Guía de trabajos prácticos de bioquímica clínica, Apuntes de Bioquímica

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SUMARIO

La publicación periódica Serie Didáctica ha sido creada en el ámbito de la Facultad de

Química, Bioquímica y Farmacia de la Universidad Nacional de San Luis (Ordenanza N°

008/07-CD) con el fin de proporcionar material de estudio a los estudiantes de las Carreras

de grado impartidas en la Facultad.

Actualmente, la SERIE DIDÁCTICA: MATERIAL DIDÁCTICO PARA ESTUDIANTES (Resolución N°

269/16) ofrece guías de Trabajos Prácticos de Laboratorio y de campo, guías de resolución

de problemas, material teórico, propuestas de estudios dirigidos y comprensión de textos,

entre otros materiales, elaborados por el cuerpo docente de las diferentes Áreas de

Integración Curricular de la Facultad. Estas producciones didácticas significan un aporte para

cubrir necesidades académicas acorde al enfoque de cada asignatura o que no se

encuentran habitualmente en bibliografía específica. Las mismas están disponibles en la

página de la UNSL (http://www.fqbf.unsl.edu.ar/mda_guias.html) lo que facilita la

accesibilidad por parte de los estudiantes, docentes y comunidad educativa en general,

garantizando la calidad de la visualización y la amplia difusión del material publicado en este

sitio. De igual modo, la Serie Didáctica realiza una extensión invitando a docentes y alumnos

de diferentes niveles educativos a participar, crear, producir y utilizar este espacio

fomentando así el vínculo entre esta Institución y la comunidad.

En nuestra opinión, es de vital importancia producir y compartir el conocimiento con los

estudiantes y la sociedad. De este modo, se tiende a facilitar los procesos de enseñanza y de

aprendizaje y la transmisión de una idea directriz de conducta humana y científica,

fortaleciendo los vínculos entre docentes-alumnos-conocimientos y sociedad.

Dado que la presente SERIE DIDÁCTICA resulta de la participación de numerosos actores,

ante los posibles errores humanos y cambios en la ciencia, ni los editores ni cualquier otra

persona que haya participado en la preparación del material didáctico garantizan

íntegramente que la información sea precisa o completa

PRESENTACIÓN DEL CURSO DE BIOQUÍMICA CLÍNICA I

La presente guía de Teórico-Práctica pertenece a la asignatura BIOQUÍMICA CLÍNICA I que se enmarca en el Ciclo Profesional del Plan de Estudio (11/10) de la Carrera de Licenciatura en Bioquímica. El Curso se dicta en el primer cuatrimestre de 5° año (noveno cuatrimestre), es de carácter obligatorio y posee un crédito horario de 150 horas. Requisitos para cursar Bioquímica Clínica I. El alumno deberá tener regularizadas las asignaturas: Bacteriología y Virología, Parasitología y Química Biológica Patológica. Para rendir debe aprobar previamente las mencionadas materias y la Práctica Profesional. Modalidad de cursada. El Programa del Curso se desarrollará mediante el dictado de clases teóricas y clases prácticas , que comprende por semana: dos clases teóricas (4 h), explicación teórica de trabajos prácticos (2 h), un trabajo prácticos de laboratorio y/o de aula para la resolución de problemas de aplicación o casos clínicos (3 h) y seminarios de integración y actualización que incluyen la discusión de casos clínicos. De acuerdo con la reglamentación vigente, la regularización de la materia se logrará alcanzando el 80% de asistencia a las actividades obligatorias y con la aprobación de tres evaluaciones parciales que se realizarán a lo largo del cuatrimestre. El contenido del Curso tiene como objetivo estudiar el fundamento, la realización e interpretación de los métodos analíticos a utilizar en el Laboratorio Clínico, y su integración con el conocimiento fisiopatológico de diferentes enfermedades relacionadas a los sistemas: Digestivo, Cardiovascular, Renal, Respiratorio, Nervioso y Óseo. Además, se han incluido los conceptos básicos de calidad total en los que un laboratorio de Análisis Clínicos debe fundamentarse para verificar y asegurar la calidad del servicio. Los objetivos específicos del curso son: 1) Lograr que el alumno incorpore e integre los conocimientos teóricos y prácticos sobre los contenidos de la asignatura. 2) Abordar los conceptos de organización y control de calidad en el Laboratorio Clínico.3) Capacitar al alumno para seleccionar métodos, interpretar y evaluar los resultados en un contexto clínico.

