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Prevalencia del trastorno por estrés postraumático por la
guerra, en niños de Cundinamarca, Colombia
FORMULACIÓN DE CASOS EN PSICOLOGÍA COGNITIVA
Fundamentos psicología cognitivo conductual
1. Datos generales (identificación) (^) Identificación del paciente Contiene datos generales como nombre (puede ser ficticio, según el objetivo de la formulación), edad, escolaridad, ocupación, número de identificación (número de historia clínica), entre otros. Genograma (mapa familiar). Gráfica familiar en la que se perciba el lugar que ocupa el paciente en la familia y las personas con quienes convive. Se utilizan símbolos convencionales para realizar estas gráficas. Tratamientos psicológicos anteriores. Procesos de intervención previos bien sea por el mismo motivo o por otro, debiéndose especificar la época de la intervención, el origen de la demanda y los logros alcanzados. Datos médicos.
Historia de enfermedades relevantes padecidas, accidentes, tratamientos prolongados, intervenciones quirúrgicas o consumo de drogas farmacológicas.
2. Motivo de consulta. (^) Describir si el paciente viene por voluntad propia, por remisión profesional o institucional o si viene por sugerencia de alguien cercano a él. Si se presenta remisión por escrito, se debe anexar al caso. (^) Descripción textual del motivo expuesto por el paciente, escribiendo la frase clave que encierra la queja. Los pacientes plantean el motivo de consulta en términos sintomáticos, de disfuncionalidad o de perturbación, por lo que el terapeuta debe buscar explicitar en términos cognitivo-conductuales la queja del paciente. 3. Diagnóstico DSM V (^) Definición hipotética del caso de acuerdo con los criterios del DSM-V. Se plantea la hipótesis o impresión diagnóstica del caso basada en la información obtenida en el proceso de evaluación. Ubica la formulación en términos psicopatológicos, de manera que sean comprensivas las hipótesis formuladas. 4. Análisis descriptivo.
⮚ Estudio sintomático y evolución de los síntomas (crisis actual) ● ¿Cómo comienza a gestarse la crisis actual? (tiempo cero)
Variables del ambiente que se asocian a la aparición o mantenimiento de los síntomas o del trastorno. Son factores externos, que hacen parte del entorno en el que coexiste el sujeto.
⮚ Factores de protección. Variables estables que permiten al sujeto tener un apoyo o herramienta frente a los contenidos esquemáticos desadaptativos. Son factores de los que se puede ayudar el terapeuta para confrontar la disfuncionalidad del paciente. Incluye factores como rasgos estables, metas definidas, características globales positivas, entre otras.
⮚ Análisis disposicional/motivacional. Variables transitorias que definen las motivaciones, expectativas y disposiciones específicas del sujeto en el momento determinado de la intervención. Tiene que ver con sus gustos, hobbies, pasatiempos, entretenciones, y demás aspectos que le llaman la atención al paciente.
7. Análisis histórico. (^) Historia personal relevante. Aspectos de la anamnesis que se consideran relevantes para el caso. Tiene que ver con experiencias tempranas, áreas vitales del sujeto, experiencias de impacto, relaciones interpersonales, desempeño en diversos ámbitos, y demás datos que, según el caso, se consideren de importancia para la comprensión actual de los síntomas. 8. Análisis estructural – Terapia cognitiva de Beck. (^) Definición de esquemas nucleares El esquema nuclear, o creencia central, está referido a la autopercepción del yo y la percepción de la gente y el mundo. Es esquema y autoesquema. Uno y los otros. Un
esquema sano es balanceado donde se integra la visión de uno mismo y los otros realistamente.
El esquema nuclear es un esquema cognitivo-afectivo por definición. Contiene información semántica y episódica. Bajo los efectos de la emoción y el paciente lo expresa con más facilidad.
Es a partir de donde se genera el problema. Todo el perfil se desprende y se monta sobre el EN. Responde a una exigencia de supervivencia. ¿Cómo sobrevivió el paciente con el EN? O ¿Cómo lidió con él? (se expresa a través de las creencias, pensamientos y estrategias conductuales)
Los esquemas nucleares negativos son globales, sobregeneralizados y absolutistas. Cuando se activan afectan todo el sistema de procesamiento.
