¡Descarga Гинеколог – это врач, который специализируется на репродуктивном здоровье женщин, включая y más Apuntes en PDF de Medicina solo en Docsity!
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ факультет медичний № 2 кафедра акушерства і гінекології № 3 не опорна адреса вул. В. Кучера, 7 МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ З ДИСЦИПЛІНИ «АКУШЕРСТВО І ГІНЕКОЛОГІЯ» За темою «Фонові та передракові захворювання жіночих статевих органів.» за спеціальністю 222 «МЕДИЦИНА» за навчальним планом підготовки фахівців другого (МАГІСТЕРСЬКОГО) рівня галузі знань 22 «Охорона здоров’я» у вищих навчальних закладах ІV рівня акредитації ДЛЯ СТУДЕНТІВ IV КУРСУ МЕДИЧНОГО ФАКУЛЬТЕТУ № Затверджено На методичній нараді кафедри акушерства і гінекології № протокол № 1 0 від 04 .0 1 .202 3 р. Завідувач кафедри акушерства і гінекології №3, д.мед.н., професор Бенюк В.О. КИЇВ 2022-
УДК 618 (072)
Методичні вказівки для студентів IV курсу медичного факультету №2 з акушерства та гінекології Авторський колектив: Професор, д.мед.н., завідувач кафедри акушерства і гінекології № 3 Бенюк В.О. Професор, д.мед.н. Диндар О.А. Професор, д.мед.н. Іванюта С.О. Професор, д.мед.н. Гінзбург В.Г. Професор, д.мед.н. Гончаренко В.М. Доцент, к.мед.н. Усевич І.А. Доцент, к.мед.н. Бенюк С.В. Доцент, к.мед.н. Друпп Ю.Г. Доцент, к.мед.н. Ковалюк Т.В. Доцент, к.мед.н. Ластовецька Л.Д. Доцент, к.мед.н. Майданник І.В. Доцент, к.мед.н. Никонюк Т.Р. Доцент, к.мед.н. Гичка Н.М. Доцент, д.мед.н. Манжула Л.В. Доцент, к.мед.н. Вигівська Л.М. Асистент, к.мед.н. Курочка В.В. Асистент, к.мед.н. Олешко В.Ф. Асистент, к.мед.н. Щерба О.А. Асистент Чеботарьова А.С. Асистент, к.мед.н. Бала О.О. Асистент Фурса-Совгіра Т.М. Обговорено і затверджено на методичній нараді кафедри акушерства і гінекології № Протокол № від Обговорено і затверджено на методичній нараді кафедри акушерства і гінекології № Протокол № від Обговорено і затверджено на методичній нараді кафедри акушерства і гінекології № Протокол № від Обговорено і затверджено на методичній нараді кафедри акушерства і гінекології № Протокол № від
- жіночі статеві гормони, місця їх продукції, вплив на ендометрій в залежності від фази менструального циклу. Патологічна фізіологія:
- визначення поняття "пухлина", ознаки пухлинного росту відмінність злоякісної пухлини доброякісної. IV. Зміст навчального матеріалу ПЕРЕДРАКОВІ ЗАХВОРЮВАННЯ жіночих статевих органів Передраковими захворюваннями жіночих статевих органів вважаються захворювання з тривалим (хронічним) перебігом дистрофічного процесу і доброякісними новоутвореннями, які мають тенденцію до малігнізації. Морфологічно до передракових процесів належать вогнища проліферації (без інвазії, з атиповим розростанням епітелію, з атипією клітин). Поділяють передракові стани:
- вульви,
- шийки матки,
- тіла матки,
- яєчників.