4. Desarrollar habilidades para la utilización de equipamiento manual y automatizado en análisis clínicos.5) Formar un Profesional Bioquímico que en base a los conocimientos adquiridos pueda ejercer sus actividades en el ámbito oficial, privado o de investigación. En la presente Guía el alumno encontrará los fundamentos teóricos y la metodología para la realización de los trabajos prácticos. Los docentes del Curso de Bioquímica Clínica esperamos que los alumnos descubran la importancia que tiene esta materia en la formación del Bioquímico. Así mismo, promover el desarrollo de una actitud crítica para que los conocimientos adquiridos se conviertan en el futuro en elementos para un mejor desempeño de su actividad profesional.

• Trabajo Práctico N° Bioseguridad en el Laboratorio Clínico IV
• Objetivos TOMA DE MUESTRA EN EL LABORATORIO CLÍNICO
• Introducción Teórica
• Actividad Práctica
• Bibliografía
• Trabajo Práctico N°
• Objetivos CONTROL DE CALIDAD EN EL LABORATORIO CLÍNICO
• Introducción Teórica
• Actividad Práctica
• Bibliografía
• Trabajo Práctico N°
• Objetivos ANÁLISIS DE ORINA COMPLETA
• Introducción Teórica
• Actividad Práctica
• Bibliografía
• Trabajo Práctico N°
• Objetivos EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
• Introducción Teórica
• Actividad Práctica
• Bibliografía
• Trabajo Práctico N°
• Objetivos HOMEOSTASIS Y ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO HIDRO-ELECTROLÍTICO
• Introducción Teórica
• Actividad Práctica
• Bibliografía
• Trabajo Práctico N°
• Objetivos ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
• Introducción Teórica
• Actividad Práctica
• Bibliografía
• Trabajo Práctico N°
• Objetivos ESTUDIO DE PROTEÍNAS EN EL LABORATORIO CLÍNICO
• Introducción Teórica
• Actividad Práctica
• Bibliografía
• Trabajo Práctico N°
• Objetivos EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA Y PÁNCREAS EXOCRINO
• Introducción Teórica
• Actividad Práctica
• Bibliografía
• Trabajo Práctico N°
• Objetivos MARCADORES CARDIACOS EN EL DIAGNÓSTICO Y MONITOREO DEL IAM
• Introducción Teórica
• Actividad Práctica
• Bibliografía

Guía Teórico-Práctica de Bioquímica Clínica I

Año 2018

BIOSEGURIDAD EN EL LABORATORIO CLÍNICO

OBJETIVOS

• Conocer los principios de la Bioseguridad en el Laboratorio Clínico.
• Evaluar los factores de riesgo biológico que ponen en peligro la salud y la seguridad en el trabajo o pueden afectar el medio o ambiente.

INTRODUCCIÓN El término Bioseguridad involucra un concepto muy amplio que está referido a la protección de la vida. Se entiende como el conjunto de medidas o normas destinadas a mantener la vigilancia, para proteger el medio ambiente, la salud y reducir al mínimo el riesgo de exposición de los profesionales de la salud. Por ello es importante a través de la prevención, conocer los peligros potenciales o riesgos biológicos (infeccioso y a reactivos tóxicos) capaces de producir daño.

