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UNIVERSIDAD DE SONORA
DIVISION DE CIENCIAS BIOLÓGICAS Y DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
GUIA DE VALORACIÓN DE ENFERMERIA
SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE M. GORDON
PARA LA USUARIA OBSTETRICA Y GINECOLOGICA
Actualizado 2019 por:
MCE. María Alejandra Favela Ocaño
Dra. Sandra Lidia Peralta Peña
MCE. Mónica Gabriela García Valdez
MED. Rocío Lima Peralta
AVALADO POR LA ACADEMIA DE ENFERMERIA CLINICA 2010, 2015, 2019
Hermosillo Sonora, Septiembre 2019
GUIA DE VALORACIÓN DE ENFERMERIA
SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE M. GORDON
PARA LA USUARIA OBSTETRICA Y GINECOLOGICA
INSTRUCCIONES:
1. Este instrumento contiene datos relacionados con el estado de salud necesarios para integrar la valoración de la usuaria obstétrica durante el embarazo. 2. La guía se presenta organizada en cuatro secciones que al conjuntarse permiten obtener una visión completa del usuario. Las secciones son: I. Historia de Enfermería (Datos Subjetivos), II. Examen Físico (Datos Objetivos) III. Resultados de Exámenes de Laboratorio y Gabinete (Datos Objetivos de Fuentes Secundarias) y IV. Documentación. 3. La entrevista se llevará a cabo cuando el estado de salud de la usuaria lo permita, simultáneamente validar la información con los familiares y otros profesionales de la salud. 4. Si la usuaria no está en condiciones de ser entrevistada debido a su estado de salud, esta guía podrá ser aplicada a alguna persona cercana al usuario como un familiar (fuente secundaria). 5. En esta guía aparece la frase: “No Aplica” deberá elegir esta opción cuando por las condiciones de salud del usuario, la característica de que se trate NO SEA VALORABLE. 6. Llenar los espacios con una X en los datos (objetivos y subjetivos) que se encuentren presentes en la valoración, ampliar o describir en aquellos que se requiere especificar. 7. En cada patrón usar las escalas de valoración necesarias para validar la información obtenida durante la anamnesis. 8. Considerar los aspectos bioéticos en la valoración que incluyen: confidencialidad y consentimiento informado. I. HISTORIA DE ENFERMERÍA (Datos subjetivos): Fecha: _________ Hora: _______ Datos básicos de ingreso Nombre: (siglas)___________ Edad:______ Fecha de nacimiento:______ FUM:_________ tiempo de embarazo _________ (SDG) FPP____________ Persona para contactar (siglas):___________ Lugar de origen:____________ Reside en (ciudad):________Domicilio (señalar geográficamente el punto)_____________ Vive Solo:____________ Con familia:____________ Especificar:_____________ Persona para contactar:__________ Llegada por su propio pie: sí___ no____, motivo de hospitalización y/o solicitud de atención:___________________ Fecha de ingreso previo al hospital__________________________ Motivo:_________________________________ Antecedentes personales: Gineco-obstétricos: N° de embarazos______ abortos______ partos_______ cesáreas_______ fecha último embarazo _________embarazos múltiples_______ muertes perinatales _________ partos pretérmino____ abortos consecutivos_____ Preeclampsia o Eclampsia __________ Hijos de menos de 2,500 g_______ Hijos de más de 4,000g _________ Hijos con malformaciones _______Cirugía Ginecológica sí___ no____, especificar_______ Isoinmunización Materno – Fetal: no___ si____ (Especificar manejo y respuesta al mismo) ____________________ Atención de embarazo y partos anteriores (Hospital por personal Profesional o domicilio por partera)_________________________ Patológicos y tratamientos recibidos (Diabetes mellitus, hipertensión arterial, hipo e hipertiroidismo, infección de vías urinarias, amenaza de aborto, contacto con enfermedades transmisibles como toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes, sífilis, sida, etc., asimismo especificar tratamientos médicos y/o quirúrgicos indicados, así como el tiempo del padecimiento)
Condiciones de la vivienda
- Material de construcción: concreto____ lámina_____ cartón_____ otros(especifique):
- No. de habitaciones: _____ Usos (especifique número de recamaras, cocina, etc.)