- Передракові стани - вульви Лейкоплакія вульви – проявляється проліферацією багатошарового плоского епітелія, порушенням диференціювання і дозрівання його. Гістологічно – дерматоз, гіперкератоз, дисплазія. Клінічно – кількість сухих бляшок білуватого або жовтуватого кольору, які можуть бути як локалізованими, так і поширеними. Хвору турбує свербіж і печія. Крауроз вульви - зникнення підшкірно-жирової клітковини великих статевих губ, виникає атрофія сальних та потових залоз. Шкіра потоншується, стає сухою, легко вразливою, тканина зморщується, вхід у піхву різко звужується. Морфологічно – атрофія шкірного покрову, загибель еластичних волокон, гіалінізація сполучної тканини. Клінічно – свербіж, печія, що призводить до травмування шкіри та обумовлює вторинні явища вульвіта. Рак вульви виникає в 20-50% випадків. Кондиломи вульви виникають під впливом папіломавірусної інфекціі, яка передаться статевим шляхом. Кондиломи – це розростання, що покриті багатошаровим епітелієм та містять сполучно-тканинну строму зі судинами. Розміщуються в ділянці великих і малих статевих губ, множинні за кількістю. Лейкоплакія та крауроз вульви - хронічні нейродистрофічні ураження вульви, які супроводжуються хронічними запальними процесами. Найчастіше ці захворюваня розвиваються під час клімаксу і менопаузи. Етіологія: порушення функції нервової системи (симетричність ураження), статевих залоз (гормональна недостатність), а також вікові атрофічні процеси в статевих органах. Гістологічно в
основі лейкоплакії закладені процеси гіперкератозу з лімфогістіоцитарною інфільтрацією підепітеліальної тканини. При краурозі - переважають атрофічні зміни покривного епітелію зі склерозом та гіалінозом субепітеліальної тканини. Клініка: часто супроводжується супутніми захворюваннями (діабетичний вульвіт та ін.), на фоні яких непомітно розвивається захворювання з появи сверблячки вульви. Шкіра і слизові при лейкоплакії стають блідими, блискучими. Потім з'являються невеликі, рідше множинні білісуваті плями (бляшки), які дещо виступають над поверхнею тканин, за кольором і щільністю схожі на азбест. Бляшки, які зливаються утворюють суцільне поле, схоже на зім'ятий пергаментний папір. При краурозі клітор і малі соромітні губи атрофуються, вульва зморщується за рахунок зрощення шкіри з підлеглою тканиною; різко звужується вхід у піхву, шкіра і слизова набувають перламутрового білісувато-сірого відтінку, втрачають еластичність (різко виражений симптом пергаменту), шкіра стає сухою, гладкою, скрізь яку видні судини. Пахові лімфовузли збільшені, болючі. Лікування комплексне. Його розпочинають з лікування супутніх захворювань. Застосовують психотерапію, гіпноз, снодійні засоби, транквілізатори, гомеопатичні препарати. гормонотерапію (андрогени, можна призначити в комбінації з невеликими дозами естрогенів), біогенні стимулятори, кортікостероіди. При неефективності перерахованих заходів – проводять денервацію вульви, рентгенотерапію або хірургічне лікування (вульвоектомію). Дисплазія вульви. Морфологічно – це атипія багатошарового плоского епітелію вульви з порушенням шарів, без втягнення в процес поверхневого шару чи проникнення його через базальну мембрану. Преінвазивний рак вульви – патологія покривного епітелію шкіри та слизової оболонки вульви, по всій товщині якого є морфологічні ознаки раку, як втрата шарів і полярності, але відсутня інвазія через базальну мембрану в строму. Є два різновиди преінвазивного раку вульви : хвороба Боуена – морфологічно виявляється картина гіперкератозу з паракератозом і акантозом на фоні cancer in situ. Клінічно – наявність плоских або припіднятих плям з плоскими краями і деякою інфільтрацією тканин. хвороба Педжета – відрізняється наявністю змін шкірних та слизових оболонок по типу cancer in situ. Клінічно виявляються одинокі яскраво-червоні, різко обмежені екземоподібні плями, які мають зернисту поверхню з інфільтрацією шкіри. У 50% це призводить до розвитку інвазивного раку. Методи дослідження: клінічний гістологічний цитологічний радіоізотопний
