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Análisis conductual, paso a paso
Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones
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¡No te pierdas las partes importantes!
Paciente: Terapeuta: Supervisor: Fecha: Motivo de Consulta: Problemas Descriptores Objetivo general Objetivos específicos Indicadores de progreso Otros problemas identificados
Instrucciones. Esta es la primera Guía que busca servir de orientación inicial para determinar las áreas generales que se van a trabajar en el proceso. El objetivo de esta primera actividad NO es explicar. Se trata de guiar al paciente en definir áreas en las que va a trabajar y que puedan traducirse en objetivos concretos que el paciente quiere lograr al finalizar el proceso terapéutico. ● En la primera fila, Motivo de consulta, describa un listado de los motivos de consulta tal y como los presenta el paciente. ● Una vez el paciente describe el/los motivo/s de consulta, es importante formularlos como problema. Es decir, si el paciente los ha planteado como objetivo, v.g., “quiero volverme más organizado” o como situación “la situación en mi familia es insoportable”, es necesario llevar al paciente a describirlos como problema, v.g., “Dejo las cosas para última hora” o “tengo muchas peleas y altercados con mis padres”. Un problema es una discrepancia entre la situación actual y lo que se quisiera que fuera e implique la posibilidad de control. La determinación de objetivos debe hacerse desde el comienzo para guiar la totalidad del proceso. ● Siguiendo el método del “embudo” en evaluación conductual, y antes de hacer los análisis funcionales, trate de hacer un “barrido” para explorar las diferentes áreas globales en las que el paciente desea trabajar. Estás áreas están definidas tanto por los intereses del paciente como por áreas de trabajo que el terapeuta detecta como relevantes. No necesariamente deben corresponder con rótulos diagnósticos, y si se usan, solamente deben ser descriptivos. Lo más importante es que las categorías que se usan simplemente resumen un área que quiere trabajar el consultante. Por ejemplo, “problemas en relaciones interpersonales”, “sentimientos de inseguridad”, “ansiedad”, “explosiones de ira”, “problemas de pareja”, etc. Escriba la lista de categorías en la columna “ Problemas ”. Si identifica otra área, que no haya mencionado el paciente, pero que considera pertinente, escríbala en “Otros problemas identificados”. Se trata de identificar el menor número de categorías que incluyan la mayor cantidad de quejas. ● Trate de describirlos en términos específicos. Pida ejemplos de descripciones de conductas o de contextos para ilustrar lo que manifiesta verbalmente el paciente: reacciones específicas fisiológicas (p.ej., taquicardia, sudoración), verbales/cognoscitivas (p.ej., pensamientos automáticos) o motoras, (p.ej., lavarse las manos, golpear), o elementos contextuales específicos. Escríbalos en la columna Descriptores. ● Una vez definidas en conjunto con el paciente las áreas en las que se va a trabajar, trate de determinar los Objetivos. El establecimiento de los objetivos en la fase inicial ayuda direccionar el plan y le comunica al paciente la naturaleza de una intervención dirigida a objetivos. Recuerde que el Objetivo es lo que el paciente quiere lograr con el proceso, por ejemplo, sentirse más tranquilo, disfrutar más lo que hace, tener mejores relaciones, etc. y no se refiere a cómo se va a lograr. En los Objetivos Generales, escriba lo que el paciente pretende lograr, es decir, cómo quisiera ser o sentirse diferente y en los específicos determine con base en los descriptores, los cambios específicos que se lograrían, por ejemplo, enfrentar situaciones específicas que le producen temor, aumentar la cantidad de actividades, etc. Los objetivos constituyen los criterios para evaluar en forma permanente el tratamiento.
Paciente: Terapeuta: Supervisor: Fecha: ÁREA
¿Cómo está actualmente?
¿Cómo quisiera ser?
