Guía de tratamientos más utilizados en cuidados paliativos, Diapositivas de Enfermería

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FÁRMACOS PARA CONTROL DE

SÍNTOMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

Mª José Martínez Ruiz. UGC Pozoblanco

ENERO 2019

ÍNDICE

Página ①SÍNTOMAS GENERALES……………………….

• Sudoración y fiebre
• Anorexia, caquexia tumoral
• Astenia
• Prurito generalizado ②SÍNTOMAS RESPIRATORIOS………………..
• Disnea
• Tos
• Hipo
• Hemoptisis
• Estertores premortem ③SÍNTOMAS DIGESTIVOS……………………..
• Alteración de boca (seca y dolorosa)
• Náuseas y vómitos
• Estreñimiento
• Diarrea
• Ascitis
• Tenesmo rectal
• Disfagia
• Obstrucción intestinal
• Compresión gástrica

④SÍNTOMAS GENITOURINARIOS…………………..

• Incontinencia urinaria
• Retención urinaria
• Espasmo vesical
• Hematuria
• Infección urinaria
• Tenesmo vesical ⑤SÍNTOMAS NEUROPSIQUIÁTRICOS……………..
• Metástasis cerebral
• Sdr. compresión medular
• Delirium o sdr. confusional agudo
• Demencia
• Insomnio
• Depresión
• Ansiedad
• Crisis Agitación
• Convulsiones ⑥OTROS SÍNTOMAS……………………………………..
• Piel seca
• Piel húmeda
• Úlcera cancerosa maligna
• Úlcera por presión
• Deshidratación
• Linfedema
• Traqueostomía
• Gastrostomía
• Ileostomía y colostomía
• Ureterostomía ⑥CONTROL DEL DOLOR…………………………………..
• Escalera analgésica OMS
• Primer escalón
• Segundo escalón
• Tercer escalón ⑦URGENCIAS EN CUIDADOS …………………………. PALIATIVOS
• Hemorragia masiva
• Hipercalcemia
• Sdr. Vena cava superior
• Compresión medular
• Sdr. Hipertensión endocraneal
• Crisis de pánico
• Crisis de agitación
• Neutropenia febril
• Sedación paliativa ⑧RESUMEN DE LOS FÁRMACOS………………….. MÁS USADOS EN CUIDADOS PALIATIVOS

PROBLEMA

DE SALUD

TRATAMIENTO DE ELECCIÓN TRATAMIENTO

ALTERNATIVO

CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS MEDIDAS NO

FARMACOLÓGICAS

DISNEA

- Tratamiento etiológico (anemia, neumonía, embolia, obstrucción, insuficiencia cardiaca, hipoxemia) - Tratamiento sintomático: - Opioides^1 - Benzodiazepinas^2 si ansiedad - Corticoides^3 si linfangitis, neumonitis postRT, estridor, broncoespasmo, sdr vena cava superior. - Radioterapia - Quimioterapia - Cirugía - Técnica endoscópica desobstructiva o tratamiento de hemoptisis. - Hormonoterapia. - Ventilación Mecánica no invasiva - Fentanilo nasal (50-100 μg) Aerosolterapia: - Suero salino (fluidificar secreciones) - Broncodilatadores^4 (broncoespasmo) Oxigenoterapia : - Si hipoxemia severa (sat O2 < 90%) de forma intermitente (por esfuerzo) o continua (si disnea en reposo). - Con gafas nasales (2-6 L/m) - Vigilar boca. - Evaluación respuesta individualizada en cada paciente. - Anticolinergicos^5 si secreciones. - Crisis de disnea^6 - Psicoterapia al paciente y familia. - Prevenir desencadenantes (estreñimiento, esfuerzo, estrés, fiebre, irritantes. Cuidados de boca y piel). - Posición cómoda, ambiente fresco, fisioterapia respiratoria

SÍNTOMAS RESPIRATORIOS

(1)OPIOIDES: MORFINA DE LIBERACIÓN RÁPIDA ES EL OPIOIDE DE ELECCIÓN

• NO TRATAMIENTO PREVIO CON MÓRFICOS:

• Empezar a demanda con 5 mg vo/4-6 h (2.5 mg si caquexia o insuficiencia renal).
• Después pautar la dosis total diaria/4 h vo (entre 5-10 mg/4h) con rescates de 2.5-5mg/1 h vo
• SI TRATAMIENTO PREVIO CON MÓFICOS:
• Primero dosis a demanda, 50% incremento dosis de morfina previa (↑100% dosis /4 h vo o sc si es severa; ↑25% dosis cada 4 h vo o sc si es leve)
• Después pautar cada 4 horas según dosis total diaria precisada + rescates.

PROBLEMA DE

SALUD

TRATAMIENTO DE ELECCIÓN TRATAMIENTO

ALTERNATIVO

CIRCUNSTANCIAS

MODIFICADORAS

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

TOS

• Tratamiento etiológico (goteo postnasal, asma, reflujo, EPOC, infección, IECAS) - Tratamiento sintomático : .aerosoles de cloruro sódico 0.9% 2.5 ml (4 veces al día). .carbocisteina en EPOC. .broncodilatadores si broncoespasmo. .antisecretores (hioscina 10 - 20 mg/6-8 h vo, sc). .Dexametasona 2-4 mg/d . antitusígenos^1 por la noche o si paciente débil para toser; y en tos seca. Si resistencia a tratamientos previos (en tumor endobronquial) → Nebulizaciones con anestésicos locales (no ingerir alimentos 30 min posteriores): .Lidocaína 2% 5ml/8-6 h .Bupivacaína 0.25% 5 ml/8-6h Técnicas especiales (broncoscopia para solucionar obstrucción): láser endobronquial, electrocauterización, crioterapia, braquiterapia. Haloperidol disminuye efecto antitusivo de dextrometorfano (probar otro antiemético si tos persistente que no responde). Tratar la ansiedad y angustia asociada a la tos. - Evitar desencadenantes: cambios bruscos de temperatura, olores, humos. - Posición cómoda, evitar prendas que compriman. - Higiene bucal, hidratación. Humidificación ambiental

(2) BENZODIAZEPINAS:

• Diazepam 2 - 10 mg inmediato vo/5-10 mg por la noche VO /2-5 mg a demanda VO.
• Lorazepam 0.5-2 mg vo o sl, cada 12 horas o por la noche.
• Midazolam 5 - 10 mg sc (al igual que con morfina, indicar dosis de rescate ante posibles crisis de disnea)

(3) CORTICOIDES:

• 6 - metilprednisolona 40 - 250 mg/d
• Dexametasona 2 - 8 mg/d
• Prednisona 20 - 40 mg/d (4) BRONCODILATADORES:
• Salbutamol 2.5-5 mg/6h en aerosoles o 2 puf (4 al día) con cámara.
• Bromuro de ipatropio 250 - 500 mcg/6h en aerosoles o 2 puf (4 al día) con cámara.

(5) ANTICOLINÉRGICOS:

• Hioscina 10 - 20 mg/6-8 h vo, sc. (6) CRISIS DE DISNEA: Tratamiento farmacológico de acción rápida:
• Dosis de rescate de morfina (de liberación rápida o subcutánea) equivalente al 50% de la dosis diaria. Se puede repetir cada 4 horas. Alternativa: fentanilo transmucoso 200-600 μg. - Con/sin dosis de benzodiacepina sl o sc

PROBLEMA

DE SALUD

TRATAMIENTO DE ELECCIÓN TRATAMIENTO

ALTERNATIVO

CIRCUNSTANCIAS

MODIFICADORAS

MEDIDAS NO

FARMACOLÓGICAS

HEMOPTISIS

Tratamiento etiológico:

• Sustituir AINES.
• Tratamiento de la tos con antitusígenos.
• Tratamiento infección con antibióticos.
• Tratamiento de la obstrucción: broncodilatadores Tratamiento sintomático: - nebulizaciones de adrenalina(1:1000→1mg/1ml) 5ml/4h. Diluir en SF
• Antifibrinolíticos (Anchafibrim) 1.5 mg inicio VO o IM 1 g/8h VO, 0.5-1 g/8-12 h IV en perfusión lenta.
• Hemostático (Etamsilato) 500 mg/8-6 h VO
  • Corticoides Dexametasona 2-4 mg/ 24h VO o SC Prednisona 15-30 mg/ 24h VO
  • Radioterapia externa.
  • Braquiterapia.
  • Crioterapia
  • Láserterapia.
  • Electrocoagulación
    • oxigenoterapia si alivia la sintomatología.
    • Hemorragia masiva (> 100 - 200 ml/24 h): . Es una urgencia paliativa→ muerte por asfixia. .Mayor riesgo en pacientes con crisis previas de hemoptisis leves o moderadas que presentan aumento de tos, sobreinfección respiratoria, o alteraciones de la coagulación. .Tratamiento: sedación rápida (se prefiere IV; aunque también sirve vía SC) con midazolam 2.5 mg IV o 5 - 10 mg SC +morfina 5-10 mg IV o SC. Repetir dosis hasta conseguir sedación.
• Colocar en postura cómoda y adecuada (sentado o en decúbito lateral del lado afecto).
• ropa de cama y toallas oscuras. ESTERTORES PREMORTEM Butilbromuro de hioscina (no sedante) 20-40 mg/6-8 h vo, sc o rectal (techo 240 mg/d) Clorhidrato de escopolamina (sedante) 0.5-1 mg/4h SC en bolos o infusión continua
• colocar en decúbito lateral o si no es posible cabeza elevada y de lado.
• Cuidados boca. Evitar sobrehidratación.
• Aspirar solo de forma puntual (medida agresiva que causa gran disconfort).

PROBLEMA DE SALUD TRATAMIENTO DE ELECCIÓN TRATAMIENTO ALTERNATIVO CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS ALTERACIONES EN LA BOCA (SECA Y DOLOROSA)

- Mantener adecuada humedad: Alternar enjuagues de povidona yodada al 50% con agua oxigenada al 50%. - Mantener adecuada limpieza con:

. Solución desdridante (1/4 de agua

oxigenada + 3/4 de bicarbonato o 1/4 de agua oxigenada + 3/4 de suero fisiológico o sidra-soda 50%).

. Antiséptico: clorhexidina,

povidona yodada (sin alcohol).

• Solución anestésica : lidocaína viscosa al 2% antes comidas, enjuagar y tragar. Hidróxido aluminio + lidocaína 2% al 50%. .Pilocarpina 5mg/8h vo o 2 gotas de colirio al 4% (hiperhidrosis como efecto secundario) .Difenhidramina en enjuagues (cápsulas disueltas en agua) .Analgésicos Tratamiento de las infecciones , más frecuentes micóticas: - tópico: nistatina 10 ml enjuagues / 4 - 6 h (congelar en forma de cubitos). - sistémico vo: Fluconazol 200 mg inicio y 100 mg/d 2 semanas. Ketoconazol 200 mg/d 7-14 d Itraconazol 200 mg/d 7-14 d Aftas dolorosas: - sucralfato (URBALR) tópico/8-12 h Mucositis secundaria a RT y/o QT: Fórmula magistral →Difenhidramina 0.25% + hidróxido de aluminio + solución lidocaína 2% + carboximetilcelulosa 2% a partes iguales. - Ingesta adecuada de líquidos. - Alimentos blandos o triturados. - productos fríos (trozos piña natural, trozos de hielo, cubitos de manzanilla con limón). - Saliva artificial (comercializada o fórmula magistral→ 12 mg metilcelulosa + 0.2 ml esencia de limón + 600 ml de agua) - bastoncillos vaselina-limón - caramelos y chicles sin azúcar… - Hidratación labios (cacao, no vaselina) - cepillo dental suave o torunda conforme avance la enfermedad que impida la colaboración del paciente. **NÁUSEAS Y VÓMITOS
• Tratamiento de las causas reversibles** (estreñimiento, hiperclacemia, fármacos…) - Prescribir antiemético adecuado^1 según causa (puede ser necesario combinar varios fármacos) - Anticolinérgicos : .escopolamina/hioscina - Antihistamínicos: . Dimenhidrinato(BIODRAMINAR) .Hidroxicina (ATARAXR) - Corticoides: .Dexametasona (FORTECORTINR) - Benzodiacepinas Dar profilácticamente cuando se comienzan opioides (haloperidol, metoclopramida, levomepromacina), y QT (ondasentrón +dexametaxona±lorazepam) Vía parenteral: - si más de un vómito cada 8 h
• vómitos postprandiales.
• obstrucción intestinal.
• medidas ambientales, postura, dieta, hidratación.
• evitar factores desencadenantes: dolor, infecciones, tos, ansiedad…

