Apuntes de Obstetricia: Dilatación, Movimientos Cardinales, Distocias y Complicaciones, Guías, Proyectos, Investigaciones de Ginecología

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OBSTETRICIA

Dr. Jaime Torres

Grupo Qx Medic

Residentado Médico

® Grupo Qx MEDIC

Dr. Jaime Torres

Lima. Perú

www.qxmedic.com

UNIDAD 0 4 : PARTO EUTÓCICO Proceso de inicio y evolución espontánea, con una duración adecuada y en el que los factores del trabajo de parto interactúan de forma normal, culminando con la expulsión por vía vaginal de un producto de la concepción único a término, en presentación cefálica de vértex, y sus anexos completos. 4.1 FISIOLOGÍA Y PERIODOS Las hormonas que estimulan la contracción uterina en el trabajo de parto son las siguientes: oxitocina (producida por el núcleo hipotalámico paraventricular), cortisol fetal y catecolaminas (receptores alfa adrenérgicos). La maduración cervical es por estímulo de prostaglandina E. La madre, al estimular sus pezones, estimula la liberación de oxitocina (reflejo de Ferguson). El despegue de las membranas ovulares del cuello cervical favorecen su maduración (maniobra de Hamilton) y, también, la ruptura artificial de membrana (amniotomía). Según Friedman, existen 3 etapas:

• Dilatación (cambios cervicales)
• Expulsivo (salida del feto)
• Alumbramiento (salida de la placenta) 4.2. DILATACIÓN Y MOVIMIENTOS CARDINALES El trabajo de parto inicia cuando la contracción uterina es regular e intensa y desencadena cambios cervicales (dinámica uterina efectiva). La presión basal del útero grávido (tono uterino) es de 10 mmHg, la intensidad va de 30 a 50 mmHg, la frecuencia normal es 2 a 3 contracciones cada 10 minutos y la duración de 40 a 60 segundos. Parámetro Definición Tono basal Presión intrauterina mínima entre dos contracciones (mmHg) Intensidad Diferencia entre la presión intrauterina más alta de la contracción y el tono basal precedente (mmHg) Frecuencia Número de contracciones cada 10 minutos Duración Período de tiempo que existe entre el comienzo y el final de la contracción (segundos) Tabla 1 2. Parámetros de evaluación de una dinámica uterina La multiplicación de frecuencia por intensidad se denomina actividad uterina (unidades de Montevideo) (ENARM 2001). Cabe recordar que para iniciar el parto se requiere como mínimo una actividad uterina de 90 unidades de Montevideo. Es importante señalar que la contracción uterina es perceptible por palpación abdominal a partir de 20 mmHg, y se torna dolorosa a 25 mmHg. Las contracciones de Braxton Hicks (falsas) ocurren en el II o III trimestre, son irregulares con una frecuencia de ≤ 2 veces/ hora y no generan cambios cervicales.

Figura 43. Dinámica uterina El marcapaso uterino funcional se ubica en el cuerno derecho y la contracción es descendiente desde el fondo uterino, donde es más precoz, duradera e intensa, en dirección hacia el cérvix (triple gradiente descendente). Figura 44. Triple gradiente descendente Esta primera etapa de dilatación inicia cuando el cuello se borra (incorporación) y luego se dilata (en multíparas es simultáneo); denominada como fase latente (0 - 4 cm de dilatación), es la etapa más variable, ya que puede durar hasta 20 horas en una mujer nulípara o 14 horas en mujer multípara. Figura 45. La curvas clásicas de Friedman Figura 46. Velocidad de dilatación Después, se da la fase activa (5 - 10 cm de dilatación), donde se produce la máxima velocidad de dilatación: 1.2 cm/hora en nulípara y 1. cm/hora en multípara según Friedman o según el partograma de la OMS es 1 cm/hora (ENARM 2009). Figura 47. Partograma de la OMS Cuando la dilatación es de 4 cm, se alcanza la línea de alerta y cuando se mantiene 4 horas se dice que alcanza la línea de acción. (ENARM 2021)

