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GUÍA DE PRÁCTICA DE SIMULACIÓN
PARA EL ESTUDIANTE
Código: Versión: 1 Fecha: abril de 2023 EXPLORACIÓN DE FONDO DE OJO Yasmin Sofia Bacca - Portillo, estudiante de medicina, Universidad de Nariño, sede Pasto, Colombia. Correo-e: sofiabp6@udenar.edu.co. RESUMEN La exploración del fondo de ojo es una prueba rutinaria que permite obtener información de las estructuras más importantes de la parte posterior del globo ocular, así como realizar el diagnóstico y seguimiento de diversas patologías oftalmológicas, sistémicas y neurológicas, este examen es de enorme importancia no sólo para el oftalmólogo sino para cualquier médico general. Esta guía está diseñada para realizar el estudio de fondo de ojo en la práctica de simulación clínica para la catedra de oftalmología con el objetivo de aprender a describir adecuadamente y diagnosticar el examen de fondo de ojo, así como aprender a identificar las estructuras básicas como la papila óptica, la retina, los vasos retinianos, la macula y la fovea. Dada la cantidad de información que este examen nos porta a través del estudio de su estructura, su realización no solo debe limitarse a la evaluación de algunas de ellas sino que debe hacerse un estudio en conjunto de todas las estructuras. El escenario de práctica será un salón de simulación, en donde se contara con materiales como oftalmoscopio, maniquíes y diapositivas con imágenes de las estructuras a visualizar. La práctica se desarrollara en compañía del instructor docente de oftalmología, el estudiante tendrá que hacer una revisión de las lecturas previas citadas. PALABRAS CLAVE Fondo de ojo, estructuras anatómicas evaluables mediante oftalmoscopia directa, anatomía topográfica
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Código: Versión: 1 Fecha: abril de 2023 TABLA DE CONTENIDO INFORMACIÓN DE LA PRÁCTICA..................................................…………………………………………… LECTURAS Y ACTIVIDADES PREVIAS PARA REALIZAR POR EL ESTUDIANTE………………………………. JUSTIFICACIÓN.............................................................................……………………………………………. RESULTADO DE APRENDIZAJE ESPERADO……………………………………………………………………………… DESCRIPCIÓN DE LA PRÁCTICA................................................................................................... 4 INFORMACIÓN GENERAL DE LA PRÁCTICA............................................................................. 6 EVALUACIÓN DE LA PRÁCTICA.............................................................................................. 11 REFERENCIAS...............................................................................……………………………………………
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Código: Versión: 1 Fecha: abril de 2023 no invasivo donde se puede observar en vivo el lecho vascular, lo que permite sacar conclusiones en cuanto a cuál es el estado de los vasos en otros órganos y sistemas además nos permite una evaluación detallada del componente neurológico del ojo que es el nervio óptico y la retina, la cual es un muy importante ya que contiene células foto receptoras que transforman la luz en señales eléctricas que se procesan y viajan desde la retina a nuestro cerebro a través del nervio óptico. Este examen se considera la prueba más rutinaria en oftalmología, sin embargo, lo ideal sería que el examen de fondo de ojo fuera parte de las revisiones médicas periódicas de cualquier persona, ya que no es una examen especializado y es una prueba indolora, sencilla, de bajo costo y se puede realizar a cualquier edad, ya que no presenta ningún tipo de contraindicación. RESULTADO DE APRENDIZAJE ESPERADO Aprender a describir adecuadamente y diagnosticar el examen de fondo de ojo, así como aprender a identificar las estructuras básicas como la papila óptica, la retina, los vasos retinianos, la macula y la fóvea. DESCRIPCIÓN DE LA PRÁCTICA INFORMACIÓN GENERAL DE LA PRÁCTICA Escenario y espacio en el que se va a realizar la práctica: salón de simulación. Material:
- Oftalmoscopio directo: Instrumento óptico que dirige una luz directamente sobre la retina a través de un espejo que refleja el rayo proveniente de la fuente luminosa. Proporciona una imagen amplificada entre 14 y 16 aumentos. Preparación: Encienda el equipo de órganos y verifique la calidad de la luz y su funcionamiento.
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Código: Versión: 1 Fecha: abril de 2023 Explique al paciente el procedimiento a realizar. Ubique al paciente cómodamente sentado, verificando que la cabeza de los dos se encuentre a la misma altura y pídale que fije su mirada al frente sin mover los ojos Inicie el procedimiento con el lente en 0 dioptrías y corrija las dioptrías según su necesidad Procedimiento:
1. Exploración de la parte externa: conjuntiva, cornea, esclerótica, estructuras anexas como párpados, piel y glándulas lagrimales. 2. Exploración de la pupila: se debe observar el tamaño, la simetría, entre ambas, la respuesta a la luz directa (reflejo foto motor) e indirecta (reflejo consensual) y contracción pupilar al enfocar un objeto extraño (reflejo de acomodación). Se consideran parámetros normales un tamaño pupilar de 2 a 4 mm en la luz y de 4 a 8 mm en la oscuridad.
