Guía de Atención Integral a Personas con Lesión Medular, Guías, Proyectos, Investigaciones de Neurología

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Lesión Medular:

Guía para el manejo integral

del paciente con LM crónica

I

Elena Juárez Peláez Directora General de Atención al Paciente

La Dirección General de Atención al Paciente mantiene con las Asociaciones de Pacientes, un contacto periódico. Gracias a ello disponemos de información de primera mano sobre las demandas surgidas en la relación de los pacientes con el Sistema Sanitario Público Madrileño.

La Guía que damos a conocer surge del compromiso adquirido de la Dirección General de Atención al Paciente con la Asociación de Parapléjicos y Personas con Gran Discapacidad Física de Madrid (ASPAYM Madrid), y tiene el objetivo de mejorar la atención que reciben estos pacientes. Esta herramienta -de carácter eminentemente práctico- constituye un elemento de gran utilidad para facilitar a los profesionales sanitarios el abordaje de los pacientes con lesión medular, dentro del marco de una atención sanitaria adecuada y segura.

La culminación de esta Guía ha sido posible gracias a la colaboración de profesionales sanitarios expertos en el tema, destacando muy especialmente la participación del Servicio de Rehabilitación y Medicina Física del Hospital del Tajo.

Quiero agradecer a todas las personas que, de un modo u otro, han dedicado su tiempo y sus conocimientos para la realización esta Guía, su interés y disposición para lograr el objetivo último que es proporcionar una atención sanitaria correcta y permanente, y así conseguir una mejora de la seguridad, la salud y la calidad de vida de los pacientes lesionados medulares.

Prólogo

El segundo es muy importante, se revisa la fisiopatología y las consecuencias derivadas de la lesión, de especial interés por su frecuencia es el apartado referente a la vejiga, importante porque su gravedad y porque es una urgencia vital, el referido a la crisis vegetativa o disrreflexia autonómica. Además se explican las complicaciones más frecuentes y las recomendaciones de tratamiento más usuales. El tercero diferencia poblaciones con característica muy precisas, los niños tienen sus propia idiosincrasia y precisan, por ejemplo, un seguimiento pormenorizado a nivel musculoesquelético, de suma utilidad es el apartado dedicado a la mujer, especialmente el embarazo que suscita muchas dudas incluso entre los ginecólogos. El cuarto revisa las actuaciones mas frecuentes en la práctica médica desde atención primaria hasta la hospitalización, de forma concisa y clara se enumeran los problemas más comunes incluyendo casos clínicos que facilitan la mejor forma de abordar el diagnóstico y tratamiento. El quinto bajo mi punto de vista es fundamental, si bien la sensibilidad es algo que se nos presupone a los médicos no siempre es así. Sería mejor que los profesionales de la salud leyeran este capítulo (extrapolable a otros procesos) antes de enfrentarse a la práctica diaria, ilustra e informa de pautas de conducta ante situaciones muy habituales.

En resumen creo que este libro va a ser muy útil, escrito de forma amena y muy clara, con resúmenes resaltando los puntos mas importantes de cada apartado. La idea original de incluir vivencias personales como ejemplo en cada situación da un enfoque más amplio de los puntos tratados.

Doy la enhorabuena a ASPAYM MADRID por esta iniciativa, que sin duda redundará en beneficio de las personas con lesión medular y en el de otras con procesos similares. Indudablemente el mérito de esta guía es el haber escuchado atentamente las inquietudes y preocupaciones de muchos y de manera muy inteligente haber sabido encauzar los medios para conseguir este excelente resultado

II

Ana Esclarín de Ruz Jefe de Sección del Servicio de Medicina física y Rehabilitación Hospital Nacional de Parapléjicos

Cuando estoy en la consulta y oigo decir a mi paciente “Tomo antibióticos con mucha frecuencia porque mis cultivos de orina suelen ser positivos y mi médico de cabecera siempre me prescribe tratamiento” reconozco que siento una sensación de desaliento, porque mis colegas aplican los criterios de tratamiento de infección de orina establecidos para la población general que difieren sensiblemente a los de la población con lesión medular.