En ocasiones, se realizará episiotomía, con la finalidad de evitar los desgarros vulvovagino- perineales. Al respecto, la episiotomía de elección es la mediolateral con una angulación de 45 a 60 grados, desde la horquilla vulvar en dirección a la tuberosidad isquiática ipsilateral y una longitud de 4 a 6 cm (ENARM 2018) , donde se seccionan los siguientes músculos: constrictor de la vulva, bulbo cavernoso y transverso superficial del periné. En comparación con la episiotomía media, la mediolateral es más eficaz en la prevención de desgarros y puede ampliarse (ENARM 2007/ENARM 2005). La ligadura del cordón umbilical la realizará el profesional que atendió el parto entre los 30 segundos a 2 minutos, y a 3 cm de la piel, utilizando un clamp umbilical de plástico, seccionado el excedente con una tijera para cordón umbilical, verificando la presencia de tres vasos sanguíneos. Cubrir luego con gasa estéril. Figura 51. Episiotomía medio-lateral 4.4 ALUMBRAMIENTO La expulsión de la placenta se produce, fundamentalmente, por la contracción y retracción del útero que disminuye la superficie uterina y se complementa con el hematoma retroplacentario. Se ejecuta la maniobra de Brand Andrews (tracción y contratracción), que consiste en presión suprapúbica y tracción del cordón umbilical para evitar la inversión uterina (ENARM 2019) ; finalmente, se realiza la torsión de la placenta (maniobra de Dublín), este es el periodo de mayor sangrado, pero el principal mecanismo de hemostasia es la contracción del miometrio (ENARM 2007). El primer signo inmediato de desprendimiento es la elevación del útero (ENARM 2009), también tenemos al signo de Fabre (signo del pescador), al traccionar el cordón umbilical se percibe en el abdomen, el signo de Ahlfeld, descenso espontaneo del cordón umbilical. al final de la expulsión de la placenta el útero esta debajo del ombligo y bien contraído (signo de globo de seguridad de Pinard). Se recomienda el alumbramiento dirigido mediante la colocación de oxitocina 10 UI por vía IM (ENARM 2018) , luego del expulsivo, acortando el periodo a 10 minutos (normalmente, dura 30 minutos). Existen dos tipos de alumbramiento:

• El más frecuente es Schultze (80 %), para placentas centrales, forma hematoma retroplacentario y sale por la cara fetal. El tipo Duncan (20 %), para placentas periféricas, no forma hematoma y se expulsa por la cara materna Figura 52. Alumbramiento tipo Schultze Figura 53. Alumbramiento tipo Duncan

UNIDAD 0 5 : PARTO DISTÓCICO 5.1. GENERALIDADES Parto con progreso anormal debido a una inadecuada interacción de los siguientes factores:

• La dinámica uterina (motor)
• La pelvis (continente)
• El feto (contenido). Dichas alteraciones podrían generar:
• Fase latente prolongada (> 20 h en nulípara y > 14 h en multípara)
• Fase activa prolongada, es aquella en que la dilatación cervical avanza con una velocidad menor de 1 cm/hora (> 12 h en nulípara y > 8 h en multípara)
• Descenso prolongado, cuando la presentación fetal desciende menos de 1 cm/hora en nulíparas y menos de 2 cm/hora en multíparas, durante la fase activa del trabajo de parto.
• Parto detenido, cese de la dilatación en fase activa durante dos horas o más, o aquella en que no existe progreso del descenso del polo fetal en una hora o más.
• Parto precipitado (dilatación > 5cm/h en nulípara; > 10 cm/h en multípara) (ENARM 2007).
• Expulsivo prolongado, > 2 horas en nulíparas o > 1 hora en multípara. 5.2. DISTOCIAS DINÁMICAS La alteración de la dinámica uterina por defecto desde un inicio del parto (no hay cambios cervicales) se denomina hipodinamia primaria (ENARM 2016) ; en cambio, cuando existe un agotamiento, ya iniciado el parto, se conoce como hipodinamia secundaria. Las alteraciones son:
• Hipotonía (tono <8 mmHg)
• Hiposistolia (intensidad <20 mmHg)
• Bradisistolia (frecuencia <2 contracciones en 10 minutos) Asimismo, la alteración por exceso se denomina hiperdinamia donde se presenta:
• Hipertonía (tono> 12 mmHg),
• Hipersistolia (intensidad> 50 mmHg)
• Taquisistolia (frecuencia> 5 contracciones en 10 minutos). Cuando falla la coordinación (triple gradiente descendiente), se llama disdinamia. La hipodinamia y la disdinamia se tratan con oxitocina por vía endovenosa en infusión continua. En caso de hipodinamia secundaria e hiperdinamia, se debe descartar la desproporción cefalopélvica (DCP); en hipertonía persistente (útero leñoso), descartar desprendimiento prematuro de placenta. Trabajo de parto prolongado cuando dura > 12 horas y se manifiesta porque la curva de alerta del partograma se desvía hacia la derecha. El parto precipitado se asocia a trauma del canal del parto y taquipnea transitoria del recién nacido.

