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Guia 2do departamental obstetricia teorica
Tipo: Esquemas y mapas conceptuales
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Parto: Conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión por vía vaginal del feto de 22 semanas o más, incluyendo la placenta y sus anexos. Se divide en tres periodos:
Dilatación (primer periodo) Expulsión (segundo periodo) Alumbramiento o tercer período
Primer periodo del trabajo de parto: comienza con el inicio de las contracciones uterinas y la presencia de cambios cervicales, se divide en fase latente y fase activa
Fase latente: es el período en el que se presentan contracciones irregulares y cambios en el cérvix que incluyen borramiento y dilatación hasta de 4 cm y que, en promedio dura 18 horas en pacientes nulíparas y en pacientes multíparas 12 horas La fase latente del 1° periodo de TP corresponde al 95% del embarazo aproximadamente; hay una disminución de Ca+ intracelular, degradación de uterotoninas,
no hay formación de prostaglandinas y hay muy poco cambio en el colágeno y ende, no hay reblandecimiento cervical
Fase activa: contracciones regulares y dilatación progresiva a partir de 4 cm. En pacientes nulíparas se observa un promedio de duración de 8 a 18 horas y en multíparas de 5 a 12 horas
En esta fase hay retirada de prostaglandinas o el miometrio se vuelve refractario; aumentan los receptores de oxitocina; comienza la maduración cervical y la actividad endocrina fetal
El porqué inicia el trabajo de parto es incierto, pero hay diversas teorías al respecto
La teoría de la progesterona: esta propicia miorrelajación, que predomina en la mayor parte del embarazo y los estrógenos predominan al final La teoría de la distensión La teoría de la irritación mecánica: las contracciones comienzan a ser mas frecuentes y duraderas, puede ser por estimulación ascendente y la liberación de oxitocina La teoría enzimática: por aumento de noradrenalina, acetilcolina e histamina y diminución en su degradación La teoría de las prostaglandinas: por producción de los derivados del ácido araquidónico La teoría endocrino fetal: por producción de cortisol suprarrenal fetal y cambios en los niveles de estrógeno y progesterona
Segundo periodo del trabajo de parto (expulsión): comienza con dilatación completa y concluye con la expulsión del feto, tiene una duración promedio de 60 minutos, máximo 2 horas con analgesia y de 60 minutos en multíparas sin analgesia obstétrica y de 2 horas si tiene analgesia
Tercer periodo del trabajo de parto (alumbramiento): período comprendido desde el pinzamiento y corte del cordón umbilical del recién nacido hasta la expulsión de la placenta y membranas; tiene una duración promedio de 30 minutos
La duración total del trabajo de parto es de aproximadamente 15 horas
¿Cuándo hospitalizar? Cuando hay contracciones uterinas de 2 a 4 en 10 minutos; dolor abdominal en hipogastrio; cambios cervicales. (borramiento cervical > 50% a 80% y dilatación ≥ de o 4 cm)
Líquidos a libre demanda
Para monitoreo fetal intraparto usar el monitoreo electrónico en los siguientes casos: trabajo de parto prolongado e inductoconducción
PERIODICIDAD DE LA EVALUACIÓN:
Realizar auscultación intermitente registrando la FCF y evolución del TP cada 30 minutos
En la fase activa, realizar tactos vaginales cada 2 horas
ANALGESIA: optar por masajes corporales, e individualizar la aplicación de analgesia obstétrica en la fase activa del trabajo de parto; NO USAR DE RUTINA, puede alargar la etapa de parto y aumentar la probabilidad de que se convierta en parto instrumentado o asistido
AMNIOTOMIA: ruptura artificial de las membranas amnióticas, para iniciar o acelerar el trabajo de labor
NO USAR DE RUTINA; reservar para los casos que no evolucionan con normalidad
POSICION EN EL PERIODO EXPULSIVO:
Pasar a la paciente a la sala de expulsión cuando se encuentre el segundo periodo del trabajo de parto (10 centímetros de dilatación, o dilatación completa).
Se recomienda que, durante el periodo expulsivo del trabajo de parto, las mujeres adopten la posición que les sea más cómoda siempre y cuando no exista contraindicación médica
Compresas calientes y masaje perineal durante el 2° periodo, disminuyen desgarros y necesidad de episiotomía
Maniobra de Rigten modificada: Durante la expulsión de la cabeza fetal se colocan sobre el periné los dedos extendidos de una mano de manera que el espacio entre el pulgar abierto y el índice contacten con el ángulo perineal, mientras la segunda mano aplica una presión suave sobre la cabeza fetal para controlar su expulsión.