La incidencia de la lesión medular varía según los autores entre 12- nuevos casos/106 hab./año, si bien no es nada despreciable hay que reconocer que es muy inferior a la de otras causas que llenan la consulta diaria del médico de asistencia primaria, de ahí la importancia de un libro de consulta que de forma rápida y concisa aclare las dudas que se puedan presentar. Esta guía incluye un amplio abanico de situaciones, comenzando con una revisión de conceptos generales para finalizar con el planteamiento de situaciones muy especificas que necesitamos entender para poder aplicar nuestros conocimientos de la forma más adecuada y eficaz.

Consta de siete capítulos que abarcan los diferentes aspectos de este proceso. En el primero se realiza un a revisión detallada de las principales causas. Un aspecto interesante es la explicación de las escalas de evaluación y diagnóstico ya que es fundamental que todos hablemos el mismo idioma y entendamos, por ejemplo, que un sujeto con un nivel de lesión D10 ASIA C siente y tiene movimiento por debajo del nivel aunque este no sea funcional. Además se revisan los grupos funcionales de lesión, de tal manera que el profesional sabrá que capacidad tiene el individuo que tiene enfrente.

Índice

Introducción

La Lesión Medular

• Definición
• Causas y Epidemiología
• Diagnóstico y Diagnóstico Diferencial
• Clasificación y Síndromes Medulares Fisiopatología. Consecuencias y Complicaciones de la Lesión Medular
• Fisiopatología
• Consecuencias Primarias
• Complicaciones Lesión Medular por Grupos Poblacionales
• Lesión Medular en el Niño
• Lesión Medular en la Mujer
• Lesión Medular en el Adulto Mayor Atención Médica
• Atención Primaria
• Atención en Urgencias
• Hospitalización Cómo Comportarse Ante Una Persona con Lesión Medular
• Desmontando Tabús
• La Persona por Delante. Después la Discapacidad
• Pautas a Seguir
• Debemos Tener Especial Atención con… Anexos

Bibliografía

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1

El objetivo de esta guía es hacer consciente al entorno sanitario de las necesidades y complicaciones a las que se enfrentan las personas con lesión medular (LM) para poder realizar los tratamientos más adecuados en cada caso, facilitando las herramientas para ello.

Gracias a los años de trabajo con el colectivo de personas con LM, planteamos cuáles son las consecuencias más comunes de la lesión y la forma de afrontar distintas situaciones. Esperamos que esta guía sirva a los profesionales sanitarios como referente para dar a los pacientes la mejor atención posible y facilitar su trabajo diario.

Somos conscientes de que existen muchos aspectos de la LM que rebasan la práctica clínica de cada especialidad; por lo que se intentarán dar pautas sencillas de actuación que, además, puedan ser de utilidad a otros profesionales de la salud.

Consideramos que todo el personal sanitario que trabaja con personas con LM debe estar al tanto del impacto físico y psíquico que esta condición genera, tanto en el paciente como en las personas que le rodean, además de tener en cuenta las creencias religiosas y/o culturales del paciente y de su familia.

En muchos casos las personas con LM, sobre todo en etapas crónicas, son las principales conocedoras de su situación; por lo que también es esencial escuchar al paciente y atender a lo que nos puede decir.

Quizá la solución es más sencilla de lo que parece si la buscamos en conjunto. ¡Muchas gracias por tu interés!

Equipo de ASPAYM-Madrid

Introducción

“Que nos traten como a una persona más y, sobre todo, que pregunten. Que no den cosas por supuestas. Al preguntar es más fácil para el lesionado y para la persona que te atiende, porque puedes ayudarle en muchas cosas que no conoce. No nos da vergüenza contar porque va para nuestro propio beneficio”

Lesión Medular C7 incompleta Año 2002 40 Años de edad.

La Lesión Medular

La LM adquirida puede presentarse tras distintos mecanismos que conllevan a la lesión tisular. Los más comunes son:

**- Destrucción

• Compresión
• Isquemia**

En la mayor parte de los casos la LM ocurre debido a una combinación de 2 o 3 mecanismos con el consecuente edema medular que, a su vez, condicionará un mayor daño tisular.

La LM nos preocupa no sólo porque suponga una grave discapacidad, dadas sus limitaciones físicas y las múltiples complicaciones médicas, sino además por el impacto socioeconómico que representa para la persona, la familia y el estado. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que para el año 2020 la LM ocupará una de las 5 principales causas de discapacidad a nivel mundial.

Se estima que los costes de hospitalización durante el primer año de LM se encuentran en un promedio de entre 60.000 y 100.000€ con unos costes aproximados directos/año de 12.000-20.000€.