N 72 Запальні хвороби шийки матки: цервіцит, ендоцервіцит, ендоцервіцит з ерозією або ектропіоном, або без них N 74.0 Туберкульозна інфекція шийки матки N 80.8 Інші ендометріоз (включаючи шийку матки) N 84.1 Поліп шийки матки N 86 Ерозія і ектропіон шийки матки. Декубітальна (трофічна) виразка шийки матки. Виворот шийки матки. Виключено їх сполучення з цервіцитом. N 87 Дисплазія шийки матки. Виключена карцинома in situ шийки матки (Д06) N 87.0 Слабо виражена дисплазія шийки матки. Цервікальна інтраепітеліальна неоплазія I ступеня N 87.1 Помірна дисплазія шийки матки. Цервікальна інтраепітеліальна неоплазія II ступеня N 87.2 Різко виражена дисплазія шийки матки, не класифікована в інших рубриках Різко виражена дисплазія Виключена інтраепітеліальна неоплазія III ступеня N87.9 Дисплазія шийки матки неуточнена N88 Інші незапальні захворювання шийки матки. Виключені: запальні хвороби шийки матки (№72), поліп шийки матки (№84.1) N88.0 Лейкоплакія шийки матки N88.1 Старий розрив шийки матки Злуки шийки матки Виключена теперішня акушерська травма (071.3) N88.2 Стриктура і стеноз шийки матки Виключена як ускладнення пологів (065.5) N 88.3 Недостатність шийки матки. Обстеження і допомога при (передбачуваній) істміко-цервікальній недостатності поза вагітністю N 88.4 Гіпертрофічне подовження шийки матки N 88.8 Інші уточнені запальні хвороби шийки матки. Виключена: теперішня травма (071.3) N 88.9 Незапальна хвороба шийки матки неуточнена Міжнародна класифікація кольпоскопічних термінів (А) Прийнята на VII Всесвітньому конгресі по патології шийки матки і кольпоскопії (Рим, 1990). І. Нормальні кольпоскопічні ознаки.
- Сквамозний багатошаровий епітелій.
- Циліндричний епітелій.
- Нормальна зона трансформації. ІІ. Аномальні кольпоскопічні ознаки А. У межах зони трансформації.
- Оцтово-білий епітелій: а) плоский; б) мікропапілярний.
- Пунктуація.
- Мозаїка.
- Кератоз (лейкоплакія).
- Йод-негативний епітелій.
- Атипові судини. Б. Поза зоною трансформації (ектоцервікс, піхва).
- Оцтово-білий епітелій: а) плоский; б) мікропапіляний.
- Пунктуація.
- Мозаїка.
- Лейкоплакія.
- Йод-негативний епітелій.
- Атипові судини. III. Підозра на інвазивний рак при кольпоскопії. IV. Незадовільна кольпоскопія.
- Межа багатошарового плоского епітелія не візуалізується.
- Виражене запалення або атрофія.
- Цервікс не візуалізується. V. Змішані ознаки.
- Оцтово-небіла мікропапілярна поверхня.
- Екзофітна кондилома.
- Запалення.
- Атрофія.
- Виразка.
- Інші. Кольпоскопічна класифікація патологічних процесів шийки матки. (C) (Коханевич Є.В., 1997) І. Доброякісні (фонові) патологічні процеси.
- Ектопія циліндричного епітелія:
Гістологічна класифікація фонових захворювань, передракових станів і раку шийки матки (Яковлєва И.А., Кукуте Б.Г., 1979). Фонові процеси Передракові процеси Рак Форми А. Гіперпластичні, пов’язані з гормональним порушенням
1. Ендоцервікоз:
- простий;
- проліферуючий;
- що загоюється 2. Поліпи:
- простий;
- проліферуючий;
- епідермізуючий. **_3. Папіломи.
- Проста лейкоплакія.
- Ендометріоз._** Б. Запальні:
- істинна ерозія;
- цервіцити. В. Посттравматичні:
- ектропіон;
- рубцеві зміни;
- шиєчно-піхвові нориці. А. Дисплазія, що виникає на незміненій шийці або на ділянці фонових процесів: слабо виражена або тяжка Б. Лейкоплакія з атипією клітин. В. Ерітроплакія. Г. Аденоматоз. А. Преклінічні форми: 1. Рак in situ. 2. Рак in situ з початком інвазії. 3. Мікро карцинома. Б. Клінічні форми: - плоско клітинний; - зроговілий; - незроговілий рак; - аденокарцинома різних; ступенів зрілості; - світлоклітинний рак (мезонефральний); - залозисто-плоскоклітинний рак; - аденоїдокістозний рак; - недиференційований рак. Міжнародна класифікація кольпоскопічних термінів (IFCPC, Ріо де Жанейро, 2011) І. Загальні положення:
- Адекватна/неадекватна картина (з наведенням причини: об’єктивне оцінювання ШМ утруднене через запалення, кровотечу, рубцеві зміни та ін.).