La formulación de los esquemas nucleares referida al contenido autorreferenciado se hace en términos de primera persona (Soy, estoy...), y de ella se deriva la concepción que tiene el sujeto de los demás y el mundo. (^) Creencias intermedias. Las creencias intermedias se derivan de la relación que el sujeto ha tenido con el contenido de los esquemas nucleares. Por lo general se convierten en factores de perpetuación o mantenimiento de las creencias centrales en tanto afirman o no disconfirman en contenido de éstas. Las creencias intermedias se definen a manera de actitudes, supuestos y reglas. Las actitudes se refieren a opiniones, afirmaciones o negaciones (“Todos los hombres son infieles”, “Es terrible ser soltero”, “la vida no tiene sentido”). Son condicionales, y representan la posición del paciente frente al esquema nuclear.
relacionada de alguna manera. Si apareciera un producto distinto, entonces las estrategias compensatorias no estarían completas.
Las estrategias compensatorias dependen de las experiencias tempranas de interacción con el medio y los factores hereditarios (familiares y filogenéticos). (^) Emociones derivadas. Consiste en la definición de los esquemas emocionales, que se manifiestan en estilos o tendencias afectivas en el sujeto. Las emociones se dividen en primarias, secundarias y terciarias, ocupando, según su naturaleza, un lugar distinto en la comprensión del caso clínico.
Las emociones primarias no son objeto de atención clínica, mientras que las secundarias y terciarias sí, por el contenido de elaboración cognitiva implicado en ellas.
Las tendencias emocionales se definen relacionadas con las estrategias compensatorias y las creencias intermedias.
Distorsión cognitiva Definición teórica Verbalizaciones Ejm. Descalificar Considerar de una manera poco razonable que las experiencias, logros o cualidades no valen nada
Y me forgé contigo todo un mundo de ilusiones Hasta sentí llevarte como la sangre en mis venas Pero un día te marchaste de mi tierra
9. Análisis funcional – Terapia Racional Emotiva de Ellis (^) “A" (por "Activating Event ") - acontecimiento activador, suceso o situación: Puede ser una situación o acontecimiento externo o un suceso interno (pensamiento, imagen, fantasía, conducta, sensación, emoción, etc.). (^) "B" (por "Belief System") sistema de creencias: Ideas Irracionales, puede considerarse que incluye todo el contenido del sistema cognitivo: pensamientos, recuerdos, imágenes, supuestos, inferencias, actitudes, atribuciones, normas, valores, esquemas, filosofía de vida, etc.
Idea o creencia irracional Características Eventos observados Ejm. Reacción a la frustración
Idea de que es tremendo y catastrófico el hecho de que las cosas no vayan por el camino que a uno le gustaría que fuesen.
El estar permanentemente abatidos por lo que sucede me ayudará a mejorarlo.
(^) "C" (por "Consequence") representa la consecuencia o reacción ante "A": Pueden ser de tipo emotivo (emociones), cognitivo (pensamientos) o conductual (acciones). (^) “D” Debate de creencias irracionales: En este punto se da un salto, del aspecto descriptivo (A,B,C) a la practica terapéutica. El Debate se realiza para superar los problemas creados a raíz de la interpretación irracional de los pensamientos y creencias que han llevado a conductas y emociones inapropiadas y autodestructivas. Indique preguntas y acciones que haría como psicólogo para verificar la racionalidad de las ideas.
(^) Blancos terapéuticos. Son los elementos de la unidad informacional que se pretende modificar. Pueden plantearse a manera de esquemas maladaptativos, errores en el procesamiento de la información, pensamientos disfuncionales, emociones inconvenientes o conductas que resultan desadaptativas.
(^) Metas terapéuticas. Se refieren a los resultados esperados o expectativas frente al proceso. Se plantean como logros que se presentan como alternativos para los elementos descritos en como blancos terapéuticos.
Como plantea Buela-Casal: “Se trata de establecer metas clínicamente relevantes, que deben ser negociadas con el paciente, teniendo en cuenta que se considera unos pensamientos y comportamientos adaptativos y con los propios planes, objetivos y proyectos vitales del paciente. Esto debe estar en función del ambiente en el que interactúa el paciente, pues un comportamiento puede ser más o menos adaptativo en función de cada sujeto y del ambiente en el que interactúa. Además del nivel de adaptación, deben tenerse en cuenta los beneficios directos e indirectos que de alguna manera mantienen dichos pensamientos y conductas y la necesidad de modificarlos”.