SÍNTOMAS DIGESTIVOS

(1)ANTIEMÉTICOS QUE ACTÚAN A NIVEL CENTRAL, EN ZONA TRIGGER QUIMIORRECEPTORA:

. Neurolépticos: - Clorpromacina (LARGACTILR)^10 - 50 mg/8h (vo, im) - Haloperidol 2.5- 10 mg/ 12 - 24 h (vo, sc). Es el más antiemético, produce más reacciones extrapiramidales, menos sedante y menos efectos anticolinérgicos y cardiovasculares.

• Levomepromazina (SINOGAN R) 6.25 mg por la noche.
• Otros: risperidona (1 mg/d), olanzapina. ANTIEMÉTICOS QUE ACTÚAN A NIVEL PERIFÉRICO (procinéticos): . Ortopramidas:-Metoclopramida (PRIMPERAN R^ ) 5-10 mg/6h (vo , sc)
• Domperidona (MOTILIUM R^ ) 5-10mg/6h (vo ,vr) . Antagonistas 5HT3 (también efecto central):
• Ondasentrón (ZOFRÁNR) 8-16 mg/24h,
• Granisentrón.

PROBLEMA DE SALUD TRATAMIENTO DE ELECCIÓN TRATAMIENTO ALTERNATIVO CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS TENESMO RECTAL

- Tratamiento según escala analgésica de la OMS →dolor mixto (somático, visceral y neuropático)→ usar coadyuvantes: . anestésicos locales vía rectal (lubricantes urológicos, lidocaína viscosa). .Corticoides y antidepresivos tricíclicos si componente neuropático. .Neurolépticos, calcioantagonistas y/o anticolinérgicos si dolor por espasmos músculo rectal, esfínteres o suelo pélvico. - crioterapia en sonda rectal - radioterapia analgésica. - Neurolisis del plexo sacro, bloqueo simpático lumbar u otras técnicas anestésicas propias de unidades del dolor. - revisar área anal - tratar el estreñimiento **DISFAGIA

• Tratamiento de las causas reversibles** (infecciones bucales, esofagitis, candidiasis,…) - Tratamiento de las causas irreversibles: .Dexametasona 2 - 4 mg/8 h vo o sc .Si sialorrea→amitriptilina, hioscina, atropina bucal. - Cirugía, si neoplasia obstructiva parcialmente resecable.
• Radioterapia, enfermedad avanzada no candidatos a cirugía. - Técnicas endoscópicas (laserterapia, prótesis, dilataciones)
• dieta blanda, pequeñas tomas y frecuentes.
• cuidados de la boca.
• suplementos dietéticos. **OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
• Tratamiento quirúrgico** si causa reversible y paciente con buenas condiciones - Tratamiento médico: .dolor
• suspender laxantes y procinéticos,
• hioscina 20- 4 0 mg/8h en ICSC (cólico) - morfina. .Náuseas y vómitos:
• Haloperidol 2.5-5 mg/8h sc ELECCIÓN .Disminución peristaltismo/secreciones
• Octeótrido (SANDOSTATINR) 100 - 200 mcg/8h sc Alternativo para náuseas y vómitos:
• Clorpromazina IM (LARGACTILR) 50 - 150 mg
• Dexametasona
• Levomepromazina (SINOGANR) 6.25 - 25 mg/24h ICSC. Si obstrucción incompleta o funcional →se puede resolver:
• dexametasona (FORTECORTINR) 8 - 16 mg/mañana sc (disminuir edema de pared)
• metroclopramida (PRIMPERAMR) 30- 120 mg/24h sc (procinético, para vencer la obstrucción)→Retirar si dolor cólico o no se resuelve. Si obstrucción completa o no se resuelve con lo anterior en 24-48 horas :
• tratamiento de los síntomas como se menciona en el “tratamiento médico”.
• Sonda nasogástrica en circunstancias excepcionales (vómitos que no ceden o son fecaloideos) →consensuar con paciente y familia.
• gastrostomía de descarga + hipodermoclisis→pacientes clínicamente estables, con pronósticos de más de 4 semanas.
• Enema de limpieza si la causa es un fecaloma. **COMPRESIÓN GÁSTRICA
• Dexametasona,** 4 - 6 mg/d
• Procinéticos (cisaprida, domperidona, metroclopramida) - Antiácidos
• Alimentación en pequeñas y frecuentes tomas.
• Control del dolor con morfina