- Межа між багатошаровим плоским та циліндричним епітелієм (візуалізується повністю, частково, не візуалізується).
- Зона трансформації І, ІІ, ІІІ типу. ІІ. Нормальні кольпоскопічні картини:
- Богатошаровий плоский епітелій (зрілий, атрофічний).
- Циліндричний епітелій (ектопія).
- Метаплазований епітелій (наботові кісти, відкриті залози – крипти).
- Децидуоз (під час вагітності). ІІІ. Аномальні кольпоскопічні картини:
- Загальні принципи: а) локалізація ураження (у межах чи поза ЗТ відповідно до циферблату); б) розміри ділянки ураження (у відсотковому співвідношенні з ендоцервіксом).
- Ступінь І (слабовиражене ураження): а) тонкий ацетобілий епітелій з нерівними нечіткими контурами; ніжна мозаїка; ніжна пунктація.
- Ступінь ІІ (виражене ураження): а) щільний ацетобілий епітелій з чіткими контурами; б) швидке побіління; в) ацето;білий щільний обідок навколо відкритих залоз (крипт): ; груба мозаїка; груба пунктація; всередині ураження – контури більш щільної ацетобілої ділянки; ознака горбкуватості (гребені).
- Неспецифічні ознаки: а) лейкоплакія; б) ерозія; в) зафарбовані розчином Люголя (проба Шиллера): йодпозитивні; йоднегативні.
- Підозра на інвазію: атипові судини. Додаткові ознаки: «ламкі» судини, нерівна поверхня, екзофітне ураження, ділянки некрозу та виразок. ІV. Інші кольпоскопічні картини:
- Вроджена ЗТ.
- Стеноз. Кондиломи.
- Уроджені аномалії.
- Поліпи.
- Наслідки раніше проведеного лікування.
- Запалення.
- Ендометріоз. Діагностика. В сучасній онкогінекології висунута концепція двохетапної системи обстеження: На 1 етапі - проводиться первинне виявлення (скринінг). На 2 етапі - методи поглибленої діагностики проводяться при підозрі на рак органів репродуктивної системи. Комплексне обстеження хворих при діагностиці патології шийки матки.
флюориcцентну кольпоцеpвікоскопію, дослідження з радіоактивним фосфором, визначення статевого хроматину та ін. Для скринінг діагностики онкозахворювань шийки матки найбільш поширений цитологічний скринінг.
- Кольпoцитологія. Для цитологічного дослідження беруть мазки з підозрілих ділянок піхвової частини шийки матки, або зони трансформації (зовнішне вічко шийки матки) цервікального каналу та передньобокової частини шийки матки. Мазки беруть за допомогою цервікальної щіточки, наносять на предметне скло, сушать й фарбують за певною методикою (по Папаніколау або гематоксилінeозином). Дослідження мазків під мікроскопом дозволяє виявити атипові ракові клітини. Протягом багатьох років велися роботи в напрямку підвищення чутливості і специфічності Рар-тесту (мазок Папаніколау). Головним недоліком традиційного РАР-тесту - хибнонегативні заключення:
- Втрати клітинного матеріалу (до 80%) при взятті і нанесенні на скло.
- Неможливість зробити тонке і рівномірне нанесення на скло клітинного матеріалу через слиз, елементи запалення і зруйновані клітини
- Недотримання правил фіксації матеріалу на склі. Підсушування клітин значно зменшує діагностичну інформативність мікропрепаратів.
