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Cirugía, 10 de abril 2001 Dr. Alcocer
Indicaciones y contraindicaciones de exodoncia.
Exodoncia:
Definición: Tratamiento quirúrgico invasivo definitivo, mediante el cual se extrae un diente de su alveolo.
Hemos visto que el paciente que llega a una exodoncia, esta ansioso e inquieto, con un dolor que ha permanecido durante toda la noche, y es incapaz de resolverlo, puede además estar acompañado de alteraciones en otro sistema del organismo. Hay que tener claro que dificultades tiene el paciente y si es necesario o no darle sedación.
Filosofía de la exodoncia
Acción definitiva, la cual debe realizar luego de agotar los tratamientos previos destinados a conservar el diente en su alveolo y por ende conservar la integridad del odontón, oclusión y sistema estomatognático.
Lo importante respecto a la exodoncia es que es el último procedimiento que vamos a realizar en un tratamiento, ya que es definitivo, por ende el odontólogo debe informar al paciente de todas las alternativas terapeuticas que existen antes de realizar la exodoncia, pasando por restauraciones en operatoria dental, endodoncias, prótesis fija, prótesis removible, implantes, etc.
Indicaciones de exodoncia
- Patología pulpar
- Patología periodontal
- Patología osea (tumores y quistes)
- Trauma
- Interconsulta e indicación ortodóncica
- Diente en mala posición
- Dientes supernumerarios
- Dientes impactados
- Motivos protésicos
- Estética
- Profilaxis frente a radioterapia
- Desfocación profiláctica por patología base
- Razones económicas
Patología pulpar
Compromiso infeccioso pulpar que abarca desde la inflamación a la muerte y/o las complicaciones de esta.
Ejemplo:
- Pacientes con grandes caries
- Dientes con conductos finos o estrechos o de difícil manejo del punto endodontico
- Procesos pulpares irreversibles, que no pueden ser manejados por otras especialidades
Todos estos casos van a ir a exodoncia
Patología periodontal
Compromiso infeccioso de las estructuras que mantienen el diente en su alveolo.
a) osteoflegmón: infección del tejido óseo con indicación de extracción. Caso: Paciente que consulta presenta un aumento de volumen en la región perimandibular del lado izquierdo, con enrrojecimiento en la zona mandibular. En otra foto se compara la simetría de un lado de la cara con respecto al otro. La causa son dos piezas dentaria: una con gran destrucción coronaria, compromiso pulpar, óseo y lesión apical, la otra pieza esta con tratamiento endodontico. Tienen muy mal pronóstico por ende se indica extracción de los dos dientes, que estan provocando un osteoflegmón. Una vez resuelto el problema se restablece el contorno y desaparece la inflamación.
b) queratoquiste: Presencia de queratoquiste en relación a pieza dentaria, puede ser unilocular o multilocular, frecuentemente se ve rizialisis. La indicación en estos grandes casos es recesión mandibular o a veces dependiendo el caso se puede hacer una evacuación del contenido infeccioso y raspaje de la zona, luego esperar recuperación. En general los dientes comprometidos deben ser extraídos.
Compromiso tumoral (tumor benigno o maligno) La nueva tendencia respecto a los tumores benignos es realizar las extracción de dientes previo a hacer la recesión total del tumor, se elimina tejido óseo y luego hay una mucosa sana que no va a contaminar el injerto que voy a colocar en la zona , eso tiene un mejor pronóstico.
Con respecto a la patología tumoral maligna el caso es distinto.
- Premolares : son los dientes que mas se eliminan. Caso: niña, en que se hacen exámenes maxilofaciales en relación a la equivalencia de los tercios, se ve una micrognatia a nivel mandibular y eso esta generando una mala oclusión, es una mandíbula muy pequeña para dientes tan grandes que no tienen cabida, el ortodoncista ve si lo resuelve solo ortodoncicamente o junto con cirugía maxilofacial. En este caso se indicó exodoncia de los primeros premolares. Las clases II son las que generalmente más indicación de exodoncia tienen.
- Temporales: piezas temporales que se mantienen en boca más tiempo del que deben permanecer. Caso: niña que presenta pieza temporal 6.5, el premolar definitivo ya apareció, por lo tanto el ortodoncista indica extracción de la pieza temporal. Es importante cuando vamos a extraer un diente temporal saber frente a que situación estamos, debemos: -evaluar el diente definitivo -conocer el largo de sus raíces -tomar radiografía, para saber si existe o no la pieza definitiva, porque a veces existen agenesias y después de eliminar el diente temporal quedaría un espacio.