PROBLEMA DE SALUD TRATAMIENTO DE ELECCIÓN TRATAMIENTO ALTERNATIVO CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS INCONTINENCIA URINARIA

- Tratar causa reversible (ITU, ↓ diurético, ↓sedación, impactación fecal, hiperglucemia, hipercalcemia). - Tratamiento definitivo de la causa. - Tratamiento médico .IU esfuerzo: imipramina, amitriptilina. .IU por urgencia: oxibutinina 5 mg/8-12h Flavoxato 100-200 mg/8-12h Bromuro propantelina 15- 30 mg/4-6 h. .IU rebosamiento sin deseo miccional por causa obstructiva→sonda vesical Si es completa: - sonda vesical en mujeres - colector en hombres - Facilitar movilidad y accesibilidad al servicio o similares. **RETENCIÓN URINARIA

• Tratar causa reversible** (estreñimiento, cambio sonda, fármacos*, ITU).
• Sondaje vesical transitorio o permanente. *neurolépticos, ADTC,opioides **- Nefrostomía ESPASMO VESICAL
• Tratar causa reversible** (ITU, estreñimiento, cambio sonda vesical, ansiedad). - Fármacos: Anticolinérgicos (amitriptilina, imipramina) Antiespasmódicos (hioscina, oxibutinina, flavoxato) AINES (naproxeno)
• Instilar en vejiga 20 ml de lidocaína al 2% diluída en SF.

SÍNTOMAS GENITOURINARIOS

PROBLEMA DE SALUD TRATAMIENTO DE ELECCIÓN TRATAMIENTO ALTERNATIVO CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS METÁSTASIS CEREBRALES

- Dexametasona 16 - 24 mg/d

• manitol 20%
• Anticomiciales si crisis convulsiva o cirugía previa: Fenitoína 300-400 mg/d, carbamazepina, fenobarbital, ácido valproico.
  • Radioterapia.
  • Cirugía si lesión única. SÍNDROME COMPRESIÓN MEDULAR Dexametasona 12 - 20 mg en bolo: ¡URGENCIA! Administrar con diagnóstico de sospecha. Continuar con 4-6 mg/ 6 h
• Radioterapia.
• Laminectomía. DELIRUM Sdr. confusional agudo:
• hipoactivo
• hiperactivo
• mixto - Tratamiento de las posibles causas (infección, alteración metabólica, hipoxemia, RAO, fecaloma, fármacos*,…). - Tratamiento sintomático : .Haloperidol→comenzar con dosis bajas 2.5-5 mg/8- 12 h vo o sc e ir titulando. .Quetiapina 25-50 mg/d .Risperidona 0.25-3mg/12-24h .Olanzapina 2.5-10 mg/12h
• delirio hipoactivo: Metilfenidato 5-10 mg en desayuno y almuerzo.
• En crisis aguda : haloperidol 5- 20 mg, repetir si no es eficaz en 20- 30 min o asociar midazolam 5- 15 mg sc o iv.
• Levomepromazina→sedación terminal por delirium irreversible 12.5-25 mg/8-6h sc Sospechar neurotoxidad inducida por opioides si el delirium se acompaña de sudoración/mioclonias→rotar opioides e hidratar + eliminar uso concomitante de fármacos* que lo empeoran. (*)Eliminar fármacos prescindibles (anticolinérgicos, ADTC, benzodiacepinas, corticoides, opioides).
• Atención familiar (explicar curso fluctuante, que empeora por las noches, …) **DEMENCIA
• NEUROLÉPTICOS a bajas dosis: .** Haloperidol (mejor tolerado) 0.5-5 mg/2-12 h vo, sc, iv o im .Clorpromacina ( +sedante ) 12.5-50 mg/4-12 h vo,iv, im, no sc .Levomepromazina (+++ sedante) 12.5- 50 mg /4-12 h vo, sc, im o iv .Risperdal 0.5-3 mg/12-24 h vo Evitar fármacos sedantes (benzodiacepinas, antihistamínicos y anticolinérgicos)→delirium
• asegurar el entorno, vigilancia estrecha, contención física si se requiere.