- Ventilación: natural_____ artificial_____ sin ventilación_________
- Iluminación: natural_____ artificial____ otro (especifique)__________________________________
- Mobiliario acorde a las necesidades básicas: sí_____ no____ (especifique)_____________________
- Su vivienda cuenta con los servicios básicos: acceso al agua potable sí___ no_____ ¿Cómo dispone de agua? _________________; servicio de electricidad sí____ no_____; combustible para cocinar en la vivienda, sí___ no______ especifique_________. Disposición de excretas: Sanitario a drenaje fosa séptica ___ letrina pozo negro_ otros___________
- Ubicación del sanitario: afuera de vivienda no ____ sí__, distancia de la toma de agua o de la vivienda ___ mts.
- Aseo diario de la vivienda: no____ sí _____ (especifique frecuencia) ________________________
- Presencia de vectores (moscas, cucarachas, roedores, etc.): No___ Sí____ (especifique)___________
- Medidas de control de vectores: no_____ sí_____ (especifique método y frecuencia) ____________
- Convivencia con animales domésticos dentro de la vivienda: no___ sí___ (especifique)_______________ Patrón nutricional-metabólico.
- Uso de complementos o suplementos alimenticios (especifique)_______, número de comidas al día_______________ , menú día típico: (especificar tipo y cantidad): Desayuno hora: _______ Comida hora: _______ Cena hora: ______ Entre Horas
- Alimentos que le desagradan: _________________________________________________________
- Ingesta de líquidos al día (especificar tipo y cantidad): ______________________________________
- Apetito: normal ____aumentado _____ disminuido _____ especifique _______________________
- Presencia de: náuseas _____ vómitos _____ Gingivitis otros _____________
- Referencia de dolor abdominal: no____ sí_____ presencia de agruras____ distensión___ otras (especifique)_________________
- Variaciones de peso durante el Embarazo: aumentó ___ disminuyó ___especifique ____ kg (aprox.). ¿A qué se lo atribuye además del embarazo? ____________________
- Dificultades para la deglución: ninguna____ a sólidos____ a líquidos______ especifique__________
- Cambios en la piel relacionados con el embarazo: _________________________________________
- Problemas en la piel y/o en la cicatrización: ninguno____ anormal____ (exantemas, sequedad, exceso de transpiración, etc.) especifique ______________________________________________________
- Cuero cabelludo y cabello, cambios: no____ sí_____ especifique ____________________________
- Percibe cambios en las uñas: no____ sí_____ especifique __________________________________ Patrón de eliminación
- Hábitos de evacuación intestinal: frecuencia al día _______ fecha de última defecación______________ Describa características______________________ utiliza algún apoyo (especificar) _____________
- Presencia de estreñimiento____ diarrea____ hemorroides____ sangrado______ Incontinencia____ flatulencia_____ ostomías: no____ sí_____ tipo________ Motivo: ______
- Hábitos de evacuación urinaria: Frecuencia aproximada al día _________ Describa características_______________ catéter urinario: no____ sí_____ fecha de instalación: ___________ Refiere presencia de distensión vesical ______ dolor ______ ardor_____ prurito_____ retención____ disuria poliaquiuria Poliuria_____ Hematuria_____ Piuria______ incontinencia____ incontinencia al esfuerzo ______ urgencia diurna_______ urgencia nocturna________ fuerza y/o cambios en la continuidad de la emisión: no____ sí_____ especifique:________________ ostomías: no____ sí_____ tipo________ motivo:______
- Referencia de sudoración habitual y/o cambios en ella: sí ___ no____ especifique
Patrón de actividad-ejercicio
- Referencia de cambios en función cardíaca al realizar actividades cotidianas: no____ sí_____ especificar (palpitaciones, lipotimias, necesidad de detener la acción que realiza):
- Presencia de marcapaso: no____ sí_____ Fecha de instalación: ___________
- Ha sentido cambios en patrón respiratorio: no____ sí_____ especificar (fatiga, disnea al caminar, al comer, al subir escalera, al estar acostado, y a qué distancia) ________________________________
- Referencia de cambios en estado vascular periférico: no____ sí_____ especifique (distensión venosa yugular, equimosis, hematomas, varicosidades, red venosa alterada, parestesias, edema de miembros inferiores, etc.) ____________________________________________________________
- Referencia de cambios neuromusculares: no____ sí_____ especifique (calambres, disminución de la sensibilidad, dolor, limitación del movimiento, antecedentes de fracturas, etc.).