Por las graves consecuencias biopsicosociales y los altos costes de la LM consideramos de suma importancia el desarrollo de programas de atención primaria y/o preventiva del lesionado medular, que ayuden a evitar las complicaciones médicas con los consecuentes ingresos hospitalarios. Esta reducción del número de complicaciones e ingresos hospitalarios no solo disminuirá los costes al Sistema de Salud, sino que también mejorará la esperanza y la calidad de vida de la persona con LM.

La incidencia de LM en Europa ha aumentado. En España se estima en 12-20 casos nuevos por millón de habitantes cada año. La relación por género es de 3:1 hombres por mujeres. La principal causa es traumática con predominio de accidentes de tráfico.

1.2.1 Causas de LM Traumática

Tráfico

Automóvil: conductor, copiloto, pasajero Pasajeros de otros medios de transporte: autobús, tren,... Atropellos: peatones, ciclistas,…

Deportivas/ Recreativas

Deportes de contacto: rugby, fútbol americano,… Deportes extremos: rapel, paracaidismo, parapente,… Otros: equitación, esquí, zambullidas,…

Laborales

Accidente con maquinaria pesada, caídas, soterramientos,… Caídas Domésticas, laborales... Otras Agresión: lesiones por arma de fuego, por arma blanca, traumatismos directos Autolisis

Actualmente no existen datos fiables sobre la prevalencia de LM, ya que las causas de LM no traumática son variadas y falta un registro fiable a nivel mundial y, por tanto en nuestro país, sobre ellas. Por esto lo único que se puede afirmar es que en las últimas décadas la epidemiología de la LM ha cambiado con un mayor porcentaje de tetraplejias y lesiones completas. Además actualmente se sabe que la LM traumática se presenta más frecuentemente en menores de 40 años mientras que la no traumática en personas mayores de dicha edad.

La Lesión Medular

1.2.2 Causas de LM No Traumática

Enfermedades congénitas y del desarrollo

Parálisis cerebral, diastematomelia,… Enfermedades/trastornos degenerativos del SNC

Esclerosis lateral amiotrófica (ELA), paraparesia espástica hereditaria, atrofia espinal muscular,… Iatrogenia Punciones medulares, colocación de catéter epidural, reparación aórtica,…

Infecciosas

Viral: virus herpes simple, virus de varicela zóster, citomegalovirus, HTLV-1, VIH, poliovirus,… Bacteriana: enfermedad de Pott, mycobacterium spp Micosis: cryptococcus spp Parasitaria: toxoplasma gondii, Schistostoma mansoni Inflamatorias Esclerosis múltiple, mielitis transversa,… Neoplásicas Cáncer primario o metastásico (intramedular y extramedular),… Reumatológicas y degenerativas

Espondilosis, estenosis, patología discal, enfermedad de Paget, artritis reumatoide, osteoporosis, osificación del ligamento longitudinal posterior,… Secuela post-lesión Siringomielia, pérdida tardía de la función,… Tóxicas Radiación, quimioterapia Trastornos genéticos y metabólicos

Deficiencia de vitamina B12, abetalipoproteinemia

Se debe resaltar que al igual que en las LLMM traumáticas, donde no todas las fracturas vertebrales significan una LM, no todas las causas mencionadas en la tabla supondrán una LM; es decir, no todos los casos de esclerosis múltiple cursarán con una LM. Por lo cual, es imprescindible un buen diagnóstico diferencial.

1.3 Diagnóstico y Diagnóstico Diferencial

Como en cualquier otra patología, es importante realizar el diagnóstico de LM de forma correcta y oportuna. El principal motivo de consulta o sintomatología referida por el paciente suele ser debilidad y/o pérdida de la función sensitiva. Es importante recordar que la LM en etapa aguda es un proceso dinámico; por lo que una lesión incompleta puede evolucionar a completa, o el nivel de lesión inicial puede subir o bajar uno o dos niveles durante las primeras horas tras el daño inicial.

El diagnóstico suele ser más sencillo cuando la debilidad y pérdida de la función sensitiva aparece tras una lesión traumática. Pero incluso en esos casos es importante recordar que no todas las LLMM de origen traumático tienen una lesión ósea, como es el caso del síndrome de SCIWORA. Por otra parte, no todas las LLMM tienen un origen traumático.