SÍNTOMAS NEURO-PSIQUIÁTRICOS

PROBLEMA DE SALUD TRATAMIENTO DE ELECCIÓN TRATAMIENTO ALTERNATIVO CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS INSOMNIO

**- Buen control de síntomas.

• Fármacos:** .Benzodiazepinas ¡ELECCIÓN! .Zolpidem (inductor no BZD) .Neurolépticos sedantes (clorpromacina,levomepromazina, haloperidol, risperidona, quetiapina, olanzapina) .Antidepresivos sedantes (amitriptilina, trazodona, mirtazapina) Según tipo de insomnio o patología asociada (1) Vigilar la aparición de delirium con benzodiacepinas. - Ambiente relajado y tranquilo. - Evitar dormir de día y bebidas estimulantes. **DEPRESIÓN
• Tratamiento etiológico si causa secundaria
• Fármacos:** .ISRS (fluoxetina, paroxetina, citalopram, sertralina,..)→ Buena tolerancia y pocos efectos secundarios, latencia de 3-6 sem. . Inhibidores recaptación serotonina y noradrenalina: venlafaxina y duloxetina (dolor neuropático). .Antidepresivos tricíclicos (muchos efectos secundarios) .Trazodona (sedativo→insomnio) .Psicoestimulantes como metilfenidato →muy sintomático y corta esperanza de vida.
• Los ISRS que menos interacciones tiene son sertralina y citalopram. .ISRS con tramadol y dextrometorfano pueden dar sdr serotoninérgico. Al principio es adaptativa, no hay que tratarla a no ser que se prolongue en el tiempo (según DSM-IV síntomas más de 2 semanas continuas). Diagnóstico diferencial con causas secundarias (tumor cerebral, alt. Tiroidea, déficit vit B 12, hiperglucemia, BZD, B- bloqueantes,…)

(1) TRATAMIENTO SEGÚN TIPO DE INSOMNIO Y PATOLOGÍA ASOCIADA:

• Insomnio de conciliación (inductores antes de acostarse): Zolpidem 10 mg, alprazolam 0.25-1 mg, lormetazepam 1-2 mg.
• Insomnio de despertar precoz (prolongadores del sueño): Lormetazepam 1-2 mg, lorazepam 1-2 mg
• Insomnio de frecuente despertar: Flurazepam 15-30 mg/noche (DORMODORR), Flunitrazepam (ROHYNOLR) 0.5-1 mg/noche
• Insomnio + ansiedad: clorazepato dipotásico 5-10 mg /noche vo, Im, IV (TRANXILIUMR), Ketazolam 15-45 mg/noche VO (SEDOTIMER).
• Insomnio + insuficiencia hepática: Lorazepam 0.5-1 mg/noche (sl evita primer paso hepático), Lormetazepam 0.5-1 mg/noche.
• Insomnio +insuficiencia respiratoria: zolpidem 10 mg/noche vo.
• Insomnio +ancianos: clormetiazol 192-384 mg /noche vo (DISTRANEURINER).
• Insomnio en fase terminal avanzada, resistente a tratamiento oral: midazolam 2.5-5 mg sc