- Terceros molares: Son con gran frecuencia extraídos, ya que la arcada del hombre no es suficientemente grande para la formula dentaria completa (poco espacio), aparecen con mucha dificultad y con posiciones anómalas en la arcada, por lo tanto se indica extracción de ellos. Hay una línea de investigación que trata de la extracción de los terceros molares antes de los 18 años ( no entre lo 18 y 25 ), sin embargo no se sabe cual va ha ser la evolución del paciente.
- Supernumerarios: Caso: niño consulta, porque no aparecía diente definitivo, se hace estudio radiológico y se encuentra un supernumerario en relación a los incisivos, con la técnica de deslizamiento vista en radiología, se sabe si el diente esta por palatino o por vestibular.
- Dientes impactados: Terceros molares impactados, provocan problemas en el diente anterior y las pericoronaritis.
Estética
Alternativa a tratamiento indicado convecionalmente.
- Ortodoncico: Pacientes que necesitan tratamiento de ortodoncia pero no pueden realizarlo.
- Protésico: Paciente que necesiten solucionar problema estético con prótesis total y nos es posible por un canino semiincluido que no pudo erupcionar en la zona correspondiente al reborde alveolar. Entonces previo a realizar la prótesis se extrae la pieza. Por lo tanto indicación exodoncia por razones de diseño.
- Endodontico: Tratamiento endodontico mal efectuado que genero patología a nivel apical, indicación de exodoncia.
Profilaxis frente a radioterapia
Dientes que presenten algún grado de patología, ubicados en la “ línea de fuego”del tratamiento radiante, que de ser mantenidos producirían osteorradionecrosis.
Por protocolo hay que eliminar todo tejido dentario que este con enfermedad periodontal, caries severa, etc y que se encuentre en relación con la zona irradiada, puesto que cualquier infección que se produzca después de la radiación, la posibilidad de que se produzca osteorradionecrosis es muy alta.
Desfocación profiláctica por patología de base
Patologías de base:
- Diabetes
- Cardiopatía
- Inmunosupresión
- Nefropatía
- Cáncer
- Enfermedades neurológicas
La extracción es indicada para todo aquel diente que por su patología puede generar una descompesación de la homeostasis del enfermo.
Contraindicaciones de exodoncia.
1.-Locales:
- Infección aguda con celulitis descontrolada
- Pericoronaritis aguda
- Dientes incluidos en neoplasias
- Dientes incluidos en zona irradiada
- Gingivitis ulcero necrótica aguda (GUNA)
- Estomatitis herpética
Etomatítis herpética
Cuadro generalizado, tratar primero enfermedad base, y luego se realiza la exodoncia.
2.- Generales:
- Alteraciones cardiovasculares
- Enfermedades metabólicas
- Enfermedades linfoproliferarativas
- Alteraciones hematológicas
- Embarazo
- Tratamiento farmacológico
Según estudios norteamericanos, aproximadamente un 24 % de los pacientes que se atienden presentan alguna alteración de base que requiere alguna interconsulta o el manejo de ella. De los pacientes con compromiso sistémico, los dos tercios comprenden frecuentemente alteraciones cardiovasculares, luego alteraciones pulmonares y después diabetes mellitus. Estas no son contraindicaciones absolutas sino relativas al compromiso sistémico del enfermo, por ende es importante que en cada paciente que atendamos ver en que estado se encuentra su condición sistémica y para ello esta la clasificación ASA.
Alteraciones cardiovasculares
- Infarto agudo al miocardio (IAM)
- Angina Pectoris (ANGOR)
En IAM a diferencia de ANGOR hay una necrosis de la masa cardiaca, producto de una malnutrición a nivel arteriolar, en cambio en angina solo hay isquemia pero no necrosis.
A)IAM: -No realizar cirugía por seis meses: Después de los tres primeros meses cerca del 3% de los pacientes fallecen. Entre los 4 y 6 meses después , un 15% de los pacientes fallecen. Después de los seis meses, el índice de mortalidad de estos pacientes es de un 4-6%. Paciente que haga un reinfarto tiene 70% de posibilidades de fallecer.