Taller
Identificar en el siguiente caso, los elementos y criterios diagnósticos anteriormente nombrados.
Caso Cecilia es una señora de 49 años, quien ocupa un cargo directivo en una empresa reconocida en la ciudad, sin embargo, constantemente verbaliza “soy la responsable y encargada de todo”, que “nadie lo hace tan bien como yo”, sus horarios son extendidos, sale de su trabajo a casa 4 horas después de la estipulada, le cuesta delegar funciones y tareas al grupo de colaboradores, expresando “que nadie lo hace también, aunque le cueste sacrificar gustos”. También expresa que considera que tiene una capacidad de autoaprendizaje que le favorece para aprender de muchas cosas al mismo tiempo, con el fin que sus informes puedan ser entregados en el menor tiempo posible de la mejor manera. Durante la sesión psicológica manifiesta que sus hijas no le reconocen su rol de autoridad y poder, dice “Aunque comparta poco tiempo con ellas, por mis responsabilidades laborales, solo por ser la madre me deberían amar y respetar” También manifiesta en las reuniones a su equipo de trabajo que le deben informar constantemente las acciones que realizan en su cargo, puesto que ella es la “Jefe”. Con todo lo anterior, expresa que su deseo para asistir a proceso terapéutico es porque ha perdido motivación en su trabajo, debido a que asistió a una reunión muy importante donde presento un proyecto, pero su jefe no le reconoció el esfuerzo y delego las funciones de administración a otra persona de menor poder, decisión que afecta directamente su estabilidad emocional, dice: “No es justo, que ella haga las cosas bien y otro sea quien tenga el reconocimiento”; tengo que ceder mis necesidades, mi tiempo, mi identidad, para que mis jefes me reconozcan.
Una de sus mayores preocupaciones e incluso pensamientos que perturban constantemente, por temor a la posibilidad que ocurra es perder el empleo, aun no tiene argumentos para pensar que podría ser una de las posibilidades, sin embargo, se esmera,
Lugar y fecha de Nacimiento: Medellín, 12 de septiembre de 1971 Nivel de escolaridad: Universitario Ocupación: empleada Cargo: Directora Dirección actual: Carrera 48 B norte # 65 - Teléfono: 492 82 51 Ciudad: Medellín Nombre de la empresa: Postobón S.A Dirección: Cl. 52 #47-42, Medellín, Antioquia
Teléfono : 2655151
Genograma (mapa familiar):
Tratamientos psicológicos anteriores:
interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la franqueza y la eficiencia, que comienza en las primeras etapas de la vida adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cuatro (o más) de los siguientes hechos:
programas hasta el punto de que descuida el objetivo principal de la actividad.^ 1. Se preocupa por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los
- Muestra un perfeccionismo que interfiere con la terminación de las tareas (p. ej., es incapaz de completar un proyecto porque no se cumplen sus propios estándares demasiado estrictos).
- Muestra una dedicación excesiva al trabajo y la productividad que excluye las actividades de ocio y los amigos (que no se explica por una necesidad económica manifiesta).
- Es demasiado consciente, escrupuloso e inflexible en materia de moralidad, ética o valores (que no se explica por una identificación cultural o religiosa). 5. Es incapaz de deshacerse de objetos deteriorados o inútiles aunque no tengan un valor sentimental. exactamente a su manera de hacer las cosas.^ 6. Está poco dispuesto a delegar tareas o trabajo a menos que los demás se sometan
- Es avaro hacia sí mismo y hacia los demás; considera el dinero como algo que se ha de acumular para catástrofes futuras. 8. Muestra rigidez y obstinación 4. Análisis descriptivo.
⮚ Estudio sintomático y evolución de los síntomas (crisis actual) ¿Cómo comienza a gestarse la crisis actual? (tiempo cero)
dispone a delegar su labor, expresa que “que nadie lo hace también, aunque le cueste^ La paciente hace cuatro meses cuenta con varias responsabilidades en su trabajo, no se sacrificar gustos”, presenta el afán de presentar sus informes, para ser entregados en el menor tiempo posible de la mejor manera, además hace dos días sintió que perdió
motivación en su trabajo, debido a que asistió a una reunión muy importante donde presentó un proyecto, pero su jefe no le reconoció el esfuerzo y delegó las funciones de administración a otra persona de menor poder, decisión que afectó directamente su estabilidad emocional.
