GUÍA DE CALIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
Circunstancias de la derivación / anamnesis (6 puntos)
¿El motivo de la evaluación está claramente documentado al comienzo de la historia?
0 puntos: el motivo de la evaluación no está documentado.
1 punto: el motivo de la evaluación está documentado, pero no al principio o
no de forma clara.
2 puntos: el motivo de la evaluación está documentado de forma clara y al
comienzo de la historia.
¿La historia documentada da cuenta de los síntomas del paciente y el desarrollo de estos
síntomas, de manera clara y cronológica (anamnesis)?
0 puntos: no hay relato de los síntomas y su desarrollo.
1 punto: los síntomas y su desarrollo están documentados, pero no de
forma clara o cronológica.y / o la información que pertenece a otras
secciones se incluye aquí.
2 puntos: los síntomas y su desarrollo se presentan de forma precisa y
clara. No se incluye información adicional.
Al revisar las circunstancias de la derivación, ¿ se documentan los factores
desencadenantes / precipitantes y los factores de mantenimiento?
0 puntos: no hay indicios claros de que se hayan documentado estos
factores. 1 punto: hay indicios de que estos factores se han
documentado.
2 puntos: estos factores se han documentado claramente.
Historia psiquiátrica pasada (6 puntos)
Teniendo en cuenta el historial psiquiátrico pasado , ¿ están documentados los
contactos pasados con profesionales de salud mental?
0 puntos: los contactos pasados con servicios de salud mental no están
documentados. 1 punto: los contactos con servicios de salud mental (o la
ausencia de contacto) están
claramente documentados.
¿El historial documentado del paciente explora tratamientos previos?
0 puntos: los tratamientos anteriores (o su ausencia) no están documentados.
1 punto: los tratamientos anteriores (o su ausencia) están claramente
documentados.