A. B. C.

A. Nalga pura B. Nalga completa C. Nalga incompleta Figura 55. Tipos de presentación podálica A. B. A. Transverso B. Oblicuo Figura 56. Tipos de situación INCIDENCIA DE PRESENTACIONES DE NALGAS ÚNICAS POR PESO AL NACER Y EDAD GESTACIONAL Peso al nacer (g) Edad gestacional (semanas) Incidencia (%) 1000 28 35 1000 - 1499 28 - 32 25 1500 - 1999 32 - 34 20 2000 - 2499 34 - 36 8 2500 36 2 - 3 Todos los pesos 3 - 4 Tabla 14: Incidencia de presentaciones de nalgas únicas por peso al nacer y edad gestacional. En caso de atender un expulsivo de un parto podálico por vía vaginal, se realiza la maniobra de Muller o Rojas Lovset para la salida de los hombros, y la maniobra de Bracht o Mauriceau (ENARM 2010) para la salida de la cabeza fetal. MANIOBRAS EN FETO PODÁLICO Figura 57. Maniobra de muller Figura 58. Maniobra de Rojas Lovset

Figura 59. Maniobra de Bracht Figura 60. Maniobra de Mauriceau PARTO VAGINAL PARTO CESÁREA Presentación de nalgas pura Peso fetal estimado >=3500 g o <1500 g **Edad gestacional

=34 semanas** Medidas pélvicas maternas contraídas o limítrofes Peso fetal estimado de 2000 a 3500 g Cabeza fetal deflexionada o hiperextendida Cabeza fetal flexionada Rotura prolongada de membranas Pelvis materna adecuada Trabajo disfuncional Primigrávida añosa Feto prematuro (edad gestacional de 25 a 34 semanas)

Tabla 15. Criterios para parto vaginal o cesárea en presentación podálica La complicación más asociada a un parto podálico por vía vaginal es el prolapso de cordón (ENARM 2014) y es menos frecuente en una presentación de vértex (ENARM 2006).

A. B.

A. Procúbito B. Procidenica Figura 61. Tipos de prolapso de cordón El prolapso de cordón es una emergencia obstétrica donde se palpa el cordón por delante de la presentación. Se llama procúbito cuando las membranas están íntegras (ENARM 2002) y procidencia, cuando están rotas. La conducta obstétrica es cesárea de emergencia cuando hay hipoxia fetal, que afecta al sistema nervioso central, pero, si hay óbito, se indica inducción del trabajo de parto. También, existe la distocia de hombros , cuyo principal factor de riesgo es la macrosomía fetal, producto de una diabetes gestacional, obesidad materna o embarazo prolongado; en su manejo, la primera maniobra que se utiliza es Mc Roberts (hiperflexión de muslos de la madre) (ENARM 2000/ENARM 2017) , luego se encuentra la maniobra de Woods (rotación de hombro) y, finalmente, Zavanelli (recolocar la cabeza fetal dentro del canal del parto) (ENARM 2014)

Las variedades de posición distócicas son las posteriores y transversas, ya que impiden una buena rotación de la cabeza fetal. 5.5. INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO Se indica en ciertas condiciones como:

• Ruptura de membranas con pulmón maduro (> 34 semanas)
• Óbito fetal
• Preeclampsia leve (37 semanas)
• Gestación prolongada (> 42 semanas) Primero, se debe revisar el cuello uterino mediante el score de Bishop: si en el puntaje es ≤ de 6 puntos (inmaduro), se indica misoprostol (análogo de prostaglandina E1). En caso de que el puntaje de Bishop sea > 6, se indica directamente oxitocina, que es el fármaco de elección para inducir el parto por vía endovenosa en infusión continua. Conviene recordar las contraindicaciones de inducción, como:
• Hipoxia fetal
• Desproporción cefalopélvica
• Placenta previa oclusiva
• Miomectomía previa
• Cesareada anterior (2 si son segmentarias o 1 si es corporal) Figura 67. Maniobra de Hamilton Consiste en despegar las membranas ovulares del cuello uterino, esto favorece su maduración. Figura 68. Maduración cervical Se coloca misoprostol intravaginal 5.6. PARTO VAGINAL INSTRUMENTADO El uso de Fórceps y Vacuum sirven para acortar el expulsivo en situaciones de agotamiento materno, gestante con cardiopatía y estados hipertensivos. Las condiciones para el empleo de estos dispositivos son vejiga vacua, cabeza encajada, rotura de membranas, analgesia adecuada y dilatación completa. Las complicaciones maternas incluyen laceraciones de la vagina y el cuello uterino, extensiones de la episiotomía, que involucran laceraciones de tercer y cuarto grado. Figura 69. Fórceps