¿Qué quisiera lograr? Salud/autocuidado Estudio/Trabajo Relaciones interpersonales (amigos, compañeros, otros) Relaciones de pareja Relaciones con familia Aficiones/Hobbies/Intereses Desarrollo personal/espiritual Otros
Instrucciones. Aunque el paciente consulta por un motivo específico, eso no quiere decir que la intervención se limite a un “síntoma” o a un problema particular. Se busca empoderar a la persona para que desarrolle su potencial de acuerdo con sus propios valores y preferencias. En esta segunda Guía, se busca contextualizar el motivo de consulta en el marco de las diferentes áreas de funcionamiento de la persona, y ayudarle en el proceso de definir lo que valora como importante en diferentes áreas de su vida. La discrepancia entre lo que está ocurriendo actualmente en su vida y lo que quisiera lograr, va a contribuir a realzar su motivación para el tratamiento. ● Siguiendo el método del “embudo” en evaluación conductual, es decir, comenzando por aspectos más generales y estrechando gradualmente la información, y antes de hacer los análisis funcionales, trate de hacer un “barrido” para explorar las diferentes áreas globales en las que el paciente desea trabajar. Aunque se han establecido las áreas de funcionamiento que más impacto tienen, hay espacio para personalizar áreas específicas que quiera desarrollar la persona. ● En la primera columna, ESTADO ACTUAL , describa en forma específica la forma en la que está funcionando actualmente. Esta información puede ser similar a la consignada en la Guía 1, pero está organizada alrededor de las áreas. Por ejemplo, “tengo relaciones tensas con mi hermano”, o “no tengo muchas cosas que hacer fuera de mi estudio”, etc. ● En la columna VALOR, trate de determinar con la persona lo que valora como importante en su forma de ser en cada una de las áreas. En este contexto, el valor no corresponde a valores morales, sino a lo que la persona considera como valioso en su forma de ser. Por ejemplo, “ser organizado y cumplido en el trabajo”, “ser una pareja afectuosa y apoyadora”, “ser empático y pensar en los demás”, etc. El Valor es lo que Guía la forma de vivir. Esta información va a ser de utilidad para determinar metas consistentes con valores. ● De forma similar a la Guía 1, en la columna OBJETIVOS ESPECÍFICOS , especifique objetivos específicos que la persona quisiera lograr en cada una de las áreas. A diferencia de los valores, que nunca se pueden completar, los objetivos específicos se pueden cumplir en términos concretos. Para ayudar a determinar los objetivos en términos concretos, ayude al paciente a responder a la pregunta de “¿Cómo haría para saber que se cumplieron esos objetivos” en cada una de las áreas?
R+ R- C FB Instrucciones. Con el fin de especificar en términos concretos los problemas, en esta segunda guía se trata de comenzar el análisis funcional. Para cada categoría de problema, seleccione conductas específicas a las cuales les va a realizar un análisis funcional. Para poder realizarlo, la conducta debe ser discreta, y debe ser posible delimitarla en el tiempo. No se puede hacer análisis funcional a patrones de conducta ni a categorías generales o rótulos diagnósticos, como “Depresión” o “Ansiedad”. En los casos en los que los descriptores no permiten hacer análisis funcional, es posible buscar conductas relacionadas con ese descriptor. Por ejemplo, “Sensación de soledad” o de “Vacío existencial”, pueden requerir la identificación de otras conductas relacionadas, ya que en ambos casos se trata de un resultado. ● En primer lugar, defina claramente la conducta problema específica sobre la cual va a hacer el análisis funcional. Escríbala en la fila Conducta Problema. Recuerde que debe ser una conducta discreta y no una categoría general como “depresión” o “inseguridad”. ● Los antecedentes de la respuesta están dados por dos factores: el contexto y un evento antecedente. ● El primer paso en el análisis funcional es describir el contexto en el que ocurre la conducta. El contexto puede ser externo , en cuyo caso puede tener varias dimensiones: (1) Física, por ejemplo, un ambiente físico particular, como la oficina o la sala de la casa, o la calle, etc. (2) Social. Se refiere a la presencia de otras personas cuando se dio la conducta. (3) Temporal. Puede darse a cierta hora del día o de la noche, o en cierto momento de la semana. (4) De