-) más frecuentes en sepsis tardía en América Latina y en Colombia?
• ¿Cuáles son los patógenos fúngicos más frecuentes? A nivel mundial, en América Latina y en Colombia

SECCIÓN 2. FACTORES DE RIESGO, CLÍNICA Y ENFOQUE

DIAGNÓSTICO

2.1 FACTORES DE RIESGO

• ¿Qué peso estadístico tienen los factores de riesgo en sepsis tardía?
• ¿Cuáles son los factores de riesgo para infección fúngica? 2.2 CLÍNICA
• ¿Existen predictores clínicos en sepsis neonatal tardía?
• ¿Cuándo sospechar infección fúngica? 2.3 DIAGNOSTICO
• ¿Cuál es la utilidad de tomar hemocultivos en neonatos con sospecha de sepsis neonatal tardía? (número, volumen, técnica)
• ¿Siguen siendo los hemocultivos, la prueba de oro para confirmar sepsis neonatal tardía?
• ¿Cuál es la utilidad del cultivo de punta de catéter?

• ¿Son necesarios hemocultivos de control en neonatos con sepsis neonatal tardía confirmada?
• ¿A todo paciente con sepsis neonatal tardía, se le debe tomar urocultivo?
• ¿A todo paciente con sepsis neonatal tardía se le debe realizar punción lumbar, cuales son los valores normales?
• ¿Cuál es el valor diagnóstico de los biomarcadores (hemograma, PCR, Procalcitonina, ¿KOH) en el diagnóstico de sepsis neonatal tardía?
• ¿Cuál es el valor diagnóstico de las pruebas moleculares (PCR múltiples, filmarray) en el diagnóstico de sepsis neonatal tardía?
• ¿Cuál es el valor diagnóstico de las imágenes en sepsis tardía (Radiografía de Tórax, ecografía abdominal, ecocardiograma)?

SECCIÓN 3. TERAPIA ANTIMICROBIANA Y ANTIMICÓTICA

3.1 TERAPIA ANTIMICROBIANA Y ANTIMICÓTICA

• ¿Cuál es la recomendación para la escogencia de terapia antibiótica en neonatos con sospecha de sepsis neonatal tardía?
• ¿Cuál es la terapia empírica recomendada en sepsis neonatal tardía?
• ¿Cuándo se debe de-escalar la terapia antibiótica en neonatos con sepsis neonatal tardía?
• ¿Cuántos días de tratamiento se recomiendan en neonatos con sepsis neonatal tardía sin meningitis, 7 días vs 10 días vs 14 días?
• ¿Se puede utilizar Vancomicina como manejo inicial empírico mientras se reportan los hemocultivos?
• ¿Cuáles son las indicaciones absolutas de Vancomicina y meropenem?
• ¿Cuándo se retiran los dispositivos invasivos en sepsis?
• ¿Cuál es la terapia antimicótica recomendada en el manejo del recién nacido con infección por hongos?
• ¿Cómo se hace el control de antibióticos en la unidad neonatal? 3.2 PATRONES DE RESISTENCIA
• ¿Cuál es el patrón de resistencia antibiótica observado en las unidades neonatales en Colombia, Latinoamérica y a nivel mundial?

SECCIÓN 4. PREVENCIÓN

4.1 ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN

• ¿La leche materna puede reducir la aparición de sepsis de inicio tardío y la enterocolitis necrotizante del recién nacido pre término?

Tabla 2. Fuerza y dirección de las recomendaciones Calidad de la Evidencia: La calidad de la evidencia indica hasta qué punto podemos confiar en que el estimador del efecto es correcto. La fuerza de una recomendación indica hasta qué punto podemos confiar en que poner en práctica la recomendación conllevará más beneficio que riesgo. El análisis juicioso acerca de la calidad de la evidencia revisada valoró la validez de los resultados de los estudios de forma individual que respondieran a las preguntas previamente establecidas y su impacto para una decisión o recomendación para cada una de ellas, acorde a la siguiente tabla. Tabla 3. Calidad de la evidencia

SECCIÓN 1. DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA

hemocultivos (catéter y periférico) presentan crecimiento del mismo microorganismo, sin otro foco de infección aparente. Nota : Se habla de Colonización del catéter, cuando solo el cultivo tomado del catéter presenta crecimiento sin generar respuesta clínica por parte del huésped y se diferencia de la contaminación , porque el crecimiento ocurre solo en el hemocultivo periférico. Recomendación: moderada Calidad de la evidencia: baja

