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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

EN PACIENTE CON XXXXXXXXXXXXX

DOCENTE:

CICLO:

ESTUDIANTE:

SEDE DE PRÁCTICA HOSPITALARIA:

Indicaciones

 El caso clínico es asignado por su docente de práctica. La descripción es ordenada

en línea de tiempo del motivo de consulta. Datos relevantes clínicos - Anamnesis.

Funciones vitales actuales. Antecedentes personales y familiares. Examen físico

cefalocaudal por sistemas. (Mayor a 200 palabras)

 En caso de no encontrar datos significativos en sus patrones funcionales colocar NO

APLICA

 Debe formular 10 diagnósticos NANDA con sus respectivas partes y después de la

priorización de problemas desarrollar 3

 En sus objetivos cada uno debe tener tres indicadores y debe ser evaluado de

manera individual

 En sus intervenciones mínimo 5 actividades en las que se incluyan las actividades

específicas colaborativas y educativas colocar el fundamento científico de cada una

de las actividades apoyado en una literatura científica

 Realizar las fichas farmacológicas de 5 medicamentos y considerar 10 cuidados de

enfermería como mínimo

 Bibliografía según formato Vancouver

 Considerar 10 palabras como mínimo en su glosario con su respectiva definición

CASO CLINICO

1.2. DIAGNÓSTICO MÉDICO ACTUAL

1.3. TRATAMIENTO ACTUAL

Medicamento Frecuencia vía de administración

1.4. Exámenes de laboratorio

Fecha Prueba Resultado

Valor de

referencia

Interpretación Indicación

Cuidados y consideraciones para la

toma previa del examen

Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) Incontinencia ( ) Ostomía ( ) Comentarios Adicionales……………………………………………………….. Hábitos Vesicales: Frecuencia…...........................Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Otros………………………………. Edema: No ( ) Si ( ) Tipo y localización………………………….. Sistemas de ayuda: Si ( ) No ( ) Pañal ( ) Sonda ( ) Fecha coloc………… Colector ( ) Fecha coloc………… Hábitos alimentarios………………………………………………………………................. Consumo de líquidos………………………………………………………………………………. Ruidos Respiratorios: Claros ( ) Sibilancias ( ) Estertores ( ) Secreciones traqueobtronquiales ( ) Disnea ( ) Cianosis ( ) Palidez ( ) Otro………………….. Comentarios Adicionales………………………………………………………………………… Escala de Norton: Estado Físico General Estado Mental Actividad Movilidad Incontinencia Puntos Bueno Alerta Deambula total ninguna 4 Mediano Apático Disminuida Camina con ayuda ocasional 3 Regular Confuso Muy limitada sentado Urinaria o fecal 2 Muy malo Estuporoso comatoso Inmóvil Encamado Urinaria y fecal 1 Puntuación 5 a 9 10 a 12 13 a 14 mayor 14 Riesgo Muy alto Alto Medio No riesgo Clasificación de Úlceras Vasculares – Wagner GRADO LESION CARACTERISTICAS 0 Ninguna,^ pie de riesgo Callos gruesos, cabezas de metatarsianos prominentes dedos en garra, deformidad ósea I Ulceras superficiales Destrucción del espesor total de la piel II Ulceras profundas Penetra la piel hasta la grasa y ligamentos, pero sin afectar hueso, infectada III Ulceras profunda más absceso Extensa y profunda, secreción, mal olor IV Gangrena limitada Necrosis de una parte del pie o de los dedos talón o planta V Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos sistémicos Recomendaciones de Datos a obtener:  ¿Cómo son las deposiciones del paciente en lo relativo a las características organolépticas y a su frecuencia?  ¿Existen molestias? ¿Utiliza medidas auxiliares para su producción? ¿Hay problemas con su control?  ¿Cuál es la frecuencia de la eliminación urinaria? ¿Hay dificultades para su emisión? ¿Hay incontinencia?  ¿Cómo es la sudoración: excesiva, con fuerte olor?  ¿Es el paciente portador de ostomía, drenaje o sonda? PATRON 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO Índice de Katz (Actividades de la vida diaria) Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( ) S. de Ruedas ( ) Bastón ( ) otros ( ) Movilidad de miembros: Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( ) Fuerza Muscular: Conservada ( ) Disminuida ( ) Fatiga Si ( ) No ( ) Otros motivos de déficit de autocuidado ……………………………………………………………………………………………………………… ACTIVIDAD CIRCULATORIA Pulso ( ) Irregular ( ) Pulso periférico : Pedio ( ) ( )...………… ( ) ( ) Poplíteo ( ) ( )………...... ( ) ( ) Edema Si ( ) No ( ) Localización………………………………………………………