Ante la sospecha de una LM se debe examinar el sistema nervioso por completo para descartar etiologías distintas a la LM adquirida y, en el caso de LM traumática, daños a otro nivel (por ejemplo, a nivel cerebral por traumatismo craneocefálico) y/o lesiones medulares múltiples (en más de un nivel). Una buena valoración de la clínica puede traducirse en el diagnóstico oportuno con un menor número de pruebas diagnósticas.

Cualquier daño en la médula espinal –primario o secundario, repentino o gradual- interrumpe la comunicación de las vías motoras y/o sensitivas, dando como resultado grados variables de alteraciones en la motricidad, en la sensibilidad y en la función autónoma.

La Lesión Medular

1.4.1 Nivel y Grado de Afectación Según la Escala de ASIA

Los estándares internacionales para la clasificación neurológica y funcional de la LM consisten en un sistema de clasificación ampliamente aceptado que describe tanto el nivel como el grado de la lesión basándose en una exploración neurológica de la función motora y sensitiva sistemática. Esta clasificación se conoce como la Escala de Medición de la Discapacidad de la Asociación Americana de Lesión Medular (ASIA), o Escala de ASIA. Fue aprobada inicialmente por la Sociedad Médica Internacional de Paraplejia (IMSOP) en el año 1992. Posteriormente fue revisada en el año 1996, en el año 2000 y, la última, en el año 2006.

La exploración para la clasificación neurológica y funcional de LM tiene dos componentes (sensitivo y motor), cada uno de los cuales se evalúa por separado siempre en decúbito supino. Cuando el paciente no puede ser valorado por completo por cualquier razón (por ejemplo, por una fractura) el punto sensitivo o músculo clave que no puede ser valorado debe registrarse como NT (No Testable). Es importante mencionar que esta escala permite el registro de elementos necesarios y opcionales. Para completar el formato de registro de la Escala de ASIA es necesario evaluar la función motora en 10 miotomas desde C5 hasta T1 y a partir de L2 hasta S1 y de la función sensitiva en los 28 dermatomas desde C2 hasta S5. Esta exploración se realiza de forma sistemática siempre a ambos lados del cuerpo. Con respecto a los registros necesarios de la función sensitiva , se exploran dos aspectos de la sensibilidad: la sensibilidad al pinchazo y la sensibilidad ligera. La apreciación del pinchazo, o tacto ligero, en cada uno de los puntos clave se califica separadamente en una escala de tres puntos:

En cuanto a los elementos opcionales del apartado de sensibilidad, se puede registrar la capacidad para identificar la posición y la conciencia en relación con la presión/dolor profundo. En ambos casos se puede utilizar la escala de ausente, dañada y normal.

Para la evaluación de la función motora , el registro necesario requiere la exploración de la fuerza del músculo clave derecho e izquierdo que corresponda a cada uno de los diez miotomas mencionados. Cada músculo clave debe evaluarse en una secuencia craneocaudal. La fuerza muscular se gradúa según una escala de seis puntos:

Medición de la Función Motora de Acuerdo con la Escala de ASIA: 0 Parálisis total 1 Contracción visible o palpable 2 Movimiento activo, completando el arco de movilidad eliminando la fuerza de gravedad 3 Movimiento activo, completando el arco de movilidad contra la fuerza de gravedad 4 Movimiento activo, completando el arco de movilidad contra una resistencia moderada 5 Movimiento activo, completando el arco de movilidad contra resistencia total NT No Testable

Medición de la Sensibilidad de Acuerdo con la Escala de ASIA 0 Ausente 1 Dañada (apreciación parcial o alterada, incluyendo hiperestesia) 2 Normal NT No Testable

La Lesión Medular

Además de la valoración de la función motora y sensitiva es imprescindible la realización de un tacto rectal para comprobar la función motora o la sensación en la unión mucocutánea de la región anal. La presencia de cualquiera de éstas puede significar una preservación de la “función” sacra; con lo cual, la lesión sería incompleta.

Se considera “normal” un músculo con una puntuación de 3 si los inmediatamente superiores están en 4-5. Con respecto al apartado opcional, en la evaluación de la función motora se pueden evaluar otros músculos. Los recomendados por los estándares internacionales son: diafragma (mediante una fluoroscopia), deltoides, abdominales, isquiotibiales y aductores de cadera. Para el registro de la actividad de estos músculos se recomienda únicamente describirlos como función motora ausente, débil o normal.

