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Este documento proporciona una guía detallada para la calificación de la historia clínica de un paciente. Cubre diversos aspectos como las circunstancias de la derivación/anamnesis, la historia psiquiátrica pasada, la historia personal, la historia social, la historia forense, el abuso de sustancias, el historial médico, la medicación y el historial de riesgo. Cada sección se evalúa en una escala de 0 a 2 puntos, lo que permite una evaluación exhaustiva de la calidad y la completitud de la documentación de la historia clínica. Esta guía es fundamental para garantizar que la historia clínica cumpla con los estándares de calidad y proporcione una imagen completa del paciente, lo que es crucial para un tratamiento efectivo.
Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones
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¡No te pierdas las partes importantes!
Circunstancias de la derivación / anamnesis (6 puntos) ¿El motivo de la evaluación está claramente documentado al comienzo de la historia? 0 puntos: el motivo de la evaluación no está documentado. 1 punto: el motivo de la evaluación está documentado, pero no al principio o no de forma clara. 2 puntos: el motivo de la evaluación está documentado de forma clara y al comienzo de la historia. ¿La historia documentada da cuenta de los síntomas del paciente y el desarrollo de estos síntomas, de manera clara y cronológica (anamnesis)? 0 puntos: no hay relato de los síntomas y su desarrollo. 1 punto: los síntomas y su desarrollo están documentados, pero no de forma clara o cronológica. y / o la información que pertenece a otras secciones se incluye aquí. 2 puntos: los síntomas y su desarrollo se presentan de forma precisa y clara. No se incluye información adicional. Al revisar las circunstancias de la derivación, ¿ se documentan los factores desencadenantes / precipitantes y los factores de mantenimiento? 0 puntos: no hay indicios claros de que se hayan documentado estos factores. 1 punto: hay indicios de que estos factores se han documentado. 2 puntos: estos factores se han documentado claramente. Historia psiquiátrica pasada (6 puntos) Teniendo en cuenta el historial psiquiátrico pasado , ¿ están documentados los contactos pasados con profesionales de salud mental? 0 puntos: los contactos pasados con servicios de salud mental no están documentados. 1 punto: los contactos con servicios de salud mental (o la ausencia de contacto) están claramente documentados. ¿El historial documentado del paciente explora tratamientos previos? 0 puntos: los tratamientos anteriores (o su ausencia) no están documentados. 1 punto: los tratamientos anteriores (o su ausencia) están claramente documentados.
¿Se documentan episodios pasados de enfermedad mental / síntomas psiquiátricos? 0 puntos: los episodios psiquiátricos anteriores no están documentados 1 punto: los episodios psiquiátricos previos están documentados, pero no de forma clara, o se incluyen otros aspectos de la historia.
2 puntos: los episodios psiquiátricos pasados se documentan y describen con claridad. ¿El historial del paciente documenta episodios de autolesión y tendencias suicidas? ( Esto se puede documentar en Historial psiquiátrico anterior, Historial de riesgo o ambos). 0 puntos: el historial de autolesiones o tendencias suicidas no está documentado el historial de riesgo. 1 punto: los antecedentes de autolesiones o tendencias suicidas están documentados, pero no de forma clara. 2 puntos: el historial de autolesiones o tendencias suicidas está claramente documentado ( en el historial psiquiátrico anterior, historial de riesgo o ambos). Historia personal (2 puntos) ¿El historial personal incluye su historial de desarrollo, vínculos tempranos / estructura familiar, historial educativo, historial laboral, historial de relaciones y alguna exploración de la personalidad / valores? 0 puntos: se documentan cuatro o menos de estos dominios. 1 punto: se documentan cinco o más dominios o todos los dominios están documentados, pero no de forma clara, o se incluye información extraña. 2 puntos: todos los dominios están documentados de forma clara. Historia social (2 puntos) ¿El historial social documentado incluye alojamiento actual, situación financiera, apoyo social, empleo, actividades de la vida diaria y otras actividades / intereses? 0 puntos. se documentan cuatro o menos de estos dominios. 1 punto: se documentan cinco o más dominios o t odos los dominios están documentados, pero no de forma clara, o se incluye información extraña. 2 puntos: todos los dominios están documentados de forma clara. Historia forense (2 puntos) ¿Está documentado el historial forense, incluidos los problemas legales actuales, las condenas o el historial de daños a otros? El historial de daños a otros también se puede documentar en Historial de riesgos. 0 puntos: la historia forense no está documentada. 1 punto: la historia forense está documentada pero no es clara o incluye información extraña.
2 puntos: la historia forense está claramente documentada. Abuso de sustancias (2 puntos) ¿El consumo previo de alcohol, tabaco y drogas ilícitas está claramente cuantificado y documentado? 0 puntos: el uso previo de alcohol, tabaco y drogas ilícitas no está documentado o está documentado de manera incompleta. 1 punto: el consumo de alcohol, tabaco y drogas ilícitas está documentado pero no cuantificado. 2 puntos: se documenta y cuantifica el consumo de alcohol, tabaco y drogas ilícitas. Historial médico (1 punto) ¿Están documentadas todas las condiciones médicas pasadas y presentes? 0 puntos: las condiciones médicas no están completamente documentadas. 1 punto: todas las condiciones médicas están documentadas. Medicación (2 puntos) ¿Están documentados todos los medicamentos y las dosis? 0 puntos: los medicamentos y las dosis no están documentados. 1 punto: se documentan los medicamentos, pero no las dosis 2 puntos: los medicamentos y las dosis están claramente documentados. Historial de riesgo (2 puntos) ¿Se ha documentado algún riesgo histórico para el paciente o para otras personas, incluido el daño real a sí mismo / a los demás, pensamientos de hacerse daño a sí mismo / a los demás o riesgos indirectos para el paciente? 0 puntos: no se documentan riesgos. 1 punto: los riesgos para uno mismo y los demás están incompletos o no están claramente documentados. 2 puntos: tanto los riesgos para uno mismo como para los demás están claramente documentados.