Los agentes de riesgo se clasifican en:

1- Agentes Biológicos: Incluyen bacterias, virus, hongos y parásitos. La Organización Mundial de la Salud (OMS) en su Manual de Bioseguridad en el Laboratorio clasifica a los microorganismos infectantes en distintos grupos de riesgo según el peligro que implican al individuo y a la comunidad (Cuadro 1). 2- Agentes Químicos: Comprenden a todas las sustancias que por contacto o por inhalación puedan producir efectos tóxicos leves, moderados o graves, por ejemplo: ácidos, álcalis, solventes, etc. 3- Agentes Físicos: Incluyen a los riesgos térmicos, eléctricos, radiaciones ionizantes, etc. Acerca de estos agentes físicos, es conocido que existen en la actualidad leyes y reglamentaciones específicas.

El personal de Laboratorio, al manipular materiales biológicos como sangre, suero, exudados, heces, orina, tejidos, se expone a situaciones de riesgo que se incrementan cuando están presentes agentes infecciosos como virus de hepatitis (A, B, C y D) o virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), ya que estos se transmiten por sangre y/o fluidos corporales. Además, se incluyen a las infecciones ocupacionales debido a derrames de material infeccioso, inoculación percutánea con agujas y material cortopunzante, contacto

• Biológicos
• Químicos
• Físicos

I

Guía Teórico-Práctica de Bioquímica Clínica I

Año 2018

Las designaciones del nivel de bioseguridad en los laboratorios se basan en una combinación de las características de diseño, construcción, medios de contención, equipos, prácticas y procedimientos de operación necesarios para trabajar con agentes patógenos de los distintos grupos de riesgo. En el cuadro 2, se muestra como se relacionan, no se equiparan , los grupos de riesgo con el nivel de bioseguridad de los laboratorios destinados al trabajo con microorganismos. Los laboratorios se clasifican en: básico (nivel l y 2); de contención (nivel 3) y de contención máxima (nivel 4).

Cuadro 2. Relación de grupos de riesgo con los niveles de bioseguridad, prácticas y equipo.

TMA: técnicas microbiológicas apropiadas. CSB: Cámaras de seguridad biológicas.

Todos los laboratorios de diagnóstico y de atención de salud (salud pública, clínicos u hospital) deben estar diseñados para cumplir, como mínimo, los requisitos del nivel de Bioseguridad 2. Dado que ningún laboratorio puede ejercer un control absoluto sobre las muestras que recibe, el personal puede verse expuesto a organismos de grupos de riesgo más altos de lo previsto. Esa posibilidad debe tenerse presente en la elaboración de los planes y las políticas de seguridad. En algunos países se exige que los laboratorios clínicos estén acreditados. En general, siempre deben adoptarse y aplicarse las precauciones normalizadas.

III

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Año 2018

II- NORMAS DE BIOSEGURIDAD EN EL ÁREA DE LABORATORIO CLÍNICO

Estas Normas se refieren a pensar como equipo y no individualmente.