Grado de Afectación de la LM Según la Escala de ASIA A Completa: no hay preservación de la función sensitiva o motora en los segmentos sacros S4-S5. B Incompleta: preservación de la función sensitiva por debajo del nivel neurológico que se extiende hasta los segmentos sacros S4-S con ausencia de función motora. C Incompleta: preservación de la función motora por debajo del nivel neurológico y más de la mitad de los músculos clave por debajo del nivel neurológico tienen un grado menor a 3 (grado 0-2). D Incompleta: preservación de la función motora por debajo del nivel neurológico y al menos la mitad de los músculos clave por debajo del nivel neurológico tienen un grado igual o mayor a 3. E Normal: función sensitiva y motora normal.

Como se mencionó al inicio del apartado, el nivel sensitivo y el nivel motor corresponden al segmento más caudal de la médula espinal con función sensitiva o motora normal a ambos lados del cuerpo. Para aquellos segmentos en los cuales la función motora no puede ser evaluada (C4, T2-L1 y S2-S5), se asume que el nivel motor es el mismo que el nivel sensitivo correspondiente considerado como normal.

1.4.2 Síndromes Clínicos

Para diagnosticar los síndromes clínicos de la LM y para diferenciar uno de otro, es importante conocer la disposición anatómica de la médula espinal (de la sustancia blanca y de la sustancia gris); ya que el cuadro clínico se explica por la organización y neurofisiología de la propia médula (ver apéndice 2).

-Síndrome de cordón anterior o de la arteria espinal anterior: produce una pérdida variable de la función motora y de la sensibilidad al dolor y a la temperatura conservando la propiocepción. -Síndrome central de Schneider o centromedular: es el más frecuente de los síndromes medulares. Casi exclusivo de la región cervical. Al ser una lesión incompleta conserva la función sensitiva de los segmentos sacros. Su característica principal es que presenta mayor debilidad en los miembros superiores que en los inferiores. -Síndrome de Brown-Sequard o de hemisección medular: es una lesión que produce relativamente una mayor afectación ipsilateral de la función propioceptiva y motora además de la pérdida contralateral de la sensibilidad al dolor y a la temperatura.

Síndrome de cordón anterior

Síndrome centromedular

Síndrome de Brown-Sequard

Síndrome de cordón posterior

La Lesión Medular

Tetraplejia C1-C (Requieren de asistencia 24 horas al día) Las personas con una lesión C1-C3 tienen afectación de la musculatura de las cuatro extremidades y del tronco. Requieren de ventilación mecánica asistida a largo plazo. Actualmente se está estudiando la posibilidad de que algunos pacientes con características específicas pudieran ser candidatos a un marcapasos diafragmático para disminuir su necesidad de respirador. Sin embargo esta opción no es sencilla, por lo que cada caso debe ser evaluado de forma individual por los especialistas. Por la gran discapacidad que presentan, son totalmente dependientes para todas las AAVVDD, pueden beber con asistencia y llegan a desplazarse en silla de ruedas eléctrica con adaptaciones especiales.

Tetraplejia C (Requieren de asistencia las 24 horas al día) Las personas con una lesión C4 preservan cierto movimiento de los músculos de cabeza y de cuello, teniendo la posibilidad de elevar los hombros. Durante la etapa aguda es muy común que requieran de ventilación asistida, aunque generalmente logran el “destete” del respirador posteriormente. Al igual que en las tetraplejias C1-C3, son dependientes para todas las AVDs, pueden ingerir líquidos con asistencia y utilizando pajitas. Son capaces de desplazarse en silla de ruedas eléctrica con adaptaciones especiales.

Tetraplejia C (Requieren de asistencia más de 16h al día y de productos de apoyo para poder solicitar asistencia en las horas restantes) Las personas con lesión a nivel de C5, además de las funciones descritas, conservan la capacidad de flexionar el codo. En este caso es importante evitar la aparición de contracturas para mantener el balance articular del codo libre, es decir se debe evitar la flexión del codo y la supinación del antebrazo.

Aunque no existen dos lesiones medulares iguales, de forma general se pueden establecer las capacidades funcionales de las personas con LM de acuerdo a su nivel de lesión. Estas expectativas funcionales se realizan tomando en cuenta las lesiones completas ; por lo cual, solo son orientativas :

De manera general algunos autores dividen las tetraplejias en tetraplejias altas de C1-C5 y tetraplejias bajas de C6-C8. La mayoría de las personas con Tetraplejia dependen de una tercera para prácticamente todas sus actividades de la vida diaria (AVDs). Sin embargo son capaces de comunicarse con su cuidador para indicarles cuáles son sus necesidades y ser responsables de su autocuidado.