EPISIOTOMIA:
NO USAR DE RUTINA; usarla ante periné corto o rígido; se recomienda la medio-lateral
PINZAMIENTO DEL CORDON:
Pinzamiento tardío en el manejo activo del 3° periodo de trabajo de parto 1 a 3 minutos después del nacimiento/al cese del latido del cordón
MANEJO ACTIVO DE LA 3° ETAPA DE TRABAJO DE PARTO
Uterotónicos; tracción controlada del cordón umbilical; masaje uterino después del descenso placentario y expulsión; pinzamiento tardío de cordón umbilical; maniobra de Brandt Andrews
Uterotónicos: para evitar hemorragias
Oxitocina es de 1° elección, usar 10 UI IM o IV inmediatamente después del nacimiento del hombro anterior
Ergonovina 0.2mg IM (cuidado en HAS, preeclampsia y cardiopatías)
Carbetocina segunda línea para la prevención de la hemorragia: dosis IV de 100 μg en bolo, lentamente por un minuto
Prostaglandinas: más eficacia, más RAMS; 600 μg VO u 800 μg sublingual
Misoprostol VO dosis de 400, 600 u 800 mcg
ALUMBRAMIENTO
La media tiene menos dolor, sangra menos y se repara más fácilmente
La maniobra de Rigten con una gasa o compresa nos ayuda a proteger el perineo
El alumbramiento inicia con el termino del nacimiento del feto
Hay 3 tipos: expectante, manual y dirigido
El dirigido se apoya de la maniobra de Brandt: colocando una mano en la sínfisis del pubis y otra traccionando controladamente el cordón umbilical
OMS propone 60 min expectante, Si sangrado importante y placenta no es expulsada procedemos con la remoción manual
Hay 2 mecanismos de alumbramiento: Schultze (75% de los casos, primero sale la cara fetal pues el hematoma inicia en el centro) y Duncan (25% de los casos, primero sale la cara materna pues el hematoma inicia en la periferia)
Posterior a la salida de la placenta, revisar su integridad y revisar canal del parto, así como la cavidad uterina si es necesario
Tener en cuenta las 4T: TONO, TRAUMA, TEJIDO RETENIDO Y TROMBINA (COAGULACIÓN)
El término distocia tal literalmente significa trabajo de parto difícil y se caracteriza por un progreso anormalmente lento del trabajo de parto. Las causas de esto pueden ser variadas pero se clasifican para su fácil estudio en tres categorías que incluyen anomalías de la fuerza : contractilidad uterina y el esfuerzo de expulsión materna; del producto , el feto; y del canal: la pelvis y el tracto reproductivo inferior.
La dilatación cervical, así como la propulsión y expulsión del feto se producen por contracciones uterinas. Durante la segunda etapa del parto, estas contracciones se ven reforzadas por la acción muscular voluntaria o involuntaria de la pared abdominal: “empujar”. El diagnóstico de disfunción uterina en la fase latente es difícil y, a veces, sólo se puede realizar en retrospectiva. Las mujeres que todavía no están en trabajo de parto activo son tratadas erróneamente por esta disfunción.
Reynolds y colaboradores (1948) enfatizaron que las contracciones uterinas del parto normal se caracterizan por un gradiente de actividad miometrial
Estas fuerzas son las más grandes y duran más tiempo en el fondo, considerada dominación del fondo, y disminuyen hacia el cuello uterino
Se definen dos tipos fisiológicos de disfunciones uterinas. En la disfunción uterina hipotónica más común, no hay hipertonía basal, y las contracciones uterinas tienen un patrón de gradiente normal (síncrono). Sin embargo, la presión durante una contracción es insuficiente para dilatar el cuello uterino.
En el segundo tipo, la disfunción uterina hipertónica o disfunción uterina incoordinada , se eleva apreciablemente el tono basal o se distorsiona el gradiente de presión.
Con la dilatación cervical completa, la mayoría de las mujeres no puede resistir la tentación de “presionar” o “empujar” cada vez que el útero se contrae. La fuerza combinada creada por las contracciones del útero y la musculatura abdominal impulsa al feto hacia abajo. A veces, la fuerza creada por la musculatura abdominal se compromete lo suficiente como para retardar o incluso prevenir el parto vaginal espontáneo.