- Dificultad para movilizarse: no____ sí_____ especifique___________________________________
- ¿Qué actividades realiza en los tiempos libres? recreativas_____ domésticas_____ especificar (salida, paseo, ver televisión, etc.) ____________________________________________________________
- Índice de Barthel para valorar la autonomía para las actividades de la vida diaria: Posterior a la entrevista marcar la casilla señalada por el usuario, sumar la puntuación obtenida para determinar el grado autonomía. Índice de Barthel. Actividades básicas de la vida diaria Parámetro Situación del paciente Puntuación Alimentación
- Totalmente independiente 10
- Necesita ayuda para cortar carne, pan, etc. 5
- Dependiente 0 Lavarse (Baño) - Independiente: entra y sale solo del baño 5
- Presencia de bostezos____ ojeras____ Otros cambios en relación con la falta de sueño
- Cambios en el patrón de sueño-descanso atribuidos al embarazo: _____________________________ Patrón cognitivo-perceptivo
- Dificultad para oír: no____ sí_____ especifique____________, presencia de zumbidos: no____ sí_____ Vértigo: no____ sí_____, dolor: no____ sí_____ ¿a qué se lo atribuye? _______________ auxiliares auditivos: no____ sí_____ (especifique oído derecho o izquierdo y tiempo de uso)
- Dificultad para ver: no____ sí_____ especifique______________ Uso de auxiliares externos (anteojos o lentes de contacto) no____ sí______ especificar______________ tiempo de uso_______ última revisión_________ prótesis: no____ sí______ especificar______ (especifique tipo y derecho - izquierdo) ______ última revisión_______________ tiempo de uso___________ ceguera: no____ sí ______ especificar______________
- Problemas para distinguir olores: no____ sí ______ especificar______________________________
- Tiene dificultad al identificar los sabores (salado, agrio, amargo y dulce): no____ sí ______ especificar_________________________
- Algún cambio en su memoria: no____ sí ______ especificar_______________________
- Algún cambio en su concentración: no____ sí ______ especificar_______________________
- Algún cambio en la orientación: no____ sí ______ especificar_________________________
- Lenguaje hablado: cambios en el tono de la voz no____ sí ______ especificar_________, cambios en la fluidez en el discurso: no____ sí______ especificar___________________________________
- Cambios en la sensibilidad (al tacto, frío, calor y/o dolor): sí____ no_____ especificar___________
- Manera de aprender (leyendo, escuchando, con dibujos, etc.) especificar _____________________ Nota: Sí se observa desorientado: reporte y considere "riesgos de lesiones o accidente” Patrón autopercepción y autoconcepto
- Descripción como persona: alegre____ seria____ temerosa____ optimista____ irritable_____ Otros (especificar)_______________________________________________________________
- Como percibe su imagen corporal: positiva______ negativa_______ en ambos casos especifique___________________________
- Conformidad con lo que es: no____ sí_____ especifique_______________________________
- Pérdida de interés por las cosas: no____ sí_____ especifique _____________________________
- Dificultad para tomar decisiones: no____ sí_____ especifique ______________________
- Reacciones y adaptación al embarazo (si se planeó, si está contenta, preocupada) ___
- Temor a pérdidas o renunciar a algo que le guste: no____ sí_____ especifique __________________
- Pérdidas y/o cambios importantes en el último año: no____ sí_____especifique__________________________________________________________________
- Ha experimentado períodos de: desmotivación_____ apatía____ depresión____ adinamia________ Ninguno de los anteriores______ especifique tiempo y describa la situación: _________________________________________________________________________
- Ideas de acabar con su vida en alguna ocasión: no____ sí_________ (especifique)______________________________________________________________________
- ¿Qué le ayudaría a sentirse mejor en este momento? (especifique) ____________________________
- En qué piensa que cambiará su vida con este embarazo
Patrón de rol-relaciones
- Estado civil: ___________ Relación con su pareja: Buena____ Regular______ Mala_____ Respuesta de ésta al embarazo___________________________ Respuesta de la familia al embarazo_______________________
