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La Positiva Seguros y Reaseguros
Calle Francisco Masías N.° 370, San Isidro, Lima – Perú RUC.: 20100210909 Telf.: (511)211-0000 www.lapositiva.com.pe
FORMULARIO ÚNICO DE SOLICITUDES
3. TIPO DE GESTIÓN/ SOLICITUD
DICE
DEBE DECIR
EMPRESA: GENERALES VIDA
1. IDENTIFICADOR DEL CLIENTE(1) N° REQUERIMIENTO/ TRÁMITE
TIPO DE DOCUMENTO N°
DNI CE
TIPO DE DOCUMENTO N°
DNI CE RUC
NOMBRES O RAZÓN SOCIAL
DIRECCIÓN
TELÉFONO
DISTRITO
CORREO ELECTRÓNICO
PROVINCIA/ DEPARTAMENTO
2. DATOS DEL REPRESENTANTE
NOMBRES Y APELLIDOS
DIRECCIÓN
CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO
DISTRITO PROVINCIA/ DEPARTAMENTO
DETALLE
NOTA: Para cualquier modificación es indispensable adjuntar la copia del DNI del Contratante de la Póliza.
(1) Campos obligatorios: En caso no se llenen los campos indicados, la solicitud, gestión o requerimiento se tendrá por no presentado.
(2)
N° de Requerimiento: Aplicable solo para requerimientos de información clasificados como solicitudes.
(3) Medio de Respuesta: Aplicable solo para requerimientos de información clasificados como solicitudes. Es responsabilidad del
requiriente/ solicitante mantener el medio de respuesta habilitada y en condiciones operativas para la recepción de dicha respuesta.
El solicitante autoriza de forma expresa el tratamiento de sus datos personales para fines comerciales, así como la posibilidad de que
La Positiva transfiera los mismos a sus empresas vinculadas y/o terceros con los que ésta mantenga una relación contractual.
Observaciones:
Asimismo, a través del derecho de rectificación, bajo mi consentimiento se ha procedido a la actualización de mis datos de contacto
para comunicaciones relacionadas a la póliza a fin que sean remitidas por los canales consignados en la atención.
Observaciones:
(*) En caso usted se encuentre presentando un requerimiento en nombre de otra persona, considere que la respuesta será remitida
exclusivamente a dicha persona, mediante cualquiera de los canales de contacto que esta mantenga registrados.
(**) El proveedor deberá dar respuesta al reclamo en un plazo no mayor a quince (15) días hábiles para seguros y quince (15) días
calendario para microseguros.
MEDIO DE RESPUESTA(3)
Plataforma Correo electrónico Domicilio
CERTIFICADO
PÓLIZA
Cambio de vigencia/ plan
Exclusión de integrante(s)
Fraccionamiento
Duplicado de Certificado Soat
Constancia
Cambio de fecha de pago
Anulación de Póliza
Reporte de siniestralidad
__________________________
Nombre o sello del asesor
de servicio
__________________________
Firma
DNI:
______/________/______
Fecha
Milthon Eustasio CONDORI VILCA
70917620
926474541
Huancane/Puno
milthoon@live.com
Huancane
Jr. Puno N° 122
Milthon Eustasio CONDORI VILCA
milthoon@live.com
Jr. Puno N°122
Huancane
70917620
926474541
Huancane/Puno
Solicito, CANCELACION de mi suscripcion al seguro Oncologico - Banco de la Nacion
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2025
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