PROBLEMA DE SALUD TRATAMIENTO DE ELECCIÓN TRATAMIENTO ALTERNATIVO CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS PIEL SECA

• Jabones pH neutro.
• secar con toallas suaves
• Compresas húmedas en zonas muy descamadas unos minutos.
• Cremas hidratantes (más parte grasa). PIEL HÚMEDA Tratamiento hiperhidrosis:
• Aines o dexametasona 1-2 mg/d
• Anticolinérgicos: amitriptilina, oxibutinina.
• Cimetidina 400-800 mg/d
• Mirtazapina si sudoración nocturna. Si sofocos:
• Venlafaxina, paroxetina (no si tamoxifeno)
• Gabapentina
• Acetato megestrol dosis bajas (20 mg/d)
• Jabones neutros.
• Baños corta duración.
• Secar bien la piel.
• No usar absorbentes urinarios cerrados si es posible.
• cremas protectoras (con óxido de zinc) ÚLCERA CANCEROSA MALIGNA .Alivio dolor Analgésicos antes de cura (a veces sedación) Gasas impregnadas de anestésicos tópicos (lidocaína en gel o crema al 2% o pomada 5%). .Alivio sangrado Apósitos o gasas impregnadas en ácido tranexámico. Antihemotáticos sistémicos. Compresión, frío local, Cauterización con nitrato plata. Radioterapia. .Alivio del olor Apósitos de carbón activado y plata. Anaerobicidas tópicos tipo metronidazol*

Lesiones cutáneas: metronidazol en gel 0.75% o fórmula magistral al 1-2 %. Lesiones vulvovaginales: Metronidazol comp vaginales o gel. Lesiones orofaringeas (halitosis): Metronidazol sol 5 mg/ml o suspensión 40 mg/ml en enjuagues que se pueden tragar. Lesiones respiratorias altas no candidatas a enjuagues: Aerosol de metronidazol en solución iv 1ml + 1-2 ml de SF con o sin oxígeno.

OTROS SÍNTOMAS

PROBLEMA DE SALUD TRATAMIENTO DE ELECCIÓN TRATAMIENTO ALTERNATIVO CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS ÚLCERA POR PRESIÓN

• *Medidas de prevención
• Protección zonas de presión** Ácidos grasos hiperoxidados. Apósitos de espuma de poliuretano (mejor que vendajes almohadillados) Conforme el paciente se va deteriorando espaciar cambios posturales y curas paliativas.

• Prevenir malnutrición.
• Higiene piel correcta
• Ropa sin arrugas.
• Cambios posturales
• Colchón antiescaras. DESHIDRATACIÓN Rehidratación:
• vía oral
• subcutánea si hay pérdida de la vía oral. Por SNG sólo en los que ya son portadores de ella previamente En fase agónica es un mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolución de la enfermedad por lo que no se debe rehidratar (excepto si la sensación de sed no se alivia con los cuidados de la boca).
• cuidados y humidificación de boca.
• Atención a la familia en fase agónica: .informar de los riesgos de la sobrehidratación (aumento necesidad de orinar, secreciones respiratorias, gastrointestinales, edema, ascitis, derrame…) **LINFEDEMA
• Analgésicos
• Dexametasona** 4 - 8 mg/d - Diuréticos en insuficiencia cardiaca y renal.
• Benzopironas (troxerutina, diosmina, rutósidos…). No estudios que demuestren su eficacia. - Antibióticos si asocia linfangitis. - Métodos mecánicos (drenaje linfático manual, ejercicios de rehabilitación, medidas de compresión extrínsecas) Cirugía según la fase del proceso y el estado general del paciente.
• Cuidados generales de la piel: evitar calor, irritantes y ropa ajustada, prevenir heridas, hidratación y limpieza.
• Ejercicio físico que tolere.
• Drenaje postural.
• Dieta equilibrada y baja en sal.