- Escolaridad: ___________ Profesión y/u ocupación_______________ situación actual: estudiante ____empleada___ desempleada ____incapacidad_____ pensionada____ jubilada_____ empleos temporales_________
- Sistema de apoyo: cónyuge___ familia___ vive solo____ vecinos____ amigos___
- Conformación de Familia que vive en el hogar: No. de miembros_______ (describir de mayor a menor, incluyendo al usuario) Nombre (iniciales) Parentesco Edad Sexo Ocupación
- ¿Como considera la relación familiar? especifique____________________________________
- Existe vínculo estrecho con algún miembro de su familia o persona externa a ésta: (especifique)___________________________________________________________
- Papel que desempeña en la familia: dependiente____ proveedor_____ cuidador principal_____
- Algún problema por el papel que desempeña no____ sí_____ especifique ________________
- Dificultad para comunicarse: no___ si____ especifique_______________________________
- Presencia de abuso: no____ si____ especificar tipo_______________________
- Ingreso económico mensual aproximado de la familia ________________________
- Idioma/dialecto (especifique) _________ Dificultad para comunicarse: no____ sí_____ (especifique con quién, y a qué lo atribuye) _______________
- Pertenece algún grupo, asociación, club, etc. no____ sí_____ especifique_____________________
- Referencia de amistad con vecinos: no____ sí_____ especifique__________________________ Patrón de sexualidad-reproducción
- Menarquia: (edad)_________ Ritmo _________ciclo menstrual: regular____ irregular _____
- Dismenorrea______ Menorragia_______ Metrorragia________
- Tiene pareja sexual actualmente: no____ sí_____ especifique_________________ IVSA (edad): ____
- Expresa algún cambio en las respuestas sexuales: no____ sí_____ especifique __________________
- Satisfecho con el número de hijos procreados: sí____ no____ especifique___________________ no aplica_______
- Uso de algún método de planificación familiar: no___ sí_____ especificar tipo y tiempo de uso______________
- Antecedentes de lactancia materna: Exitosa____ Fallida___ Motivos ______________No procede___
- Prácticas de autoexamen mamario mensual: sí____ no____ Motivo: ____________________
- Mamografías o ultrasonido mamario: sí_____ no____ Motivo: ____________________fecha de la última_________ Resultados _______________ No aplica_______
- Examen cervicovaginal anual: sí___ no____ Motivo: __________________________ fecha del último____ Resultados ______________
- Presencia de flujos: no___ sí___ características (color, olor, cantidad, etc.) ___________________
circundante)__________otro tipo de lesiones (especificar)________características______________ estado de uñas______ Edema (áreas): sí__ no___ Godette: no____ sí_____ (señalar sitio y profundidad)________ fóvea + ++ +++ profundidad 2mm 3mm 4mm
- Cabeza: forma________, tamaño ______, simetría sí__ no__, (especificar si hay alteraciones; protuberancias, masas, hundimiento, heridas, etc.) ____________________________________
- Cuero cabelludo: color___________ hidratación sí ___ no__ prurito sí no cicatrices sí__ no____ zonas dolorosas no_____ sí_____
- Cabello: cantidad, implantación, color, textura (especificar si hay alteraciones: escasez, desprendimiento, alopecia, etc.) ___________________________
- Cara: piel (describir características) __________ simetría sí___ no____ (especificar)_____lesiones no___ sí__ (especificar) __________ (par craneal V y VII)
- Orofaringe: Labios, forma____ tamaño___ mucosa bucofaríngea íntegra sí___ no____ color___ lesiones no___ sí__ (especificar) __________ hidratación sí___ no___ Presencia de cánulas, mascarillas, sondas (especificar) ______________________disfagia (par craneal IX) ____ piezas dentarias: número_____ integridad: sí____ no______ (especificar piezas, sitio y tipo de alteración) __________________ higiene adecuada: sí __ no___ (especificar presencia de detritus, halitosis, etc.)___________________ caries__ sarro__ placa dentobacteriana ____. Lengua simetría sí______ no_____ especifique________ describir: tamaño, movimientos (par craneal XII), hidratación, integridad, frenillo______________________________. Paladar (color, integridad) _____________________ úvula (integridad y movilidad) _______________. Arcos palatoglosos y palatofaríngeos (color, integridad) ___________________________. Reflejo nauseoso (par craneal X) sí_____ no_____.