Figura 70. Vacuum 5.7. CESÁREA En la vía de parto abdominal o cesárea, se realiza la incisión cutánea transversal (Pfannenstiel) y luego una incisión uterina en el segmento uterino inferior (incisión de Kerr) o corporal. La cesárea electiva se indica en placenta previa oclusiva (ENARM 2011) , cesareada anterior dos veces (ENARM 2016) , miomectomía, macrosomía en gestante diabética, ponderado fetal más de 5 Kg, situación transversa o presentación podálica. La cesárea de urgencia se da en casos de distocias, como DCP (causa más frecuente), y de emergencia en casos como la hipoxia fetal aguda, prolapso de cordón, desprendimiento prematuro de placenta o hemorragia materna severa. Para evitar la endometritis poscesárea, se indica de forma absoluta la profilaxis antibiótica (1 hora antes de la incisión) con cefazolina 2 gr por vía EV de forma única (ENARM 2017)

debe recibir cabergolina 1 mg en dosis única para la supresión de la lactancia, además del vendaje compresivo por 15 días.

• La última medida es indicar antirretrovirales al recién nacido (zidovudina, lamivudina, nevirapina). El inicio de la profilaxis antiretroviral en los recién nacidos será dentro de las primeras 6 horas de vida hasta un máximo de 24 horas. Se debe solicitar carga viral de seguimiento a las 6 semanas de iniciado el tratamiento antiviral y luego de forma trimestral durante el embarazo. En el último trimestre se debe contar con una carga viral 4 semanas antes de la fecha probable de parto. Es posible indicar parto vaginal (ENARM 2019/ENARM 2016) cuando la gestante tiene las siguientes características:
• Carga viral menor a 1 000 copias/ml
• dilatación > 4 cm
• Membranas rotas Las siguientes medidas están contraindicadas:
• Tactos vaginales repetidos
• Amniotomía
• Episiotomía
• Pinzamiento tardío
• Ordeñar el cordón umbilical
• Uso de fórceps Se considera una pareja serodiscordante, cuando uno de ellos tiene infección por VIH y el otro no. Por ejemplo, gestante negativa para VIH y pareja sexual positiva. Se recomienda lo siguiente:
• ELISA cada tres meses o cuando haya exposición sexual.
• Si existe sospecha de que la gestante está en periodo de ventana o tenga síntomas de síndrome retroviral agudo se solicita PCR.
• Una vez descartada la infección por VIH en la gestante discordante iniciar a partir de las 12 semanas profilaxis pre exposición con Tenofovir/Emtricitabina, esta se mantiene durante la gestación, parto y los primeros 6 meses de lactancia para la prevención de la transmisión materno infantil.
• No está contraindicada la lactancia materna en gestantes serodiscordantes que están recibiendo la profilaxis pre exposición. 6.2. TUBERCULOSIS Y GESTACIÓN GENERALIDADES: Es la principal causa de muerte materna indirecta (antes de la pandemia por COVID 19). No se ha demostrado que el embarazo influya definitivamente en la patogenia de la tuberculosis o en la probabilidad de progresión de una infección latente a una enfermedad activa, ni se ha demostrado que afecte la respuesta al tratamiento. DIAGNÓSTICO: El tamizaje durante el embarazo debe realizarse solo en pacientes con factores de riesgo importantes de progresión a enfermedad activa durante el embarazo; estos incluyen pacientes con contacto Gestante con carga viral < 1000 copias → lactante recibe zidovudina por 4 semanas, si su carga viral es > 1000 copias → recibe zidovudina + lamivudina por 6 semanas y nevirapina al nacer, 3 día y 7 día. Se considera falla virológica cuando no se logra suprimir la carga viral < 1000 copias/ml a los 6 meses de iniciado la terapia antiviral. En niños con infección por VIH e inmunosupresión severa no deben recibir vacunas a base de virus vivo atenuado (SPR, polio oral, varicela, fiebre amarilla), además de BCG.