PRIMER ESCALÓN ( dolor leve)

AINES

.En dolor nociceptivo (somático y visceral). No sirven para dolor neuropático. Tienen techo analgésico. .No producen tolerancia ni adicción (empezar a dosis máximas). .Complicaciones gastrointestinales. .Efecto analgésico sinérgico con los opiáceos y reductor de dosis de mórficos (por eso se deben de mantener en los demás escalones si se toleran) SEGUNDO ESCALÓN (dolor moderado) Opioides menores ± AINES

• Dolor nociceptivo y dolor neuropático.
• Codeína, tramadol, fentanilo transdérmico dosis 12.5 μg, buprenorfina transdérmica 1/4 del parche de 35pg/h. TERCER ESCALÓN (dolor intenso) Opioides mayores ± AINES
• Dolor nociceptivo y neuropático. Sin techo analgésico.
• Morfina, fentanilo, buprenorfina, oxicodona, hidromorfona, tapentadol. CUARTO ESCALÓN (dolor severo) Técnicas invasivas
• Dolor severo difícil de controlar con dosis altas de mórficos o por toxicidad farmacológica.
• Bloqueos nerviosos, estimulación eléctrica medular, vía espinal, técnicas neuroquirúrgicas, vía subcutánea. PRIMER ESCALÓN (^) Antiepilépticos (FAE) ± Antidepresivos (AD) SEGUNDO ESCALÓN (^) FAE ± AD + opioides menores TERCER ESCALÓN (^) FAE ± AD + opioides mayores CUARTO ESCALÓN Técnicas invasivas DOLOR ESCALERA ANALGÉSICA DEL DOLOR DE LA OMS

C O A D Y U V A N T E S

.Antidepresivos .Ansiolíticos .Neurolépticos .Anticonvulsionantes .Corticoides .Otros: protectores gástricos, laxantes, bifosfonatos. ESCALERA ANALGÉSICA DOLOR NEUROPÁTICO

• Asociar AINES si componente nociceptivo.
• Asociar corticoides si componente compresivo: Dexametaxona 2 - 12 mg/24h Metilprednisona 125 mg/24h
• FAE: Pregabalina 150-600 mg Gabapentina 900-1800 mg .Carbamazepina 200-1600 mg/24h Clonacepam 0.5-4 mg/24 h
• AD: Amitriptilina 10-75 mg/2 Clorimipramina 20-75/24h Venlafaxina 75/24 h Duloxetina 60-120 mg/24h

CODEÍNA

• 10 - 15 veces menos potente que morfina.
• Mejor mórfico antitusígeno.
• Estreñimiento principal efecto secundario.
• Dosis: 15 - 30 mg/4-6 h, dosis techo 120 mg. TRAMADOL
• opioide intermedio→dolor moderado-intenso.
• Inicio progresivo de dosis y titulación posterior para disminuir efectos secundarios, aunque también se puede asociar antieméticos.
• Dosis: inicio 25 mg/8h hasta máximo 400-600 mg/24h; o cada 12 h en liberación prolongada.
• Presentaciones: gotas, solución, cápsulas, supositorios, ampolla, preparados retardados.
• Doble mecanismo: central y periférico (dolor nociceptivo y neuropático).

PARACETAMOL^500 - 1000 mg 6-8 h vo, rectal, iv

METAMIZOL^1000 - 2000 mg/6-8 h vo, rectal, iv^ en perfusión lenta

KETOROLACO 30 mg/6-8 h iv, im, sc (uso hospitalario)

DEXKETOPROFENO 12.5-25 mg/6-8 h vo, 50 mg/8h iv, im, sc

IBUPROFENO^400 - 600 mg/6-8 h vo

NAPROXENO 500/12 h vo o rectal

ACECLOFENACO 100 mg/12h vo, rectal

DICLOFENACO^50 - 100 mg 8-12 h vo, im,rectal

INDOMETACINA 100 mg/24h vo, rectal

PRIMER ESCALÓN: AINES (dolor leve)

SEGUNDO ESCALÓN: OPIOIDES DÉBILES (dolor moderado)