- Cuello: estado de la piel (características): _______________ masas: sí___ no__ dolor: sí___ no__ desarrollo muscular______________ (par craneal XI).
- Abdomen: forma plano__, globoso___, excavado___, perímetro abdominal _____ cm, simetría sí__ no___, masas sí___ no___, dolor sí___ no___, distensión sí___ no_____ presencia de visceromegalias sí___ no_____, alteraciones de la pared abdominal no____ sí_____ especifique__________ hallazgos a la percusión (especificar)_______________________ruidos peristálticos: presentes ______x´, disminuidos _____ x´, aumentados____ x´, ausentes____ Herida Quirúrgica: Tamaño____ Condiciones____ Localización _________________________________
- Ingreso de líquidos en 24 horas (especificar cantidad y vía) ________________________________ Nota: Algunos datos podrán ser recolectados en valoración subsecuente y/o a partir de patrones que impliquen procesos vitales mientras se estabiliza la condición del usuario, así como la valoración de perímetros y para comparar valores normales consultar tabla de autores mexicanos y etapa de crecimiento Patrón de eliminación
- Intestinal: frecuencia de defecaciones en 24 hrs _____ derivaciones intestinales no____ sí_____ (especificar)____________características de las heces: normales sí___ no____ (describir duras, semilíquidas, líquidas, con sangre, parásitos, cantidad, semipastosas, con dolor, etc., utilizar la Escala
de Bristol [anexo 3]) _________ Región perianal: íntegra___ con lesiones____ (describir
hemorroides, fisuras) _________________ incontinencia intestinal no___ sí_______.
- Urinario: orina frecuencia al día ___ características normales sí___ no___ (describir: cantidad, sangre, color, turbiedad, fuerza y continuidad en la emisión) ________________derivaciones vesicales___________ Región Perineal íntegra ____con lesiones__(describir)__________________ incontinencia urinaria no____ sí_____.
- Presencia de sondas u otros dispositivos: Sí____ No____ (describir tipo y estado de la región_____________________________________
- Sudoración: alteraciones Sí___ No___ (describir tipo de alteración y sitios) ____________________________
- Egresos de líquidos (por turno o 24 hrs. considerando todas las vías) _____________________; perdidas insensibles_____________ Nota: Especificar balance en caso de diálisis _____________________________________________ Patrón cognitivo-perceptivo
- Ojos, simetría: sí___ no___ (especificar)_________ integridad de párpados y sus bordes sí___ no___ especificar_____________________ función palpebral (par craneal III): parpadeo espontáneo sí___ no___ reflejo sí___ no___, voluntario sí___ no___, oclusión completa sí___ no___, especificar alteraciones ______________________ Movimientos de los globos oculares (par craneal III, IV y VI) describir ___________________________ Conductos lagrimales permeables: sí___ no____, especificar________________________________ Describir conjuntiva, integridad y color:_____________ esclera: integridad y color______________ iris: integridad y color___________ córnea, integridad y trasparencia_____________ sensibilidad de córnea sí___ no___(especificar)________Pupilas: Tamaño_____ mm, reacción a la luz (par craneal III y IV) ____ a la acomodación_____ en ambos ojos____ asimetría________ Agudeza visual (par craneal II) cercana con Prueba de Jaeger de 30 a 40 cm. de distancia (mencione cifras) ojo derecho___ ojo izquierdo___ ambos ojos____ Agudeza visual con carta de Snellen a 6 mts. de distancia: (mencione cifras) ojo derecho___ ojo izquierdo___ ambos ojos____ Ceguera total____ lesiones____ (especificar si es en un ojo o en ambos) ________________