¿Cómo evolucionan los síntomas? La paciente hora y media antes de lo usual. a lo largo del tiempo que lleva en terapia ha podido terminar su trabajo una
Se ha sentido más preocupada por no dejar bien hecho su trabajo, pero a la vez nota que su familia se alegra por verla temprano en casa y ahora puede dormir un poco más. Consecuencias personales y/o ambientales. La emocionalmente paciente se vepor altamenteno recibir afectadaa cambio por lo laque crisis, ella yaespera que, comose encuentra resultado afligidade su desempeño laboral, esperando así también un buen comportamiento y respeto por parte de sus hijas, las cuales tampoco sobresaltan su desempeño y sus potenciales, esto le impedirá el funcionamiento en sus labores, en su hogar y como individuo en su cotidianidad. ¿Qué piensa del problema? A la paciente se le percibe que tiene un buen grado de conciencia debido a que por voluntad propia decide tener sesiones terapéuticas puesto que reconoce que no tiene una estabilidad emocional cuando le delegan tareas al personal que tiene un cargo inferior al de ella, siente temor al pensar que puede perder el empleo, ella como expectativa para superar el caso es comprometerse a no trabajar horas extras y cumplir con sus funciones dentro del horario laboral para no correr el riesgo de la pérdida del empleo.
5. Condiciones de vida y análisis ambiental. Factores predisponentes (transitorios y estables)
7. Análisis histórico. Historia personal relevante****. La paciente se caracteriza por ser tímida frente a las personas, apasionada por su trabajo desde joven, persona llena de liderazgo y autoridad, fácilmente sufre de estrés y ansiedad en el momento de alguna realización laboral o académica por entrega total a ello, le da gran importancia a los comentarios de las personas que la rodean poniendo en riesgo su estabilidad emocional, desde joven es medicada por psiquiatría debido al miedo, ansiedad que le genera en su campo laboral, familiar y académico. 8. Análisis estructural – Terapia cognitiva de Beck Definición de esquemas nucleares Se logra observar que la paciente posee E.N al decir “soy la responsable y encargada de todo”, que “nadie lo hace tan bien como yo”, que “nadie lo hace también, aunque le cueste sacrificar gustos”. También expresa que considera que tiene una capacidad de autoaprendizaje que le favorece para aprender de muchas cosas al mismo tiempo, con el fin que sus informes puedan ser entregados en el menor tiempo posible de la mejor manera. La paciente, se esmera, por cumplir con sus funciones e incluso por hacer bien las de sus colaboradores para no correr el riesgo de perder su trabajo. Considera que debe desconfiar de las personas porque la harían quedar mal y eso le haría daño. Para controlar emociones de miedo y pánico, evita hablar en público y presentar informes ya que le genera enrojecimiento y temblor.
Creencias intermedias.
La paciente afirma que nadie realizará el trabajo mejor que ella, por esto le cuesta delegar funciones ya que cree que por hacer mal el trabajo perderá su empleo y por ello no puede confiar en nadie. Tiene como creencia que a la hora de su jefa delegarle trabajo a otra persona, piensa que Cecilia no hace bien su trabajo y no es justo para ella ya que se esfuerza demasiado para conseguirlo. Estrategias compensatorias - Conductas. La paciente tiene conductas extremadamente rígidas, una de estas es que no permite que alguien más haga su trabajo ya que no confía en que lo harán bien y se ve muy afectada emocionalmente, también se exige mucho más a la hora de la salida de su hora de trabajo ya que sigue cuatro horas más causando que su familia no la considere como un referente de autoridad. A sus compañeros, a la hora de hacer una junta les exige con detalle lo que realizaron en sus puestos de trabajo para percatarse de que todo va bien. Se evidencia, según sus antecedentes, que esto se le genera por miedo a fracasar ya que sus hermanos a lo largo de su vida fueron una especie de ejemplo de éxito y ella cree que no podrá lograr lo mismo que ellos.
Distorsión cognitiva
Definición teórica Verbalizaciones
Dicotómico Ver las cosas desde una sola perspectiva. Si nada es perfecto, todo está mal.
nadie lo hace tan bien como yo
Evaluaciones incorrectas
Transformar una posibilidad en un hecho cierto y actuar en consecuencia.
“debo desconfiar de las personas porque me harían quedar mal y eso me haría daño”