actividad. Se puede dar cuando se realizan ciertas actividades, como trabajar, etc. Además, el contexto puede ser interno , es decir, el estado fisiológico de la persona. Por ejemplo, estar nervioso, con estrés, de mal genio, con dolor, etc. En general, el contexto es constante, no discreto. Describa en la columna Contexto, las diferentes dimensiones que puede identificar. ● El evento antecedente corresponde a un cambio en al ambiente externo o interno que antecede en forma cercana en el tiempo a la conducta. A diferencia del Contexto que es constante, el Evento Antecedente implica un cambio. Los eventos antecedentes pueden ser de tres tipos: Exteroceptivos , es decir en el ambiente externo de la persona. Por ejemplo, una estimulación sensorial (ver u oír algo), una interacción social, etc. Interoceptivos , es decir, una sensación fisiológica, dolor,
presión, cambio de temperatura, etc. O pueden ser Cognitivos o representacionales , un recuerdo, pensamiento o una imagen. ● La respuesta puede tener tres componentes: señales fisiológicas, pensamientos o cogniciones y conductas o acciones. En la columna Componentes antecedentes de Respuesta , describa, si es el caso, las sensaciones fisiológicas y los pensamientos o cogniciones que son desencadenadas por los antecedentes y anote el orden de presentación en los paréntesis. Marque con una X en el cuadro correspondiente, si observa una interacción o retroalimentación entre los componentes fisiológico y cognitivo. Escriba en la columna Componentes consecuentes las acciones o componentes conductuales que están dirigidas a una consecuencia. En el caso de las reacciones emocionales, corresponden a las conductas impulsadas por emociones (CIEs). Cuando no son emocionales, es posible que no se puedan identificar componentes fisiológicos ni cognitivos, como cuando hay respuestas automáticas ante estímulos discriminativos. Simplemente describa las acciones. ● Describa la relación antecedente-respuesta o relaciones entre los antecedentes y los componentes antecedentes de la respuesta. Pueden ser de tres tipos: Condicionada , en la cual el antecedente funciona como Estímulo Condicionado en forma directa y automática. Es decir, señala la presencia de otro estímulo, que puede ser un estímulo incondicional externo o interno. Esta relación suele ser estable, es decir que siempre que se presenta el antecedente se va a dar la respuesta. Este tipo de reacción ocurre a través de vías emocionales directas (talámico-amigdalinas) y sin mediación cognitiva. Se presenta con mayor frecuencia en fobias específicas o en otras reacciones emocionales como la ira. Por lo general se identifica cuando el canal fisiológico es el primero en ocurrir. En segundo lugar, puede ser Discriminativa. En este caso, a diferencia de la condicionada, es probabilística, y señala no un estímulo sino una relación de contingencia. Es decir que, en su presencia, se va a dar una consecuencia por la respuesta. Un ejemplo de este tipo de relación se da en la conducta “manipulativa”, en la cual se da cierta reacción ante cierto antecedente para lograr una consecuencia. Por lo general se puede identificar cuando el canal motor/conductual es el primero en ocurrir puede no involucrar componentes fisiológicos ni cognitivos. El tercer tipo de relación es Mediada , es decir, depende de un proceso valorativo o cognitivo. Ocurre cuando el primer componente que se observa es el cognitivo. Es importante resaltar, que estos tipos de relación no son excluyentes, y hay casos en los que se pueden dar simultáneamente. ● Consecuencias. Describa en la columna correspondiente, la consecuencia inmediata del componente consecuente de la respuesta, es decir, lo que pasó tan pronto se dio la respuesta. Al igual que en los antecedentes, las consecuencias pueden ser Externas , como cambios en el ambiente físico o social, o Internas, como disminución del malestar o sensación de alivio. ● Consecuencias demoradas. Con el fin de comenzar a evaluar la dimensión molar, escriba también las consecuencias demoradas de la conducta. Por lo general, las consecuencias demoradas están relacionadas con la naturaleza misma del problema, ya que una respuesta específica puede tener consecuencias valoradas como positivas a nivel inmediato, pero con efectos negativos a largo plazo, como ocurre en las adicciones o en las conductas de evitación.