- Oído externo: Pabellón auricular, simetría________ implantación___ integridad_________ forma, proporción ____ alteraciones (especificar) __________hiperemia, ______. Conducto auditivo (resultados de otoscopia): forma___ tamaño___ mucosa_____ presencia de vellosidades sí___ no__ cerumen (color, cantidad, consistencia) _____ Obstrucción____ tímpano (describir, características) __________________________. Par craneal VIII: audición intacta sí__ no__ técnica: susurro__ tic, tac___ roce de dedos__ (especificar distancia) __________pruebas de Rinne y Weber (uso diapasón) describir resultados, ______________________
- Nariz: describir forma___________ tamaño (proporción a la cara) sí___ no_____ especifique_________ simetría sí_____ no______ especifique_______ alineación de tabique nasal sí___ no___ especifique______________ rinoscopia: (color, hidratación e integridad de la mucosa nasal, secreciones) _______________ senos paranasales: dolor a la palpación_______ técnica de transiluminación (describir) ________________Par craneal I: Olfato intacto a la prueba del olor y reflejo de estornudo (jabón, café, tabaco y pluma de algodón) sí___ no___ alteración (especificar)_______________
- Gusto, percepción de sabores básicos (Par craneal IX y X) ácido, agrio, salado, dulce (describir resultados) ___________________________________
- Tacto: sin alteración a la prueba de sensibilidad sí___ no___ (especificar)_____________________
- Presencia de dolor: describir sitio, tipo, estimar intensidad con la Escala Visual Análoga (Anexo 4) 0- 10: (donde 0 = sin dolor, 10 = dolor intenso) __________________________
- Memoria: intacta___ alterada ___especifique (hechos remotos, recientes, etc.) _________________
- Orientación: Intacta_____ alterada_____ especifique (tiempo, lugar, persona) ________________
- Riesgo de lesiones en sitios de presión (describir, tipo y magnitud valorando desde occipucio hasta talón de Aquiles, usar Escala de Braden o Norton [anexos 7 y 8])
- Escala de Crichton para valorar el riesgo de caída (marcar con una X en la casilla que corresponda): Patrón de sexualidad-reproducción
- Integridad de genitales externos sí____ no____ (describir presencia de lesiones: episiorrafia, flujos, sangrados, olor, características morfológicas) ____________________________________________
- MAMAS
- Forma_______ simetría___________ tipo__________ polimastía: si___ no___ características de la piel_______________
- Volumen: Acorde al peso y constitución__ Grande____ Pequeña___ Sensibilidad: Normal___ Aumentada___ Disminuida_____ Red venosa: Presente___ Ausente ___Secreción de calostro: Si____ No_____
- Areola y pezón (textura de la piel, coloración, forma y posición) ________ Areola secundaria___ politelia: ____ tumoraciones: no_____ sí___ describir sitio y características_______________ galactorrea_____
- Cadena ganglionar palpable: sí___ no____ Dolor: sí___ no____ Nivel____ (usar escala EVA y codificar del 0-10).
- Plétora o sobrecarga______ Mastitis________ Absceso mamario________
- ABDOMEN
- Forma hasta las 18 S.D.G.: ____ crecimiento de la mitad inferior____ simétrico______ Globoso y redondo_____ cicatriz umbilical invertida_____
- Forma después de las 18 S.D.G.: Crecimiento de la mitad superior_____ ovoide ligeramente asimétrico_____ cicatriz umbilical aplanada_______
- Altura de fondo uterino: ___ cm. (Anexo 9). Acorde con edad gestacional Si__ No__ (especificar)___________
- Movimientos Fetales: Presentes_____ Ausentes_______
- Piel del abdomen: Estrías rosadas__ blancas o nacaradas___ Cicatrices: No___ Si___(especificar)____________________
- Línea morena___ Hiperpigmentación periumbilical_____________________ Ítem (Valoración del Riesgo) Puntaje Limitación física 0 1 2 - Estado mental alterado 0 1 2 3 Tratamiento farmacológico que implica riesgo 0 1 2 - Problema sociocultural 0 1 2 - Incontinencia urinaria o fecal 0 1 - - Déficit sensorial (Auditivo o Visual 0 1 2 - Desarrollo psicomotriz (0-5 años o >65 años) 0 1 2 - Paciente sin factores de riesgo aparente 0 1 - - Interpretación Resultado Riesgo de caída Total: 0 - 2 Riesgo bajo: Cuidados básicos de enfermería 3 - 7 Riesgo medio: Implementar plan de prevención de caídas estándar 8 - 15 Alto riesgo: Implementar medidas específicas.