- Apoye su mano libre sobre el cráneo del paciente y con el dedo pulgar mantenga el párpado del ojo a examinar elevado.
- Sostenga el oftalmoscopio con firmeza contra el borde óseo de su órbita, con el mango inclinado unos 20 grados en sentido lateral verifique que vea con claridad a través de la abertura y pida al paciente que mire a un punto lejano.
- Ubíquese a 30 centímetros, con un ángulo de 15° lateral a la línea de visión del examinado y verifique desde esa distancia el rojo pupilar o reflejo retiniano. El examinador se acerca al ojo del paciente, hasta unos 2-3 cm.
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Código: Versión: 1 Fecha: abril de 2023 Hallazgos en el fondo de ojo normal La papila o cabeza del nervio óptico: se observa como un disco oval de color rojo amarillento o ligeramente rosado. Los vasos confluyen en ella y a través de ésta abandonan el nervio óptico. Los vasos observables en la confluencia de la papila son la arteria central de la retina, la vena central de la retina y sus ramas, Es ligeramente rojizo, su mitad temporal es más pálida que su mitad nasal. En el centro del disco óptico hay una depresión pequeña y de color blanco que se conoce como excavación fisiológica, cuya posición, forma y tamaño muestran variaciones individuales importantes. El tamaño de la excavación no debe exceder más de 30% del total del tamaño del disco ni ha de llegar al borde temporal. La excavación fisiológica puede aumentar de tamaño en procesos patológicos como el glaucoma. La forma del disco óptico es redonda u oval y su diámetro es de 1.5 a 1.7 mm. Es importante conocer el tamaño del disco óptico pues sirve para comparar tamaños y distancias dentro del fondo de ojo Los Márgenes deben ser nítidos; en ocasiones, el borde nasal puede hallarse un poco menos definido y aun así ser normal. Anillo neuroretiniano: es el tejido que rodea la excavación y alcanza el borde externo de la papila está constituido por los axones de las células ganglionares de la retina. Este anillo tiene en condiciones normales una coloración anaranjado o rosáceo. Normalmente respeta la regla «ISNT», donde el borde más ancho es el borde inferior, seguido del superior, nasal y temporal. Cambios papilares dentro de la normalidad:
- Alteración del diámetro: los pacientes hipermétropes tiene papilas pequeñas < 1, mm con excavaciones casi imperceptibles. Al contrario, los pacientes miopes tiene papilas de mayor tamaño con excavaciones más amplias.
- Excavación fisiológica exagerada: en algunos casos la excavación puede ser más amplia y profunda; la asimetría del tamaño de las excavaciones debe llamarnos la atención, en orden a descartar un glaucoma en el ojo de la mayor excavación.
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- Borde nasal borroso o difuminado, producido por la disposición arciforme de las fibras ópticas que salen por ese sector y por la ubicación más nasal del árbol vascular. Pueden además existir restos embrionarios.
- Borde temporal pigmentado, frecuente en un paciente de tez morena y en personas de edad. Vasos retínales: La arteria central de la retina puede constituir un solo vaso central o ingresar al ojo en un número variable de troncos, que se consideran variantes anatómicas normales. Debemos seleccionar una rama y seguirla hacia la periferia. Los vasos reciben el nombre según el cuadrante que ocupan: temporal superior o inferior y nasal superior o inferior. Las arteriolas son de color rojo brillante con un reflejo luminoso peculiar, las vénulas son más grandes y de color oscuro. A las arteriolas normalmente se les describen las siguientes características:
- Calibre: se examina relacionándolo con el calibre de las vénulas, estableciéndose una relación vena-arteriola de 4:3. El calibre arteriolar es parejo y decreciente en forma progresiva hacia distal.
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Mácula: es la parte central de la retina y su importancia radica en ser la parte de la visión fina del ojo. Anatómicamente es un sitio rico en fotorreceptores y donde se adelgaza la retina hasta ser únicamente de cuatro a cinco capas. En la fóvea central sólo hay conos y no cruzan capilares por ella, ya que distorsionarían la percepción clara de la luz. La depresión central, la fovéola, permite percibir 20/20 de agudeza visual. Por fuera de esa área, la visión se reduce a 20/200. A la exploración la mácula puede observarse de manera fácil al pedir al paciente que fije la mirada directamente hacia la luz del oftalmoscopio. El aspecto de la zona macular es más pigmentado que el resto de la retina, además es avascular y en el centro se observa un reflejo luminoso puntiforme llamado reflejo foveal.