- Неповне фарбування клітинного матеріалу, пов'язане з його багатошаровістю (товстий мазок). В результаті отримана вибірка клітин, не дозволяє достовірно оцінити цитологічний препарат і дає помилково негативні результати. Рідинна цитологія - методика, під час якої клітинний матеріал кладуть в спеціальне рідке середовище, що забезпечує збереження клітин. У США і європейських країнах, зокрема Німеччині, рідинна цитологія визнана найбільш інформативним способом отримання біологічного матеріалу і рекомендована в якості «золотого стандарту» діагностики інтраепітеліальних неоплазій зі слизової цервікального каналу і вагінальної частини шийки матки. При рідинної цитології, матеріал додають в спеціальний стабілізуючий розчин, який забезпечує його збереження і відправляють в лабораторію, де клітини автоматично відокремлюються від домішків крові та слизу. Після репрезентативної вибіркаи клітини наносять на предметне скло монослоем і забарвлюють спеціальною фарбою, що покращує якість діагностики. Результати цитологічного дослідження класифікують за системою Papanicolau;
- відсутність атипових клітин;
- атипові клітини без ознак злоякісності;
- підозра на рак;
- деякі ознаки раку;
- рак. Класифікація Бетесда Цитологічна класифікація Бетесда заснована на терміні SIL (Squamous Intraepithelial Lesion) - плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження. Ця класифікація зараз використовується для трактування цитологічних мазків шийки
матки. При цьому клінічне значення має три види препаратів: нормальні мазки, без цитологічних змін; «незрозумілі» мазки, які не мають певного значення, інакше кажучи - що не дозволяють досліднику точно відповісти на питання про характер ураження, але в той же час не є нормою (ASC-US, Atypical squamous cells of undetermined significance), і передраки низького (LSIL) і високого (HSIL) ступеня. Термінологічна система Бетесда, 2001 (Terminology Bethesda System) Атипові залозисті клітини Atypical glandular cells AGC Атипові залозисті клітини, схожі на неопластичні Atypical glandular cells, favor neoplastic AGC, favor neoplastic Атипові клітини плоского епітелію Atypical squamous cells ASC Атипові клітини плоского епітелію незрозумілого значення Atypical squamous cells undertermined significance
ASC-US
Атипові клітини плоского епітелію, що не дозволяють виключити HSIL Atypical squamous cells cannot exclude HSIL
ASC-H
Цервікальна інтраепітеліальна неоплазія 1, 2 или 3 ступеня Cervical intraepithelial neoplasia grade 1, 2 or 3
CIN 1, 2, 3
Карцинома in situ Carcinoma in situ CIS Високий ступінь плоскоклітинного інтраепітеліального ураження High grade squamous intraepitelial lesion
HSIL
Низький ступінь плоскоклітинного інтраепітеліального ураження Low grade squamous intraepitelial lesion
LSIL
Не визначені Not otherwise specified NOS Плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження Squamous intraepitelial lesion SIL
- Згідно наказу МОЗ жінки у віці з 18 років, а також такі, які живуть статевим життям, то і в більш молодшому віці - обов'язково 1 раз на рік проходять цитологічний скринінг.
- Піхвове та ректальне дослідження. При бімануальному дослідженні хворої раком шийки матки відзначається збільшення щільності шийки матки, обмеження її рухливості. Співставлення кольпоскопічних, цитологічних і гістологічних ознак доброякісних та передракових процесів шийки матки І. Доброякісні (фонові) патологічні процеси
Папілярна зона дисплазії метаплазованого призматичного епітелія Групи метаплазованого епітелія з дискаріозом (CIN І-ІІІ) Вогнища дисплазованого метаплазованого епітелія з проліферацією сполучнотканинних сосочків Передпухлинна зона трансформації Проліферація залозистого епітелія з дискаріозом (CIN І-ІІІ) Проліферація залозистого диспластичного епітелія по залозам Кондиломи Сквамозний епітелій різних шарів з койлоцитарною атипією (CIN І) Виражена проліферація сполучнотканинних сосочків, проліферація свамозного епітелія з гіпер.- дискаріозом Передракові поліпи Проліферація залозистого або сквамозного епітелія з дискаріозом (CIN І-ІІІ) Проліферація сполучнотканинних сосочків з диспластично зміненим залозистим або сквамозним епітелієм Лікування хворих поділяється на 3 етапи:
Протизапальна терапія. Цілеспрямована антибактеріальна, антимікотична, противірусна, антисептична терапія призначається до нормалізації біоценозу піхви.