• MANIOBRAS DE LEOPOLD.
- Fondo uterino: Forma redonda_____ Irregular____ Consistencia: Dura ____ Blanda____ Polo fetal: Podálico / pélvico_____ Cefálico______ Algunas partes del tronco____________
- Situación: Transversa_____ Longitudinal____ Oblicua_____ Localización del Dorso: Derecha______ Izquierda______
- Presentación: Cefálica ____ Podálica / pélvica ________
- Descenso o encajamiento: Móvil o flotante____ Insinuada_____ Fija_____ Encajada_______
- Auscultación F.C.F. ________ (indicar si se utilizó Doppler o Pinnard)
- Contracciones uterinas: Frecuencia_______ Intensidad______ Duración_____ Ritmo _______ III. DATOS OBJETIVOS DE FUENTES SECUNDARIAS: RESULTADO DE EXÁMENES DE LABORATORIO (INCLUIR LOS NECESARIOS). Patrón nutricional-metabólico. Fecha: ____________________________________ Examen Valores de referencia Cifras del Usuario Biometría hemática Glicemia Perfil hepático (T.G.O., T.G. P.) Fosfatasa alcalina, bilirrubinas) Proteínas totales Tipo y RH Curva de tolerancia a la glucosa poscarga Otros Patrón de eliminación. Fecha: ____________________________________ Intestinal Valores de referencia Cifras del Usuario Coproparasitoscópico Coprocultivo Frotis de amiba en fresco Cuerpos reductores en Heces Urinaria Valores de referencia Cifras del Usuario Examen general de orina Urocultivo Urea, creatinina en sangre Perfil renal (depuración de urea y creatinina, cuenta minutada) pH urinario Valores de referencia Cifras del Usuario Electrolitos
BIBLIOGRAFIA
- Ball, J., Dains, J., Flynn, J., Solomon, B. & Stewart, R., (2015). Manual Seidel de Exploración Física. (8ª ed.). Barcelona, España: Ed. Elsevier
- Berman, A. & Snyder, S. (2013). Fundamentos de enfermería, Conceptos, procesos y práctica de Kozier y Erb (9ª ed.). Madrid, España: Pearson Education.
- Diario Oficial de la Federación, (2016). NORMA Oficial Mexicana NOM- 007 - SSA2-2016, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida. Disponible en: http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5432289&fecha=07/04/
- Dillon, P. (2008). Valoración Clínica en enfermería. (2ª ed.). México, D. F.: Ed. Mc Graw Hill
- Esneda M. & Lerma J. (1990). Atención primaria de salud. Valoración del estado de salud , Washington, D. C., OPS.
- Gordon, M. (1996). Diagnóstico enfermero proceso y aplicación. Ed. Mosby/Doyma Libros, S.A.
- Guana, M. et al. (2009). Enfermería Gineco-obstetrica. México D.F.: McGraw-Hill Interamericana
- Jhonson, J. (2011). Enfermería materno-neonatal. México D.F.: Ed. Manual Moderno
- Towle, M. (2010). Asistencia de Enfermería Materno Neonatal. Madrid, España.: Pearson.
