1. 4.
2. 5.
3. 6.
1. 3. 5. 7. 9.
2. 4. 6. 8. 10
NÚMERO DE ARCHIVO
MARCAR CON X, DESCRIBIR ANOTANDO EL NÚMERO RESPECTIVO
C. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
A
UNICÓDIGO
ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE
B. MOTIVO DE CONSULTA
MARCAR "X" CUANDO PRESENTE PATOLOGÍA Y DESCRIBA
F. REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS
PIEL - ANEXOS
RESPIRATORIO
DIGESTIVO
MÚSCULO - ESQUELÉTICO
HEMO - LINFÁTICO
FECHA ÚLTIMA MAMOGRAFÍA
TERAPIA HORMONAL
FECHA ÚLTIMA CITOLOGÍA
CERVICAL
FECHA ÚLTIMA COLPOSCOPÍA
FECHA ÚLTIMO
PARTO
MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR
EDAD
MENOPAUSIA
EDAD
MENARQUIA
NÚMERO
CESÁREAS
NÚMERO
ABORTOS
11. TIPIFICACIÓN SANGUÍNEA
10. RELIGIÓN
6. QUIRÚRGICOS
5. MEDICACIÓN
HABITUAL
NÚMERO
HIJOS VIVOS
CICLOS
NÚMERO
GESTAS
NÚMERO
PARTOS
EDAD INICIO VIDA
SEXUAL
8. CONDICIÓN SOCIO ECONÓMICA
1. ALERGIA A MEDICAMENTOS
2. OTRAS ALERGIAS
3. VACUNAS
4. PATOLOGÍAS CLÍNICAS
9. DISCAPACIDAD
7. HÁBITOS
A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
SEXO
EDAD
CONDICIÓN EDAD
(MARCAR)
H
D
M
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA
HOSPITALIZACIÓN - ANAMNESIS (1)
SNS-MSP / HCU-form.003 / 2021
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
3. ENF. C.
VASCULAR
E. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL
1. CARDIOPATÍA
D. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
10. OTRO
8. ENF.
INFECCIOSA
FECHA ÚLTIMO ECO PROSTÁTICO
CARDIO - VASCULAR
GENITO - URINARIO
ENDÓCRINO
NERVIOSO
FECHA ÚLTIMO ANTÍGENO PROSTÁTICO
2.
HIPERTENSIÓN
7. ENF.
MENTAL
9. MAL FORMACIÓN
12. GINECO
OBSTÉTRICOS Y
ANDROLÓGICOS
FECHA ÚLTIMA MENSTRUACIÓN
4. ENDÓCRINO
METABÓLICO
5. CÁNCER
6. TUBERCULOSIS