1. 4 ¿EN QUÉ CATEGORÍAS PODEMOS CLASIFICAR LA INFECCIÓN NEONATAL ANTES DE SU COMPROBACIÓN? RECOMENDACIÓN - Sepsis probable: recién nacidos con factores de riesgo, signos clínicos y valores de laboratorio de rutina anormales (al menos 2) - Sepsis posible: recién nacidos con hallazgos anormales en dos de los tres de los siguientes aspectos: factores de riesgo, signos clínicos y Pruebas de laboratorio: (PCR o IL6/IL8) - Sepsis poco probable (recién nacidos con uno o ningún hallazgo anormal de las tres áreas de factores de riesgo, signos clínicos y pruebas de laboratorio de rutina). Recomendación: moderada Calidad de la evidencia: baja
2. 5 ¿CÓMO SE CLASIFICA LA SEPSIS NEONATAL? RECOMENDACIÓN Se recomienda clasificar la sepsis neonatal en sepsis neonatal de aparición temprana y sepsis neonatal de aparición tardía - La sepsis neonatal de aparición temprana se presenta en las primeras 72 horas de vida y ocurre por transmisión vertical de patógenos. - La sepsis neonatal de aparición tardía tiene varias definiciones que incluyen infecciones que se presentan 72 horas después del parto y se atribuye a adquisición horizontal o asociada al cuidado de salud.

• Se recomienda establecer que la sepsis neonatal de aparición tardía en el paciente que ha estado hospitalizado desde el nacimiento se considere una infección asociada al cuidado de la salud (IAAS), considerando que no estaba presente en el momento del parto.
• Se recomienda que en prematuros extremos y neonatos con estancia prolongada en la unidad de recién nacidos, la definición de sepsis tardía se utilice para cualquier episodio de sepsis desde el nacimiento hasta el egreso del hospital sin tener en cuenta la edad cronológica.
• Se recomienda considerar la infección por estreptococo del grupo B, como causa de sepsis de origen temprano a pesar de sus manifestaciones de aparición tardía (desde la primera semana hasta los 3 meses de edad).
• Se recomienda considerar el término de sepsis clínica en el neonato con manifestaciones clínicas de infección, sin crecimiento de un microorganismo en el hemocultivo. Recomendación: moderada Calidad de la evidencia: muy baja

1. 6 ¿CUÁLES SON LOS PATÓGENOS (GRAM (+) Y GRAM (-) MÁS FRECUENTES EN SEPSIS TARDÍA? RECOMENDACIÓN Se recomienda tener en cuenta los datos globales en diferentes regiones del mundo. Estudios entre 2013-2017, reportan que los gérmenes más frecuentemente aislados y causantes de sepsis neonatal tardía son los cocos gram positivos, dentro de estos los estafilococos coagulasa negativos (SCN), seguidos por el Staphylococcus aureus que puede ser meticilino sensible o meticilino resistente. Los bacilos gram negativos son los segundos microorganismos más frecuentemente aislados y dentro de estos se destacan Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, ambos pueden ser productoras o nó de enzimas tipo B- lactamasas.

• En Colombia datos por el grupo GREBO en el 2019, reportan que en las UCIN los gérmenes más frecuentes aislados son los estafilococos coagulasa negativos (SCN), dentro de estos Staphylococcus epidermidis, hominis, haemolyticus, seguidos por los microorganismos gram negativos como Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae y otros gérmenes aislados como Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae. GRAFICO 1. Distribución de microorganismos en sangre. UCI neonatal. GREBO 2019 (n=505)

1. 8 ¿CUÁLES SON LOS PATÓGENOS FÚNGICOS MÁS FRECUENTES? RECOMENDACIÓN Se recomienda tener en cuenta los siguientes datos globales:

• Los hongos más comunes son Candida albicans y Candida parapsilosis que son cada vez más prevalentes en pacientes con catéteres venosos centrales
• Las tasas de infección fúngica son variables (5-28%) y afectan principalmente a niños de muy bajo peso

• Los patógenos fúngicos comunes de la sepsis neonatal tardía en países desarrollados, son la Candida albicans de 6 a 8% y otras especies de Candida de 3–4%
• El patógeno fúngico más común en la sepsis neonatal presente en países en desarrollo es la Candida sp. 0,3–3%
• Los patógenos fúngicos comunes encontrados en pacientes con sepsis neonatal en Latinoamérica, son: - Candida albicans (43,8%) - Candida parapsilosis (27%) - Candida tropicalis (14,6%) - Candida guilliermondii (4,5%) - Candida krusei (4,5%) - Candida glabrata (3,4%) - Otras (Candida lusitaniae , Candida haemulonii ,Candida pelliculosa, Candida intermedia , Candida norvegensis: (2,2%)

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