Antecedentes Consecuentes Inmediatas Demoradas Interoceptivos Exteroceptivos Cognitivo/verbales Internas Externas Internas Externas Interoceptivos Exteroceptivos Cognitivo/verbales Internas Externas Internas Externas
Inmediato Demorado
Instrucciones. En esta Guía se comienza a ampliar el rango de análisis de lo molecular a lo molar. Con base en los resultados de integrar la información de los diversos análisis funcionales, con el fin de identificar los factores comunes y finalmente las clases de respuesta y variables control se sientan las bases para identificar algunas hipótesis de mantenimiento a través de las variables control. Se trata de consignar en cada casilla los factores comunes a los diferentes elementos: antecedentes, respuestas y consecuencias. En la columna VARIABLES CONTROL ANTECEDENTES , describa los elementos que son comunes o que se repiten en varios análisis funcionales. Estos elementos pueden ser interoceptivos, como sensaciones cardiovasculares, o gastrointestinales, o dolor, tensión muscular, malestar fisiológico, etc.; exteroceptivos , como situaciones de evaluación percibida, “situaciones de difícil escape”, “situaciones en las que hay percepción de poco aire”, “perros grandes”, “animales inquietos”: o v erbales-Cognitivos , como, imágenes repugnantes o pensamientos de anticipación de resultados negativos, etc. Las clases de respuesta son categorías o conjuntos de respuestas específicas que comparten una variable control común. Las clases antecedentes son conjuntos de respuesta que pueden ser diferentes, pero están relacionadas con (o comparten) la misma variable antecedente. Ésta ocurre antes de la respuesta y la desencadena. Por lo general, estas clases corresponden a reacciones fisiológicas y pensamientos que interactúan incrementando la intensidad de la respuesta. Por ejemplo, aceleración del ritmo cardíaco, manos frías y sudoración. Aunque son distintas, todas se tienden a presentar repetidamente ante la misma variable control. En la columna CLASES DE RESPUESTA ANTECEDENTES , escriba en cada casilla la lista de respuestas que conforman la clase, que tienden a covariar y que son comunes a varios análisis funcionales. De forma similar, las CLASES DE RESPUESTA CONSECUENTES son conjuntos de respuestas instrumentales que buscan lograr un cambio en el ambiente o en la experiencia interna o en el pensamiento. Por lo general, pero no siempre, son el resultado de las clases antecedentes, sensaciones físicas o pensamientos, es decir, conductas impulsadas por emociones, por ejemplo, búsqueda de atención, distracción, consumo de sustancias, hacer cosas para no sentir sensaciones, explosiones de ira, o conductas autolesivas. En la casilla correspondiente enumere las respuestas que corresponden a las CLASES DE RESPUESTA CONSECUENTES , y que comparten consecuencias comunes. En la columna FUNCIÓN , escriba la o las funciones que relacionan la respuesta con las consecuencias: Refuerzo positivo (R+), Refuerzo negativo (R-), Castigo (C) o Estímulos Feedback (FB). En cuanto a Refuerzo, positivo o negativo, se observa un aumento de la frecuencia de respuesta por la presentación ( Refuerzo Positivo ) o finalización ( Refuerzo Negativo ) de un estímulo. Aunque el Castigo (C), por definición, no mantiene el comportamiento, puede actuar a través de conductas opuestas. Es decir, una conducta se puede dar en alta frecuencia, porque la conducta opuesta recibe castigo, y no necesariamente por reforzadores positivos de la conducta problema. En ese caso, podemos suponer que la conducta problema se da para evitar una consecuencia negativa (C) de la conducta opuesta. En ese sentido, es necesario consignar las contingencias para las conductas opuestas, ya que la conducta disfuncional se puede mantener por contingencias que operan en otras conductas. La relación de retroalimentación ( Estímulos Feedback ), se basa en la información que un estímulo particular proporciona sobre una relación de contingencia que no es suficientemente saliente, ya sea porque es distante en el tiempo, o porque hay otras relaciones temporalmente contiguas que pueden disminuir el grado de información sobre las contingencias reales. Los estímulos FB, pueden dar información sobre la relación entre la respuesta específica y variables de mantenimiento distantes en el tiempo, o de naturaleza verbal, como reglas, valores o creencias.