reciente con un paciente con TBC respiratoria activa no tratada, pacientes infectados por VIH con recuento de CD4 ≤ 350 células / mm 3, pacientes infectados por VIH sin terapia antirretroviral, y pacientes con otras inmunodeficiencias importantes. La prueba diagnóstica para la tuberculosis latente incluye la prueba cutánea de tuberculina (PPD). Los pacientes con PPD positivo deben someterse a una evaluación clínica para descartar TBC activa; esto incluye la evaluación de los síntomas (fiebre, tos, pérdida de peso) y un examen radiográfico del tórax (con protección adecuada), independientemente de la edad gestacional. La tuberculosis activa materna puede estar asociada con una infección congénita por diseminación hematógena a través de la placenta; pero esto es muy raro. Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis congénita incluyen dificultad respiratoria, fiebre, hepatomegalia, esplenomegalia, mala alimentación, letargo, irritabilidad y bajo peso al nacer. LACTANCIA MATERNA: La tuberculosis sensible con baciloscopía negativa no contraindica la lactancia materna, por tanto, debe fomentarse la lactancia materna entre los pacientes en tratamiento para la tuberculosis latente y después de al menos dos semanas de tratamiento para la tuberculosis activa. En casos de drogoresistencia (TBC MDR – XDR) o prueba de baciloscopía positiva si se contraindica la lactancia materna directa. TRATAMIENTO: En casos de tuberculosis pulmonar o extra pulmonar sensible, incluido pacientes nuevas o antes tratadas, su esquema de elección en el Perú es con el núcleo bactericida, isoniazida más rifampicina, además de etambutol y pirazinamida por 2 meses en forma diaria, luego se continúa por 4 meses, de forma interdiaria, rifampicina e isoniazida (6 meses de tratamiento en total). En caso no contemos con pirazinamida proporcionamos el esquema de 9 meses de tratamiento (2 meses rifampicina, isoniazida, etambutol y 7 meses de rifampicina, isoniazida) (ENARM 2019). Está contraindicado el uso de estreptomicina por el riesgo de ototoxicidad en el feto (ENARM 2011). En caso de tuberculosis latente, se usa isoniazida 5mg/kg (300 mg), de forma diaria, por 9 meses, asociado a piridoxina (vitamina B6) (ENARM 2018) , esta última para evitar la neuropatía periférica. PPD es un ejemplo de una reacción de hipersensibilidad tipo IV (retardada). PPD positivo es ≥ 15 mm o ≥ 10 mm, en casos de silicosis, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica que requiere diálisis o ≥ 5 mm, en casos de VIH, contacto cercano de TBC activa. En casos de tuberculosis sensible coinfectado con VIH el esquema es de 9 meses (2 meses isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida y completa 7 meses isoniazida, rifampicina) Antituberculosos contraindicados en gestación son aminoglucósidos (grupo B), fluoroquinolonas (grupo A) y etionamida (grupo C).

Algoritmo diagnóstico 1. 1 paso → PTOG 75 gr (diagnostico 1 valor alterado de 3), notese que si encontramos en el primer trimestre valores alterados se considera diabetes pregestacional Algoritmo diagnóstico 2. 2 pasos → PTOG 50 gr (test de OSullivan) → PTOG 100 gr gr (diagnostico 2 valores alterados de 4)

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL Nivel plasmático / sérico de 100g de PTOG (mg /dL) (Carpenter / Coustan Nivel plasmático de 100 g de PTOG (mg /dL) (Grupo Nacional de Datos de Diabetes) Nivel plasmático de PTOG de 75 g (mg /dL) (IADPSG) Rápido 95 105 92 1 hora 180 190 180 2 horas 155 165 153 3 horas 140 145 GTT, prueba de tolerancia a la glucosa; IADPSG, Asociación Internacional de Grupos de Estudio sobre Diabetes y Embarazo. Tabla 1 7. Criterios diagnósticos de diabetes mellitus gestacional, PTOG: prueba de tolerancia oral a la glucosa RELACIÓN ENTRE EL VALOR INICIAL DE EMBARAZO DE LA HEMOGLOBINA GLICOSILADA Y LA TASA DE MALFORMACIONES CONGÉNITAS FETALES IMPORTANTES Nivel inicial de hemoglobina A1c materna Malformaciones congénitas mayores (%) ≤ 7,9 3. 8,9-9,9 8. ≥ 10 23, Tabla 1 8. Relación entre el valor inicial de embarazo de la hemoglobina glicosilada y la tasa de malformaciones congénitas fetales importante