ACTUALIZADO EN SEPTIEMBRE DEL 2019 POR:
Dra. Peralta Peña Sandra Lidia
MCE. María Alejandra Favela Ocaño
MCE. Mónica Gabriela García Valdez
MED. Rocío Lima Peralta
ELABORADA EN 1999 POR:
Dra. Sandra Lidia Peralta Peña
Lic. Carlota Montaño Yanes
Dra. Remedios Olivas Peñuñuri
ANEXO 1. IMC
Apéndice Normativo C. Clasificación del estado nutricio según el IMC, perímetro de cintura y el riesgo asociado de enfermedad, para mayores de 20 años* IMC Clasificación Riesgo de Comorbilidad Riesgo de comorbilidad* en relación al perímetro de la cintura aumentado: Hombres = 90 cm Mujeres = 80 cm Puntos de corte principales Puntos de corte adicionales Bajo Peso Bajo de peso con riesgo para otros problemas clínicos < 18.50 Norma Oficial Mexicana NOM 008-SSA3-2010, Para el tratamiento integral del sobrepeso y obesidad (Diario Oficial 4-ago-2010) Delgadez severa
Delgadez moderada
Delgadez leve 17.00 – 18. Intervalo normal Aumentado 18.50 – 24.49 En población adulta general En adultos de estatura baja Mujer < de 1. m y Hombres < 1.60 m Sobrepeso Aumentado Alto > 25.00 > 25.00 – 29.99 23 – 25 Pre-obesidad 25.00 – 29. Obesidad Alto Muy alto > 30.00 > 30.00 > 25. Obesidad grado I
Obesidad grado II Muy alto Extremadamente alto
Obesidad grado III Extremadamente alto
- Riesgo de padecer Diabetes Mellitus tipo 2, hipertensión y enfermedad cardiovascular. El perímetro de cintura aumentado puede ser un marcador para un riesgo mayor incluso en personas con peso normal. Referencia Diario Oficial de la Federación. (2013). Norma Oficial Mexicana NOM- 043 - SSA2-2012, Servicios básicos de Salud. Promoción y educación para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación. Obtenido de http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5285372&fecha=22/01/
Anexo 3. Escala de Bristol (Bristol Stool Scale – Bristol Stool Chart) Es una tabla visual diseñada para clasificar la forma de las heces en siete grupos. Fue desarrollada por Heaton y Lewis en la Universidad de Bristol y publicada en el Scandinavian Journal of Gastroenterology (1997). Los siete tipos son: Interpretación:
- Los tipos 1 y 2, representan heces duras, tránsito lento (constipación).
- Los tipos 3 y 4, representan heces blandas, tránsito regular.
- Los tipos 5, 6 y 7, como puré o líquidas, tránsito rápido (diarrea sobre todo el 7). Referencias: Lewis S., & Heaton, K. (1997). «Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time». Scandinavian Journal of Gastroenterology (en inglés) 32 (9): 920-4. PMID 9299672. The Continence Foundation of Australia. «Bristol Stool Chart» (en inglés). https://www.continence.org.au/pages/bristol-stool-chart.html
Anexo 4. Escala Visual Analógica CUADRO 7. Clasificación del dolor según su intensidad para la elección de grupos de medicamentos Escala Visual Análoga (EVA) Dolor Leve (EVA 1 – 4 ) Puede ser tratado satisfactoriamente con analgésicos no opioides del tipo anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) o paracetamol. Dolor Moderado (EVA 5 – 9) Puede ser tratado con analgésicos opioides a dosis individualizadas (tramadol, buprenorfina, nalbufina) y en combinación con AINE. Dolor Severo (EVA 8 – 10) Deberá ser tratado con opioides potentes (morfina citrato de fentanilo) en infusión continua o controlada por el paciente en casos especiales con técnicas de anestesia regional La Escala Visual Análoga permite medir la intensidad de dolor que describe el paciente con la máxima reproducibilidad entre los observadores. Consiste en una línea horizontal del 10 cm. En los extremos se encuentran expresiones extremas de un síntoma, en el izquierdo la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se le pide al paciente que marque sobre la línea el punto que indique la intensidad de dolor percibido en ese momento y se mide con una regla milimetrada, la intensidad se expresa en centímetros o milímetros Adaptada de: GTUPPER. Grupo de trabajo de úlceras por presión de La Rioja. Guía para la prevención, diagnóstico y tratamiento de úlceras por presión. Logroño: Consejería de Salud de La Rioja, España, 2009. Referencia Instituto Mexicano del Seguro Social (2015). Guía de Práctica Clínica, Prevención, Diagnóstico y Manejo de las Úlceras por Presión en el Adulto, Actualización 2015. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/104_GPC_Ulcpresionintrahosp/ULCERA S_INTRAHOSP_EVR_CENETEC.pdf