¡Y recuerda!

Notas

La Lesión Medular

Por el nivel de lesión conservan la capacidad de respirar de forma autónoma e incluso pueden ayudar para expulsar secreciones traqueobronquiales, aunque en la etapa aguda dependiendo de su situación basal pudieran necesitar asistencia respiratoria. Las personas con este nivel de lesión son dependientes para todas sus AAVVDD, si bien pueden utilizar con adaptaciones y asistencia de una tercera persona un tenedor, así como colaborar en el aseo siempre que cuenten con los productos de apoyo adecuados y en el vestido de los miembros superiores. Pueden desplazarse en silla de ruedas eléctrica con control manual.

Tetraplejia C (Requieren de asistencia más de 10 horas al día y durante el resto del tiempo deben contar con los medios necesarios para solicitar asistencia en caso necesario) Las personas con LM a nivel C6, además de las capacidades descritas en los niveles anteriores, conservan la función de los extensores de muñeca. Dicha función les permite coger y soltar ciertos objetos mediante el efecto tenodesis (prensión pasiva con la extensión activa de la muñeca). Por la importancia de esta “función” es importante mantenerla; por lo que se debe evitar el estiramiento excesivo de los flexores de los dedos. Existen órtesis que favorecen esta capacidad. Conservan la autonomía respiratoria y ayudan en la expulsión de secreciones traqueobronquiales. Personas con lesiones a nivel de C6 son parcialmente dependientes en sus AVDs, pueden colaborar en la alimentación, aseo e incluso vestido. Sin embargo, la situación no resulta ser la más común debido al tiempo y al desgaste físico que dichas actividades requieren. Los tetrapléjicos con un nivel C6 pueden desplazarse en trayectos cortos y planos utilizando una silla de ruedas autopropulsable pero con un alto coste energético; por lo que no es una alternativa funcional, y continúan siendo dependientes de la silla de ruedas eléctrica para los desplazamientos más largos. Algunas personas con este nivel son capaces de conducir vehículos adaptados.

Tetraplejia C7-C (Requiere de asistencia durante al menos 8 horas al día, el resto del día debe contar con los productos de apoyo adecuados y la posibilidad de solicitar asistencia) Las personas con una lesión nivel C7 conservan las capacidades descritas en los niveles superiores y tienen preservada la capacidad para extender el codo. Esto permite la realización de pulsiones y con ello la asistencia en transferencias. Presentan mayor movilidad y mayores habilidades de autocuidado. Las personas con lesión a nivel de C8 conservan la función de los flexores de los dedos. Esto mejora su habilidad de prensión, favoreciendo su independencia funcional en las actividades de autocuidado y movilidad. Con este nivel los lesionados medulares tienen un menor grado de dependencia, colaboran en más AAVVDD incluyendo el cuidado de esfínteres si se les prepara todo el material, y colaboran en las transferencias. Son capaces de autopropulsar una silla manual en terreno plano y en ocasiones en largas distancias. Pero continúan presentando dificultad para salvar bordillos, superficies irregulares y rampas por lo que su medio de desplazamiento habitual sigue siendo la silla de ruedas eléctrica.

En todos los casos antes descritos los productos de apoyo pueden ayudarles a controlar su entorno permitiéndoles encender/apagar luces y/o TV, abrir/cerrar puertas, contestar el teléfono y usar el ordenador, entre otros.

Paraplejía T1-T (Requiere de asistencia al menos 3 horas al día) Las personas con lesiones a partir de T1 preservan la inervación y, por lo tanto, la función de todos los músculos de las extremidades superiores. Pueden alcanzar la independencia funcional, no solo en las actividades de autocuidado y movilidad, sino también en ciertas actividades domésticas ligeras.

Fisiopatología, Consecuencias y Complicaciones

2.1 Fisiopatología

Lesión Primaria Lesión Secundaria Shock Medular y Shock Neurogénico

La LM, según el nivel, puede provocar manifestaciones clínicas variadas y complejas, condicionando a la persona a una discapacidad severa y a múltiples complicaciones médicas. Como los signos, síntomas y principios terapéuticos son los mismos para cualquier lesión, para comprender los efectos que ésta produce en el cuerpo (se ha estudiado principalmente las que tienen su origen de manera traumática) explicaremos brevemente la fisiopatología de éstas últimas.