 Mantener el lugar de trabajo en óptimas condiciones de higiene y aseo.  No se permite comer, beber, fumar o almacenar comida, así como el uso de cualquier otro elemento personal (cosméticos, cigarrillos) dentro del área de trabajo.  No se debe guardar alimentos en las heladeras, freezers y otros equipos de refrigeración destinados a sustancias contaminantes o químicos.  Utilizar guardapolvos de tela durante todo el procesamiento de las muestras, incluyendo las extracciones y lavado del material. Esta ropa protectora deberá ser quitada inmediatamente antes de abandonar el área de trabajo.  Usar delantal plástico en aquellos procedimientos en que se esperen salpicaduras, aerosoles o derrames importantes de sangre u otros líquidos orgánicos.  Enviar la ropa contaminada con sangre, líquidos corporales u otro material orgánico a la lavandería en bolsa plástica roja.  Tratar a todo paciente como potencialmente infectado. Las normas universales deben aplicarse con todos los pacientes independientemente del diagnóstico, por lo que se hace innecesario la clasificación específica de sangre y otros líquidos corporales como “infectada o no infectada”.  Observar antes de iniciar la tarea diaria que la piel de sus manos no presente cortes, raspones u otras lastimaduras. De ser así, cubrir las heridas de manera conveniente antes de trabajar.  Lavar cuidadosamente las manos antes y después de cada procedimiento e igualmente si se tiene contacto con material patógeno.  Utilizar en forma sistemática guantes plásticos o de látex para todo manejo de materiales biológicos o donde exista, aunque sea de manera potencial, el riesgo a exposición a sangre o fluido corporal.  Cambiar los guantes toda vez que hayan sido contaminados. Lavarse las manos y ponerse guantes limpios.  No tocarse los ojos, nariz o piel con las manos enguantadas.  Emplear mascarilla y protectores oculares durante procedimientos que puedan generar salpicaduras o gotitas aerosoles de sangre u otros líquidos corporales.  Usar botas y gorros en procedimientos que son potencialmente contagiosos y en servicios críticos como Unidades de Terapia Intensiva, Neonatología o Salas de Aislamiento en Clínica Médica. Conviene que todos estos elementos sean descartables.  Evitar deambular con los elementos de protección personal fuera de su área de trabajo.

IV

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Año 2018

(a) (b) (c)

Figura 2.(a) El uso de guantes es indispensable para manipular muestras que potencialmente puedan estar infectadas. (b) Símbolo universal de bioseguridad. (c) Uso de pipetas automáticas.

(a) (b)

Figura 3. (a) Bolsas de polietileno rojas para desecho de cultivos y cepas de agentes infecciosos además de residuos no anatómicos. (b) Contenedores rígidos de polipropileno rojo para desechos punzocortantes. La aguja se desecha sin taparla de nuevo utilizando guantes.

IV- CUIDADO Y LAVADO DE MANOS

El lavado de manos con agua y jabón (Figura 4), es el método más sencillo, antiguo y útil para prevenir la propagación de agentes infecciosos de una persona a otra, protegiendo tanto al personal como a los pacientes. El propósito es la reducción continua de la flora residente y desaparición de la flora transitoria de la piel. Se considera que la disminución o muerte de ésta es suficiente para prevenir las infecciones hospitalarias cruzadas.

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a) Técnica de Lavado:

• Tomar el jabón o la solución antiséptica.
• Abrir la canilla.
• Humedecer las manos.
• Hacer espuma.
• Friccionar vigorosamente las manos en toda su superficie.
• Enjuagar correctamente.
• Secarlas con toalla de papel desechable.

Figura 4. Técnica del lavado de manos

b) Indicaciones para el lavado de manos con jabón común:

• Siempre que estén visiblemente sucias.
• Después del contacto con fluidos o sustancias corporales posiblemente contaminadas (sangre, orina, materia fecal, secreciones, etc.).
• Entre el contacto con distintos pacientes.
• Al final de cada jornada. VII

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5. Las superficies de trabajo se descontaminarán después de todo derrame de material potencialmente peligroso y al final de cada jornada de trabajo.
6. Todos los materiales, muestras y cultivos contaminados deben ser descontaminados antes de eliminarlos o de limpiarlos para volverlos a utilizar.
7. Todo equipo que requiera reparación técnica debe ser llevado a mantenimiento, previa desinfección y limpieza por parte del personal encargado del mismo. El personal del área de mantenimiento debe cumplir las normas universales de prevención y control del factor de riesgo Biológico.