Paciente: Terapeuta: Supervisor: Fecha: Problemas Fecha inicio Factores precipitantes Vulnerabilidades Factores protectores
Hipótesis de Adquisición:
Instrucciones. Continuando con el análisis molar y la descripción de la dimensión temporal de la formulación, en esta Guía se consigna la información sobre la historia de inicio de cada problema, así como de las vulnerabilidades y factores protectores a partir de la historia del paciente. Para cada problema, establezca, si es posible, la fecha de inicio y los factores precipitantes o desencadenantes, los estresores que dispararon el inicio del problema. En la columna de Factores Precipitantes, escriba, si ha sido posible identificarlos, los eventos estresores a partir de los cuales se comenzó el problema. Por lo general estos eventos son únicos y no repetitivos. Por ejemplo, la muerte de alguien cercano, la pérdida de un empleo, el diagnóstico de una enfermedad, un evento traumático, etc. Aunque no son causales en sí mismos, sí pueden activar una serie de mecanismos que pueden volverse causales o mantenedores. En la columna Vulnerabilidades , describa las vulnerabilidades que facilitaron la aparición del problema. Por ejemplo, en las biológicas , se pueden incluir, factores genéticos y de temperamento, condiciones médicas o evolutivas, efecto de medicamentos o secundarios de enfermedad crónica. En las psicológicas , se pueden incluir características individuales como carencia de ciertas habilidades, estilos de pensamiento, etc. y en las contextuales se incluyen factores históricos del contexto, tales como estilos de crianza sobreprotectores, ambientes de violencia/abuso, etc. En la columna Factores Protectores es necesario identificar aquellos que pueden utilizarse como recurso para la intervención. Al igual que las vulnerabilidades, es importante identificar factores protectores biológicos o temperamentales, como capacidad intelectual, talento artístico, sociabilidad, etc., factores individuales o psicológicos, como la presencia de ciertas habilidades, o factores contextuales protectores históricos, como estilos de crianza, ambientes que han favorecido el control y el afrontamiento, etc. Al final, en la última columna, escriba un párrafo en el que resume sus hipótesis que integran los diferentes mecanismos de adquisición descritos en la parte superior de la Guía.
Instrucciones. El nivel molar transversal de la formulación busca tener una visión panorámica de la relación entre los distintos problemas que se presentan y la forma en la que inciden en diversas áreas de ajuste. Para resumir esta información, en la primera columna escriba el listado de problemas que se enumeró en la Guía 1. En la siguiente columna, Precedencia, escriba frente a cada problema el número que corresponde a la precedencia. Por ejemplo, si el problema 3, es el primero en la cadena causal de los otros problemas, escriba el número 1, y así sucesivamente. Es posible que haya más de un problema que tiene la misma precedencia, es decir, el mismo peso causal. En ese caso se les asigna el mismo número a los problemas correspondientes. De igual forma, puede haber problemas que no parecen estar relacionados con los otros. En ese caso se le asigna un valor de 0 en precedencia. En la siguiente columna, con base en la información de la Guía 4, escriba las variables control antecedentes o consecuentes que son comunes a distintos problemas. Finalmente, en la segunda parte, asigne un valor de 1-5 sobre el grado en que estima que el problema está afectando a la persona en distintas áreas de ajuste. Hay problemas que son restringidos a ciertas áreas específicas, mientras que otros tienen a afectar una gran cantidad de áreas.