El descenso del borde anterior de la parte de presentación al nivel de las espinas isquiáticas (estación 0) se define como el compromiso. Una presentación alta al inicio del parto está significativamente relacionada con la distocia posterior
Varios factores del trabajo de parto han sido implicados como causas de disfunción uterina. Como se describió, la analgesia neuroaxial puede retardar el trabajo de parto y se ha asociado con el alargamiento de la primera y la segunda etapas del trabajo de parto y la disminución de la tasa de descenso fetal. La corioamnionitis se asocia con un parto prolongado, y algunos médicos han sugerido que esta infección materna intraparto contribuye a la actividad uterina anómala
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS A TÉRMINO
La rotura de la membrana a término sin contracciones uterinas espontáneas complica aproximadamente el 8% de los embarazos. la inducción del parto con oxitocina intravenosa es el tratamiento preferido. En aquellos trabajos de parto con contracciones hipotónicas o con dilatación cervical avanzada, la oxitocina se selecciona para disminuir el riesgo potencial de hiperestimulación. En aquellos con un cuello uterino desfavorable y poca o ninguna contracción, la prostaglandina E1 (misoprostol) se elige para promover la maduración y las contracciones cervicales. El beneficio de los antibióticos profilácticos en mujeres con rotura de membranas antes del parto a término no está claro. Sin embargo, en aquellas con membranas rotas durante más de 18 horas, se instituyen antibióticos para la profilaxis de la infección estreptocócica del grupo B
TRABAJO DE PARTO Y PARTO PRECIPITADO
El parto puede ser demasiado lento, pero también puede ser anormalmente rápido. El trabajo de parto y el parto precipitados son un trabajo de parto y un parto extremadamente rápidos. Puede ser el resultado de una resistencia anormalmente baja de las partes blandas del canal del parto, de contracciones uterinas y abdominales anormalmente fuertes, o raramente de la ausencia de sensaciones dolorosas y, por tanto, de la falta de conciencia del trabajo de parto vigoroso.
El parto precipitado termina con la expulsión del feto en menos de 3 horas
Para la madre, el trabajo de parto precipitado y el parto rara vez se acompañan de complicaciones maternas graves si el cuello uterino se borra de manera apreciable y compatible, si la vagina se ha estirado anteriormente y el perineo está relajado. A la inversa, las contracciones uterinas vigorosas combinadas con un cuello uterino largo y firme y un canal del parto no compatible
pueden provocar una rotura uterina o laceraciones extensas del cuello uterino, la vagina, la vulva o el perineo
El parto precipitado es seguido frecuentemente por atonía uterina. Los partos precipitados se han relacionado con el abuso de la cocaína y con el desprendimiento de la placenta, el meconio, la hemorragia posparto y las puntuaciones bajas del puntaje se Apgar
Las contracciones uterinas tumultuosas, a menudo con intervalos de relajación insignificantes, impiden el flujo adecuado de sangre uterina y la oxigenación fetal. La resistencia del canal del parto rara vez puede causar un traumatismo intracraneal. Finalmente, durante un nacimiento desatendido, el recién nacido puede caerse al suelo y sufrir una lesión
El tratamiento es incierto, pero se debe quitar la oxitocina
DESPROPORCIÓN FETOPÉLVICA/PELVIFETAL
Entendemos por desproporción pelvifetal la discordancia entre el tamaño de la pelvis materna v el del feto, que impide el normal encajamiento de éste durante el parto. Ello puede suceder, bien porque los diámetros de la pelvis sean reducidos (pelvis estrecha o estenosis pelviana), o bien porque el feto (o la parte del feto que pretende encajarse) sea demasiado grande. Se trata, por tanto, de una distocia que tiene su origen en las dimensiones del canal óseo del parto o de la presentación fetal.
Clasificación
Pelvis ginecoide. Se da en el 50 % de las mujeres pelvis tipo femenino
Pelvis androide. Está presente en el 20 %. Es una pelvis de tipo masculino
Pelvis antropoide. Aparece en un 15 %
Pelvis platipeloide. Se da en un 5 %.