Mantenimiento de espacios físicos y equipos de laboratorio 1- Limpieza General de Espacios Físicos : Tiene por objeto disminuir la contaminación ambiental y eliminar la suciedad visible. En los establecimientos asistenciales hay gérmenes patógenos presentes en los elementos o equipos sucios o contaminados que se pueden comportar como reservorios o fuentes de infección. El método es la limpieza para la remoción mediante el uso de agua y detergente. El hipoclorito de sodio no debe mezclarse nunca con el detergente porque produce vapores tóxicos para el personal que lo usa, además de inactivar su capacidad desinfectante. La limpieza se realizará con personal fijo del servicio, adiestrado en su trabajo. 2- Uso y Conocimiento del Instrumental Adecuado: El personal del Laboratorio deberá estar capacitado e informado sobre el funcionamiento y los riesgos de los distintos instrumentales de uso propio. Asimismo, deberá tener conocimiento y acceso a los Manuales de Procedimiento de los distintos equipos, elaborados por cada sección de trabajo y para cada aparato instalado. a) Centrífugas: deben ser descontaminadas semanalmente. El tambor y la tapa de la centrífuga se desinfectan con alcohol al 70% o con formol al 5%, los portatubos se lavarán con agua, detergente y solución de iodopovidona (tipo Pervinox), luego con alcohol al 70%. Las microcentrífugas se deberán descontaminar diariamente. b) Espectrofotómetros, teléfonos y otros aparatos : Los elementos metálicos o electrónicos no deben ser desinfectados con lavandina ni iodopovidona pues son corrosivos. Se debe utilizar alcohol al 70% o glutaraldehído al 0,5%. El instrumental debe estar apagado y esperar que se evapore el alcohol para encenderlo. c) Heladeras: se limpiará por lo menos una vez al mes, con una mezcla de agua y bicarbonato de sodio. Luego con alcohol al 70%. d) Gradillas : si el material lo permite se sumergirán en solución de hipoclorito de sodio al 10%. Las gradillas metálicas se desinfectarán con alcohol al 70%. Deben descontaminarse diariamente.

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e) Propipetas y pipetas automáticas : higienizarlas diariamente con alcohol al 70%. f) Gomas de ligar : higienizarlas diariamente con alcohol al 70%. Con el fin de reglamentar las conductas de prácticas correctas de laboratorio, desinfección y procedimientos de emergencia, se deben distinguir en el laboratorio zonas de diferente riesgo de infección, como:

# Zona 1: Alto Riesgo Infectivo

• Extracciones, separación y transporte de muestras
  • Microbiología
    • Guardia Bioquímica
    • Sección Medio Interno
    • Sección Lavado

# Zona 2: Mediano Riesgo Infectivo

• Sección Hematología
• Sección Serología
• Sección Proteínas y Lípidos

# Zona 3: Bajo Riesgo Infectivo

• Sección Química y de Orina
• Sección Endocrinología

# Zona 4: Muy Bajo Riesgo Infectivo

• Administración
• Preparación de reactivos

# Zona 5: No Riesgo Infectivo

• Computación
• Sistema de Bar

Va- ZONAS DE DIFERENTE GRADO INFECTIVO En las secciones de diferente riesgo infectivo como: Guardia Bioquímica, Medio Interno, etc., en numerosas oportunidades se impone la urgencia, es decir, rapidez en la entrega de los resultados y eficiencia en la calidad de los mismos, estos dos elementos nos llevan a trabajar entre los “Límites de la Bioseguridad”. Por ello es importante conocer las normas de bioseguridad que se han detallado con anterioridad con el fin de aplicarlas para un correcto procedimiento en el laboratorio.

X

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cantidad de lavandina que sea posible y se esterilizará, en estufa o autoclave, antes de su desecho en bolsas de residuos apropiadas.  Deberá contar con recipientes para descartar jeringas , también de plástico rígido, de medidas aproximadas 30 cm x 30 cm x 15 cm, con solución de hipoclorito de sodio al 10%, donde se sumergirán las jeringas, aspirando algo del líquido y dejándolo actuar entre 18 y 24 horas. Para su descarte, se sigue el mismo procedimiento que para las agujas y elementos punzantes.  Deberáubicar en lugares específicos recipientes para residuos , preferentemente con tapa a pedal, provisto de una doble bolsa de residuos de color roja , donde serán descartados sólo los elementos que se empleen en la asistencia al paciente (algodones, gasas, papeles, etc.). Las bolsas se cerrarán cuando se completen los dos tercios de su contenido y es aconsejable arrojar en su interior 10 ml de formol puro (formol al 40%) antes de cerrarla. La bolsa cerrada se colocará dentro de otra bolsa, tipo consorcio, que será retirada diariamente por el personal especializado de recolección de residuos para Hospitales y Sanatorios.  Descartar los lazos, tubos de extracción y portaobjetos en los recipientes destinados a tal fin, con solución desinfectante.