Paciente: Terapeuta: Supervisor: Fecha: Factores contextuales Fuente causal Hipótesis de mantenimiento Conducta blanco Conductas alternativas Biológico Aprendizaje: Condicionamiento Repertorios Señalización por condicionamiento pavloviano Déficit en repertorio Aprendizaje: Cognitivo (^) Sesgos atencionales Errores de procesamiento (Fallas en procesamiento) Inflexibilidad cognitiva: Reglas/Esquemas Flexibilidad atencional Flexibilidad cognitiva Motivacional (^) Estados previos de afecto negativo (p.ej. estados emocionales) Refuerzo + Extinción (Falta de Ref.+) Refuerzo -: Escape/evitación Feedback Valores y refuerzo demorado Refuerzo + Castigo Integración de Hipótesis de mantenimiento:
detalladamente tanto las respuestas que se han aprendido por observación, contingencias directas o instrucciones, o las carencias de repertorio que contribuyen al problema actual. Cuando hay un déficit, es posible que la hipótesis de mantenimiento se deba plantear en términos de la conducta opuesta, por ejemplo, déficit en habilidades. Por ejemplo, presencia de repertorio de respuestas de agresividad o carencia de habilidades sociales o de solución de problemas. El análisis funcional y la determinación de clases antecedentes de respuesta contribuye a la identificación de hipótesis de mantenimiento relacionadas con el proceso de aprendizaje. Proceso de Aprendizaje/Cognoscitivo. Las hipótesis de mantenimiento relacionadas con los procesos verbales, simbólicos y cognitivos se desprenden del análisis funcional y permiten identificar reglas, creencias y estilos de pensamiento que contribuyen al mantenimiento del comportamiento problema. En la descripción de estos factores de mantenimiento, es necesario especificar con el máximo detalle tanto la etapa en el procesamiento de información como la naturaleza de la regla. Por ejemplo, no basta simplemente con formular la hipótesis de que hay “distorsiones cognitivas”. Es necesario especificar, si la hipótesis se puede ubicar en procesos de entrada, como sesgos atencionales, o en procesos de comparación, como ideas o esquemas, o en procesos de transformación como fallas en las operaciones lógicas. Proceso motivacional. Las hipótesis de mantenimiento a nivel motivacional, por lo general, se desprenden de las variables control en clases funcionales y tienen que ver con las contingencias positivas o negativas, tanto a nivel inmediato como a nivel demorado, y teniendo en cuenta no solamente la conducta problema bajo análisis sino también las conductas alternativas. Al igual que en los procesos anteriores, es necesario especificar detalladamente la naturaleza de la contingencia. No basta simplemente con describir una relación de refuerzo negativo o una conducta de evitación. Se requiere especificar con precisión a qué característica de estímulos exteroceptivos, interoceptivos o verbales se está dando la respuesta de evitación y cuál es la naturaleza de esta. De la misma forma, es necesario describir los factores que mantienen la conducta alternativa. Integración de Hipótesis de Mantenimiento. En la sección final de la Tabla, integre en un texto la descripción de las hipótesis de mantenimiento y la forma en la que están relacionadas. Establezca el orden de precedencia, es decir, de todo el listado de HM, cual puede tener una precedencia causal sobre las otras, y cuál sería el orden en el que están relacionadas, lo cual lleva a decisiones sobre el orden de intervención. Por ejemplo, si en un problema de ansiedad social hay tres hipótesis de mantenimiento: señalización, distorsiones cognoscitivas y déficit en habilidades, claramente la última tiene una precedencia causal, ya que, si no abordo el déficit en habilidades primero, es poco probable que tenga resultados cuando controlo las otras dos hipótesis a través de exposición y reestructuración cognitiva.
Paciente: Terapeuta: Supervisor: Fecha: Hipótesis de mantenimiento Metas Terapéuticas Proceso Factor de mantenimiento Aprendizaje Adquisición Señalización antecedente Exposición Déficit en habilidades Entrenamiento en habilidades Aprendizaje: Información Información insuficiente/Inadecuada Psicoeducación Sesgos atencionales Flexibilización de atención Mindfulness Reglas: Comparadores inflexibles/Esquemas Errores en el procesamiento (Distorsiones/Trampas) Revaloración/Reestructuración Flexibilidad cognitiva Exposición (Experimentos conductuales) Defusión Contingencias positivas por conductas disfuncionales Extinción Contingencias por conductas opuestas Motivación Ausencia de contingencias positivas por conductas funcionales Sistemas de contingencias Activación conductual Mindfulness Acción opuesta Refuerzo negativo Exposición y prevención de respuesta Refuerzo demorado/Valores Establecimiento de valores Acción comprometida con valores Estímulos feedback Refuerzo demorado/Autocontrol Programación de feedback Consistencia con valores/creencias Contexto Intervención en pareja Intervención en familia Intervención en medio escolar/laboral