Clasificacion clínica
Pelvis uniformemente estrechas : Con reducción de todos los diámetros de la pelvis. M) Con reducción de los diámetros del eshecho inferior (pelvis infundibuliforme).
Pelvis con estenosis del estrecho superior :
a) Plana (el diámetro anteroposterior es inferior a 10.5 cm). b) Transversalmente estrechada o de Robert (el diámetro transverso es inferior a 12 cm).
c) Oblicua o de Naegele (los diámetros oblicuos son desiguales).
Diagnóstico
En principio deben considerarse distócicos todos los partos con anomalías de la estática, la distocia por producto transverso es el mayor exponente (parto imposible)
Macrosomía fetal
Producto de mas de 4500g de peso puede causar muchos obstáculos más sin en cambio el encajamiento, generalmente después de un periodo expulsivo largo llega a producirse, e incluso se efectúa la salida de la cabeza al exterior, pero en cambio los hombros quedan retenidos por encima del estrecho superior, con el hombro anterior sobre el pubis Es la llamada distocia de hombros.
Distocia de hombros en partos en presentación cefálica
Tras la salida de la cabeza suele apreciarse una retracción de ésta hacia el periné (signo clásico) y, después de efectuada manualmente su rotación externa, fracasa la maniobra habitual de descender la cabeza para lograr que el hombro anterior salga al exterior si esto sucede se debe proceder con:
Episiotomia Traccion hacia la parte anterior o posterior para liberar el hombro Maniobra de McRoberts (fuerte flexion de los muslos de la madre hacia el abdomen) Maniobra de Mazzanti ( Presion suprapúbica) Maniobra de Woods (presionar el hombro posterior del feto en su cara anterior para provocar su abducción y rotación) Maniobra de Rubin (presionar el hombro anterior del feto en su cara posterior para provocar su abducción y rotación) Maniobra de Jacquemier Maniobra de Gaskin (poner a la paciente sobre sus 4 extrmidades) Maniobra de Zavanelli (Reintroduccion del feto a la cavidad uterina)
Hidrocefalia
Se prefiere la cesarea
Laparotomía curva suprapúbica transversal
Histerotomía Segmentaria transversal tipo Kerr. Se realiza en seis pasos:
1.Previo aislamiento del campo operatorio con una compresa única, de acuerdo con la adaptación táctica y costumbre derivada del entrenamiento y la comodidad, puede o no colocarse un separador quirúrgico automático del tipo gosett o sullivan. se procede a incidir transversalmente el peritoneo uterino, a nivel del repliegue peritoneal vesicouterino. la incisión se traza con tijeras con una curvatura de concavidad superior.
Completada la histerotomía en extensión apropiada de 8 a 10 cm, si se conservaron íntegras las membranas, se procede a romperlas, extrayendo a continuación al producto, con maniobras dependientes de la situación y presentacióndel mismo; en lo posible debe procurarse un mecanismo semejante al del parto para dicha extracción. en especial, cuando la laparotomía es transversa, puede ayudarse a la extracción de la cabeza fetal, mediante
una rama del fórceps, la cual, introducida hacia la parte superior, puede servir de guía para llevar este polo fetal hacia la incisión.
Criterios e indicaciones para cesárea :
Indicaciones absolutas
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017a) reconoce que la solicitud de una mujer para el alivio del dolor de parto es una indicación médica suficiente para su suministro
Los factores de riesgo obligan a buscar ayuda con el grupo de anestesia
Los objetivos para optimizar los servicios de anestesia obstétrica han sido establecidos por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017a) y la Sociedad Americana de Anestesiólogos (2016) e incluyen:
Disponibilidad de un médico con licencia, que esté acreditado para administrar un anestésico apropiado cuando sea necesario Disponibilidad del personal de anestesia para permitir el inicio de un parto por cesárea dentro de los 30 minutos de la decisión de realizar el procedimiento.
ANALGESIA Y SEDACIÓN DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
Meperidina y prometazina
La meperidina de 50 a 100 mg, con la prometazina de 25 mg, se pueden administrar por vía intramuscular a intervalos de 2 a 4 horas. Se logra un efecto más rápido con la administración de meperidina por vía intravenosa en dosis de 25 a 50 mg cada 1 a 2 horas. Mientras que la analgesia es máxima de 30 a 45 minutos después de una inyección intramuscular, se desarrolla casi de forma inmediata después de la administración intravenosa.