PRECAUCIONES EN LA TOMA DE MUESTRA a) Prestar especial atención y cuidado en el procedimiento de extracción de sangre. b) Desinfectar la piel del paciente en la zona de punción, friccionando con alcohol al 70% y dejar actuar un minuto antes de la punción. c) Cerrar de manera hermética los tubos y rotularlos antes de la extracción. d) Evitar accidentes por pinchazos, para lo cual se recomienda:  No desacoplar la aguja de la jeringa con la mano, utilizar para ello pinzas o descartadores de agujas o artefactos para tal fin.  No envainar con las manos la aguja con el capuchón.  Obturar la jeringa para su traslado o para mantener la anaerobiosis (muestras para cultivos en anaerobiosis o equilibrio ácido-base), con un cono de plástico ciego. e) Descartar los elementos punzantes utilizados en los recipientes rígidos señalados anteriormente. f) Distribuir la muestra obtenida en recipientes irrompibles, de plástico con cierre a rosca o tapón de goma o plástico. g) Descargar la sangre en los tubos o frascos recolectores de muestra, en forma suave, evitando aerosoles y salpicaduras. Si esto ocurre, desinfectar el mismo inmediatamente con lavandina al 10% o con alcohol al 70% u otro desinfectante. XII

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h) Homogeneizar la muestra, presionando el tapón con la mano, protegida con los guantes. i) Los tubos o frascos jamás deben ser envueltos con la solicitud médica y mucho menos colocar la misma dentro de la boca del tubo destapado. j) Descartar las jeringas en los recipientes destinados a tal fin, así como todo otro material utilizado en esta operación. k) Obtener las micromuestras con dispositivos de plástico especiales con tapa. l) Obturar con plastilina o algo similar, las muestras que se obtengan con capilares. m) Limpiar el extensor luego de realizar cada extendido de sangre, con un algodón con alcohol al 70% o sumergirlos en hipoclorito de sodio al 10%. o) Identificar los extendidos sanguíneos. Conviene marcarlos con marcador indeleble, procurando no tocar el frotis de sangre con los dedos. p) Marcar las muestras biológicas de los individuos de riesgo, mediante algún signo o leyenda (cruz, líneas paralelas, etc.), que indiquen su peligrosidad. r) Abandonar el lugar de extracción y repasar las mesadas con solución de hipoclorito de sodio al 10%.

Separación de muestras Las precauciones de este sector se refieren:  A la remoción de los sueros con varillas de vidrio u otro material, cuya ejecución debe ser perfectamente controlada para evitar el contacto personal y con la mesada de trabajo.  A la centrifugación y al potencial peligro de la ruptura de tubos.  Al traslado de las muestras desde la sala de extracción al sector de procesamiento de muestras.

Recepción y traslado de otros materiales biológicos  El material biológico deberán transportarse tapado y acondicionado en gradillas.  En los lugares de recepción de muestra, se debe disponer de bandejas o recipientes para el traslado de las muestras a sus respectivas secciones.  Las muestras de orina y de materia fecal u otro líquido biológico se trasladarán en frascos tapados, dispuestos en bandejas diseñadas en forma lo suficientemente profundas y de un material de fácil lavado (metal o plástico rígido). Luego envolverlos en bolsas de polietileno doble, o cajas de plástico, convenientemente rotulados.  Si al centrifugar se rompe un tubo, se debe sacar el portatubos dañado, desechar los restos de sangre y vidrios en un recipiente especial. Lavar el portatubos con XIII