2.1.1 Lesión Primaria

Es el daño inicial, generalmente mecánico, que puede incluir fuerzas de tracción y compresión. Afecta tanto al SNC como periférico (SNP). Simultáneamente a la disrupción de los axones y a la lesión de las neuronas se presenta un daño a nivel vascular de la médula. Esto provoca microhemorragias en la materia gris que se extienden radial y axialmente en las horas sucesivas.

“La lesión medular, como se ha comentado, afecta a todos los órganos situados bajo el nivel de la misma. Implica mucho más que usar una silla de ruedas y, muchas veces, los problemas de movilidad no son los más importantes a los que nos debemos enfrentar.”

Guía Práctica para Lesionados Medulares ASPAYM-Madrid, 2002 www.aspaymmadrid.org

Fisiopatología.

Consecuencias

y Complicaciones

de la

Lesión Medular

Fisiopatología, Consecuencias y Complicaciones

2.1.3 Shock Medular y Shock Neurogénico

El shock medular es un estado fisiológico transitorio, en el cual desaparece la función refleja de la médula por debajo de la lesión con la pérdida asociada de las funciones sensitivomotoras, incluyendo la pérdida del tono rectal. Inicialmente se acompaña de hipertensión arterial sistémica debido a la liberación de catecolaminas, seguida de una hipotensión marcada. Aparece una parálisis flácida que incluye la hiporreflexia vesical e intestinal. Toda esta sintomatología puede durar de unas horas a unos días hasta que la actividad refleja (arco reflejo) por debajo de la lesión vuelve a funcionar. El shock neurogénico se manifiesta mediante la triada de hipotensión, bradicardia e hipotermia. Se presenta con mayor frecuencia en lesiones por encima de T6 debido a la disfunción del sistema nervioso autónomo (SNA) con la interrupción del sistema simpático entre T1-L2 y a la falta de oposición del tono vagal, que provoca una disminución de la resistencia vascular periférica con vasodilatación.

2.2 Consecuencias Primarias

Función Motora Función Sensitiva Función Autónoma

Los principales efectos de la LM en el cuerpo dependerán del grado de afectación sensitivomotora y del SNA.

2.2.1 Función Motora

La consecuencia más obvia de la LM es la plejia, o parálisis de la musculatura voluntaria, que provoca la pérdida del control de tronco y de las extremidades dificultando el desplazamiento en el espacio y afectando la capacidad de manipular el entorno.

A los pocos minutos del daño inicial la médula presenta una inflamación que ocupa todo el canal medular en el nivel de lesión. Cuando este edema medular sobrepasa la presión capilar venosa, aparece una isquemia secundaria. La autorregulación del flujo sanguíneo se detiene y el shock neurogénico lleva a una hipotensión sistémica que incrementa la isquemia. Esta isquemia activa una serie de eventos fisiopatológicos de daño secundario constituidos por una “cascada bioquímica” que favorece la liberación de sustancias tóxicas de las membranas neuronales dañadas y el cambio del equilibrio hidroelectrolítico, que agrava el daño mecánico inicial lesionando matando a las neuronas vecinas.

2.1.2 Lesión Secundaria

Tras la lesión la hipoperfusión, que se inició en la sustancia gris, se extiende a la sustancia blanca que la rodea. Esta hipoperfusión disminuye o bloquea totalmente la propagación de los potenciales de axón favoreciendo el shock medular. La liberación de sustancias tóxicas, específicamente del glutamato, se incrementa sobre- excitando a las células neuronales periféricas que permiten la entrada en grandes cantidades de iones de calcio; lo cual desencadena la liberación de más radicales libres, provocando la muerte de células previamente sanas. Esto no solo afecta a las neuronas sino también a los oligodendrocitos (células productoras de mielina); lo cual explica porqué los axones no dañados también se encuentran desmielinizados y, por lo tanto, incapaces de transmitir impulsos o señales tras la lesión medular. En el caso de las LM no traumáticas la lesión primaria será específica para cada enfermedad. Sin embargo, la excitotoxicidad (liberación de glutamato y de radicales libres) también contribuye a la lesión secundaria de la sustancia blanca y de los oligodendrocitos.

Antes de continuar, es importante distinguir entre el shock medular y el shock neurogénico; ya que su tratamiento es totalmente distinto.