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HALLAZGOS PATOLÓGICOS DEL FONDO DE OJO Neuritis óptica: Es un proceso inflamatorio, por lo general unilateral, del nervio óptico. Puede deberse a una inflamación intraocular (uveítis), a tumores o enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central, y puede ser producida por agentes tóxicos. Se caracteriza por una disminución brusca de la agudeza visual de un solo ojo, con aparición de un defecto central del campo visual. Con el oftalmoscopio se observa un disco óptico hiperémico, más rojo de lo normal y con los bordes borrados. Hay pérdida de la excavación fisiológica y puede haber algunas hemorragias en flama. La papila quizá se observe proyectada, pero es común que esta elevación sea casi siempre menor de tres dioptrías. Una neuritis óptica o papilitis puede dejar como secuela una atrofia óptica parcial y alterar de manera definitiva la visión
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Código: Versión: 1 Fecha: abril de 2023 Excavación glaucomatosa Los bordes son normales, el tamaño de la excavación fisiológica es mayor y la salida de los vasos es anormal, observándose rechazo de los vasos hacia el lado nasal La pequeña depresión central de la papila se encuentra incrementada de tamaño en el glaucoma, por efecto de la presión intraocular elevada, que se transmite hacia este punto, como es el caso que se presenta. En casos evolucionados, se llega a la atrofia de papila. En individuos normales, la excavación no supera el tercio del tamaño papilar. Por otro lado, el rodete del anillo neurorretiniano presenta una distribución de grosor variable dependiendo de la zona papilar. El grosor es máximo en el sector Temporal Inferior, disminuye ligeramente sobre el Temporal Superior y aún es menor en el borde Nasal. El grosor mínimo se observa en el sector Temporal a ambos lados de la línea media retiniana. Este orden decreciente en grosor ha sido trasladado a una regla nemotécnica, llamada “ISNT”
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Código: Versión: 1 Fecha: abril de 2023 Retinopatía diabética: Se considera entre las primeras causas de ceguera real en el mundo y es un gran problema de salud pública. Su importancia es tal que justifica un capítulo aparte. En este capítulo se mencionarán los datos oftalmoscópicos más importantes. Ha de sospecharse esta entidad y buscarse de manera específica en todos los sujetos con diabetes de más de ocho años de evolución. Mediante oftalmoscopia directa se puede apreciar un disco óptico normal o con presencia de vasos de proliferación anormal que se observan como una fina red de vasos sobre el tejido de la papila. En el parénquima de la retina quizá se vean hemorragias puntiformes o en flama, exudados céreos o algodonosos, y en el área macular edema de sus capas con presencia de exudados y hemorragias puntiformes.
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Código: Versión: 1 Fecha: abril de 2023 Oclusiones de la vena central de la retina o de sus ramas Este tipo de alteraciones se observa en sujetos con hipertensión arterial o con angioesclerosis importante. En la oclusión de la vena central de la retina con el oftalmoscopio se ve una gran cantidad de hemorragias en flama en todos los sectores del fondo de ojo; los bordes del disco óptico se pierden por la presencia de hemorragias y los vasos se encuentran sumamente dilatados. En la OCLUSIÓN DE LA RAMA TEMPORAL superior o inferior de la vena central de la retina estos cambios están limitados sólo al sector tributario de la rama afectada. El aspecto es similar al descrito con anterioridad, pero sólo limitado a un sector
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Código: Versión: 1 Fecha: abril de 2023 COMPETENCIAS CON LAS QUE SE RELACIONA EL DESARROLLO DE LA PRÁCTICA.
_- Conoce y aplica las ciencias biomédicas y clínicas en el ejercicio de la medicina.
- Utiliza un pensamiento crítico, juicio clínico a la hora de toma de decisiones y manejo de información.
- Realiza la técnica de oftalmoscopia de forma correcta.
- Realizar un adecuado examen de fondo de ojo.
- Identifica los aspectos normales del fondo de ojo. CONOCIMIENTOS PREVIOS. Conceptos básicos desarrollados en las áreas de:
- Integración básica clínica.
- Anatomía.
- Fisiología.
- Farmacología.
- Estudio de la técnica de oftalmoscopia directa._ EVALUACIÓN DE LA PRÁCTICA La docente definirá los criterios de evaluación de la práctica. El escenario de práctica será un salón de simulación, con oftalmoscopio, maniquíes y diapositivas con imágenes sobre las estructuras a visualizar en el fondo de ojo. La práctica se desarrollara en compañía del instructor docente de oftalmología, se revisar las lecturas previas citadas en el apartado de lecturas y actividades previas a realizar por el estudiante. Esta guía está diseñada para realizar el estudio de fondo de ojo en la práctica de simulación clínica para la catedra de oftalmología