-considerar terapia anticoagulante: si se realiza proceso quirúrgico bajo terapia anticoagulante podría ocurrir hemorragia_._
-Sedación del paciente : se debe manejar adecuadamente la ansiedad para ello se utiliza la sedación.
-No usar vasocontrictores:
B)Angina pectoris:
-sedación del paciente: se divide en angina inestable y estable, en esta última producto de un strees emcional, puede generar una angina, por ello el odontólogo debe tener un buen contacto con el paciente (iatrosedación ).
-no usar vasocontrictores
C)Hipertensión arterial:
- Paciente compensado: no hay problemas
-usar o no vasocontrictor : Un paciente es hipertenso cuando la presión diastólica es igual o mayor a 90 mmHg., con 85mmHg esta en el límite de ser hipertenso. Existen hipertensiones leves, moderadas y severas. Con hipertensiones severas hay que tener mucho cuidado con el vasocontrictor. Con hipertensiones leves y moderadas, la punción debe ser cuidadosa, buena aspiración para evitar introducir solución anestesica en el torrente sanguíneo
-Eventual sangramiento: cuidar medidas hemostáticas después de la extracción para evitar sangramiento.
D)Enfermedades valvulares:
-Premedicación antibiótica para EBSA ( endocarditis bacteriana subaguda): La antibioterapia consiste en administración de amoxicilina en grandes dosis, en total 3 gr. Una hora antes y seis horas después, para evitar la resistencia de los microorganismos.
- Considerar terapia anticoagulante
Enfermedades metabólicas
A)Diabetes mellitus: Saber si el paciente esta compensado, si es así se trata normalmente Si esta descompensado, no se trata se hace interconsulta para que lo evalúe un médico.
ASS: Suspender 7 días antes (tpo. De formación plaquetaria)
Inhiben la ciclooxigenasa plaquetaria (AINEs)
Cumarínico
TP / INR
XII XI
VIII IX VII
V X
II I Dependientes de Vit. K
B)Alteraciones plaquetarias
Disminución cuantitativa del nivel plaquetario.
Nivel normal plaquetario: 300.000- 400.000/ul
1100 .. 000000 // LL H Heemmoorrrraaggiiaa eessppoonnttáánneeaa
^5500 ..^000000 // LL M Maayyoorr^ hheemmoorrrraaggiiaa
110000 .. 000000 // LL CCuuiiddaarr SSttrreessss
220000 .. 000000 // LL TTrroommbboocciittooppéénniiccoo
Caso: paciente con patología en válvulas cardiacas, bajo terapia con derivados cumarínicos como la warfarina, y acido fumarol?. ¿Que hago?: interconsulta con el cardiólogo. Si el paciente no esta muy afectado suspendo el cumarínico 2 a 3 días y luego de realizar el procedimiento debe reiniciar el tratamiento. La vida media de los cumarínicos es de 36 a 42 horas, por ende ese es el tiempo que debe tener previo para suspender el tratamiento y después de la exodoncia se puede reiniciar de inmediato la terapia ya que el efecto demora lo que tarda la vida media en iniciar. El tiempo de protrombina es el examen que mide al tratamiento cumarinico. Si el paciente es de mayor riesgo, se cambiara por eparina el tratamiento, que es otro anticoagulante pero de vida media más corta. Si el paciente esta tomando cumarínico y eparina, suspende primero el cumarinico, mantiene la eparina, y esta como es de vida media más corta, la suspende durante un corto periodo antes de la exodoncia y luego reinicia el tratamiento inmediatamente.
C) Trastornos de la coagulación
1. Enfermedad de Von Willebrand (desorden plaquetario cualitativo)
-actúa en la adhesión
- Manifestaciones clínicas: - hematomas, hemartrosis -Exámenes de laboratorio : - Tiempo de sangría aumentado - TTPK aumentado (tiempo de tromboplastina activado) - Actividad factor VIII disminuido - Actividad ristocetina disminuido
En estos paciente agrego el factor que esta deficiente.
2. Hemofilia A ( factor VIII)
- 30 % carece de antecedentes familiares -características clínicas
- hemorragia masiva
- ausencia de petequia y equímosis - Exámenes de laboratorio
- Tiempo de sangría y plaquetas normales
- TTPa aumentado
3. Hemofilia B ( factor IX) (enfermedad Christmas)