Електроексцизія. Показання :
- поєднання доброякісного і (або) передракового процесів на шийці матки з її гіпертрофією та деформацією;
- наявність дисплазії у хворих, яким раніше проводилася деструкція шийки матки, що викликала зміщення зони трансформації у цервікальний канал, або це зміщення обумовлено віком хворої (після 40 років);
- при рецидивах дисплазій після електрокоагуляції, кріодеструкції лазерної вапорізації;
- при інтрацервікальній локалізації дисплазії;
- при тяжкій формі дисплазії. Протипоказання:
- запальні процеси жіночих статевих органів;
- наявність уражень шийки матки, що переходять на піхвові склепіння та стінки піхви;
- велика посттравматична деформація шийки матки, яка переходить на склепіння піхви;
- важкі соматичні захворювання. Кріодеструкція. Показання :
- доброякісні та передракові патологічні процеси. Протипоказання:
- запальні захворювання жіночих статевих органів;
- пухлини жіночих статевих органів з підозрою на малігнізацію.
- тяжкі соматичні захворювання в стадії декомпенсації. Лазерна вапорізація. Лазерна вапоризация - метод впливу на патологічний ділянку тканини променем лазера. Перевагами даного методу є:
- вплив строго дозується по глибині і площі - неможливо помилитися і пошкодити сусідні, здорові ділянки;
- проводиться під контролем кольпоскопії
- мінімізований ризик кровотечі
- проводиться в амбулаторних умовах
- лазерна коагуляція не залишає рубців і звужень цервікального каналу - це дозволяє застосовувати його у жінок, що не народжували Протипоказання: гострі запальні захворювання; дисплазія тяжкого ступеня (CIN III ст.) І рак шийки матки; поліпи верхньої третини цервікального каналу пухлини жіночих статевих органів з підозрою на малігнізацію, тяжкі соматичні захворювання в стадії декомпенсації. Показання :
- доброякісні та передракові патологічні процеси з локалізацією на піхвовій частині шийки матки. На сьогодні використовують Ербієвий та Неодимовий лазери. Довжина хвилі - 2,940 нм. Слід відмітити, що він в 10 разів ефективніше, чим СО 2 - лазери, так як випромінювання проникає на меншу глибину (порядку 1 мкм), викликає швидку вапоризацію, без термічних опіків, тобто це "холодний" лазер. Аргоноплазмова коагуляція тканини - це метод монополярної високочастотної хірургії, при якому енергія струму високої частоти електродом передається на тканину безконтактним способом за допомогою іонізованого інертного газу аргону, в результаті чого між електродом і тканиною утворюється аргоноплазмовий факел. При впливі факела на тканину відбувається її локальний нагрів і коагуляція на глибину. Перевагами методу АПК є відсутність контакту електрода з тканинами, що виключає його мікробну контамінацію; можливість контролю глибини і площі коагуляції, відсутність пошкодження підлягаючої сполучної тканини. При використанні аргоноплазмової коагуляції для лікування патологічних процесів шийки матки загоєння зони впливу відбувається в короткі терміни, не утворюються грубі рубці, що дозволяє застосовувати цей метод у жінок, що не народжували. Гістеректомія. Показання:
- CIN III з локалізацією у цервікальномуканалі;
- технічна неможливість проведення електроексцизії у зв’язку з анатомічними особливостями;
- поєднання з міомою матки або пухлинами яєчників;
- рецидиви після кріотерапії або лазерної терапії. При розповсюдженні процесу на склепіння піхви показана екстирпація матки з верхньою третиною піхви. Після лікування дисплазій диспансерне спостереження продовжується до 2х років. Питання про видалення яєчників вирішують під час операції у разі виявлення їх патологічних змін та за згодою хворої. Профілактика. Завдяки встановленню ролі ВПЛ у механізмі розвитку пухлин ШМ стала можливою специфічна первинна профілактика РШМ: вакцинація. На сьогоднішній день розроблено дві вакцини – «Церварикс» (Бельгія) та «Гардасил» (США). «Церварикс» бівалентна, тобто ефективна проти 16 і 18 типів ВПЧ, «Гардасил» квадрівалентна (проти 16, 18, 31 та 45 типів ВПЛ). Щеплення проводиться у 3 етапи і передбачає 3 інєкції з інтервалом від 1 до 6 місяців. Найефективніше цей метод можна використовувати у дівчат, що не живуть статевим життям, починаючи з 14 років. ФОНОВІ І ПЕРЕДРАКОВІ ПРОЦЕСИ ЕНДОМЕТРІЯ