• ( 0 - 0.65cm.) ++ (0.65 – 1.25cm.) +++(1.25 – 2.50cm) Riesgo periférico: Extremidades Superiores: Normal ( ) Cianosis ( ) Fría ( ) Extremidades Inferiores: Normal ( ) Cianosis ( ) Fría ( ) Presencia de líneas Invasivas ………………………………………………………………….. ACTIVIDAD RESPIRATORIA: Respiración: Regular ( ) Irregular ( ) Disnea ( ) Cianosis ( ) Fatiga ( ) Otro ( ) Gasometría……………………… Comentarios Adicionales.…………………………….. Traqueostomía No ( ) Si ( )………………………………………………………………. Ayuda endotraqueal / Ventilador Mecánico…………………….. SatO 2 …………... Escala de Disnea (Medical Research Council) MRC Modificad ACTIVIDAD DESCRIPCION DE LA DEPENDENCIA Bañarse INDEPENDIENTE : Necesita ayuda para lavarse una parte del cuerpo, o lo hace solo DEPENDIENTE :incluye la necesidad de ayuda para entrar o salir de la bañera Vestirse INDEPENDIENTE: Se viste totalmente (incluye coger las prendas del armario) sin ayuda. Excluye el atado de los cordones de los zapatos Clase 0 : Sin signos visibles o palpables de insuficiencia venosa Clase 1 : Telangiectasias, venas reticulares, corona maleolar Clase 2 : Venas Varicosas Clase 3 : Edema sin cambios cutáneos Clase 4 : Cambios cutáneos debido a la insuficiencia venosa (eczema venioso, lipo–dermato –esclerosis) Clase 5 : Cambios cutáneos, con ulcera cicatrizada Clase 6 : Ulcera activa

0 = AUSENCIA

+1 = DISMINUCION NOTABLE

+2 = DISMINUCION MODERADA

+3 = DISMINUCION LEVE

+4 = PULSACION NORMAL

1. Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.
2. Disnea al andar de prisa en llano, o al andar subiendo una pendiente
3. La Disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso.
4. La Disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 90 metros o después de pocos minutos de andar en llano.
5. La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse DEPENDIENTE : No se viste solo Usar Retrete INDEPENDIENTE: No precisa ningún tipo de ayuda entrar o salir de la baño. Usa el baño DEPENDIENTE :incluye usar el orinal o la chata Movilidad INDEPENDIENTE : No requiere la ayuda para sentarse o acceder a la cama DEPENDIENTE :Requiere de ayuda Continencia INDEPENDIENTE : Control completo de la micción y defecación DEPENDIENTE :Incluye control total o parcial mediante enemas o sondas o el empleo horario del urinario o chata o cuña Alimentación INDEPENDIENTE : Lleva la comida del plato, o equivalente a la boca sin ayuda DEPENDIENTE : Incluye no comer y la nutrición parenteral o enteral por sonda Clasificación A. Independientemente en todas las actividades B. Independientemente en todas las actividades, salvo en una. C. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse y otra función adicional D. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse y otra función adicional E. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse, usar el retrete y otra función adicional F. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse, usar el retrete, movilidad y otra función adicional G. Dependiente en la seis funciones

Alteración del habla ( ) Alteración del Lenguaje ( ) Perfusión tisular: Renal Hematuria ( ) Oliguria ( ) Anuria ( ) BUN: ………….. Creatinina:…………….. P.T. Cerebral:……………………………………. Habla……………………….. Pupilas……………… Parálisis ( ) P. T. Gastrointestinales……………………………………. Sonidos ( ) Hipo ( ) Nauseas ( ) PT. Cardiopulmonar……………………………………………………………. PT Periférica: Palidez Extrema ( )………………………………………………………….. Recomendaciones de Datos a obtener:  ¿Tiene fuerza, energía, suficiente para afrontar las actividades de la vida diaria?  ¿Realiza algún tipo de ejercicio: regularidad?  ¿Qué grado de independencia tiene para el autocuidado en: alimentación, baño, aseo y acicalamiento, water, vestido, movilidad en cama y movilidad general?  ¿Realiza actividades de ocio?  ¿Cómo es su presión arterial? ¿Y su respiración?  ¿Es portador de yeso o estructura de yeso?  ¿Presencia o riesgo de úlceras o heridas?  PATRON 5: SUEÑO DESCANSO Horas de sueño……………… Problemas para dormir: Si ( ) No ( ) tiempo.............minutos Toma algo para dormir Si ( ) No ( ) Padece de insomnio ( ) Pesadillas ( ) Conciliar el sueño adecuadamente si ……... No ……… Excesiva somnolencia Cuantas veces se ha despertado por la noche: ……………………………………  ¿Cuántas horas duerme diariamente?  ¿Concilia bien el sueño?¿Se despierta con frecuencia a lo largo de la noche?  ¿Cuándo se levanta lo hace descansado y con la energía suficiente para iniciar el día?¿Es reparador su sueño?  ¿Tiene pesadillas?  ¿Toma alguna sustancia para dormir?  ¿Tiene periodos de descanso-relax a lo largo del día? ¿Utiliza alguna técnica para lograrlo?  ¿El medio ambiente inmediato es el adecuado para lograr descanso y conciliar el sueño? PATRON 6: COGNITIVO - PERCEPTUAL Estado de inconsciencia: No ( ) Si ( ) Tiempo………………………………. NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW) Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora 4 ( ) Espontanea 3 ( ) A la voz 2 ( ) Al dolor 1 ( ) No responde 5( ) Orientado mantiene conversación 4( ) Confuso 3( ) Palabras inapropiadas 2( )Sonido incomprensibles 1( ) No responde 6( ) Obedece ordenes 5( ) Localiza el dolor 4( ) Se retira 3( ) Flexión anormal 2( ) Extensión Anormal 1( ) No responde Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( ) Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Espaciados ( ) Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( ) No ( ) Alteraciones sensoriales: Visuales ( ) Auditivas ( ) Cenestésicas ( ) Gustativas ( ) Táctiles ( ) Olfatorias ( ) Otro:……………………………. COMUNICACIÓN: Barreras: Nivel de conciencia ( ) Edad ( ) Barrera Física ( ) Diferencias culturales ( ) Medicamentos ( ) Autoestima ( ) Barrera Psicológica ( ) Alteración de la percepción ( ) Incapacidades: Invalidez ( ) Ceguera ( ) Demencia ( ) Dolor / Molestias: No ( ) Si ( ) Crónica ( ) Aguda ( ) Especificar intensidad Tiempo y frecuencia………………………………………………………………………………… Nauseas: No ( ) Si ( ) Motivo………………………………………………………. Recomendaciones de Datos a obtener:  ¿Dificultades para oír o ver correctamente? ¿Utiliza audífono o gafas?  ¿Tiene alteraciones en los sentidos del gusto, el olfato o en las sensaciones táctiles?  ¿Le es difícil centrar la memoria? ¿Le es difícil concentrarse?  ¿Le es fácil tomar decisiones?  ¿Existen problemas con el aprendizaje o con el lenguaje?  ¿Siente dolor o malestar físico? ¿cómo lo combate?  ¿Muestra alguna discapacidad a nivel visual, tacto, etc.?  ¿Caídas o riesgos personales/ambientales?  ¿Tiene dolor?  ¿Qué tipo de dolor es agudo o crónico?  ¿Qué medidas toma para controlar?  ¿Se automedica? PATRON 7 : AUTOPERCEPCION - AUTOCONCEPTO Concepto de si mismo:……………………………………………………………………………. Sensación de fracaso: Familia ( ) Trabajo ( ) Otro ( ) Especifique……………………………………………. Tiempo………………………………….. Cuidado de su persona Corporal…………………………………………………………………………………………………. Vestimenta……………………………………………………………………………………………… Alimentación…………………………………………………………………………………………… Aceptación en la familia y comunidad: Si ( ) No ( ) Motivo…………………………………………………………………………………………………….. Reacción frente a cirugías y enfermedades graves: Ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) Rechazo ( ) Comentarios…………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………….. Recomendaciones de Datos a obtener:  ¿Cómo se ve a sí mismo? ¿Está conforme consigo mismo?  ¿Se han producido cambios en su cuerpo? Si es así ¿Cómo los ha asumido?  ¿Se enfada frecuentemente? ¿Suele estar aburrido o con miedo?  ¿Suele estar con ansiedad o depresivo?  ¿Tiene periodos de desesperanza? PATRON 8 : ROL/RELACIONES Estado Civil ………………………….. Profesión/Ocupación………………………………. Con quien vive: Solo ( ) Con su familia ( ) Otros ( ) Fuentes de apoyo: Familia ( ) Amigos ( ) Otros ( ) Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o niños Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancio ( ) Otros……………………………………………………………………………….. Composición familiar: Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( ) Reacción individual y de la familia frente a estos acontecimientos ……………………………………………………………………………………………………………….. Conflictos familiares: No ( ) Si ( ) Especifique……………………………………………………………………………………………… VIOLENCIA FAMILIAR: Física ( ) Psicológica ( ) Intento de suicidio ( ) Motivo……………………………………………………………..

1.6. Agrupación de la información/ detección de un patrón

Según la valoración de los 11 patrones funcionales de Margory Gordon, identifique los dominios

alterados y registre las alteraciones en lo subjetivo y objetivo

Patrones

funcionales de salud

Datos Objetivos Datos Subjetivos

Patrón percepción –

manejo de la salud

D1 PROMOCION DE LA SALUD

D11 SEGURIDAD- PROTECCION

D12 CONFORT

D13 CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Patrón nutricional –

metabólico

D2 NUTRICION.

Patrón de

eliminación

D3 ELIMINACION

Patrón actividad –

ejercicio

D4 ACTIVIDAD REPOSO

Patrón sueño –

descanso

D4 ACTIVIDAD Y REPOSO

Patrón cognitivo –

perceptivo

D5 PERCEPCION CONCEPCION

Patrón

autopercepción –

autoconcepto

D6 AUTORECEPCION.

Patrón rol –

relaciones

D7 ROL RELACIONES

Patrón sexual –

reproductivo

D8 SEXUALIDAD

Patrón

afrontamiento –

tolerancia al estrés

D9 AFRONTAMIENTO -

TOLERANCIA LA ESTRES

Patrón valores –

creencias

D10 PRINCIPIOS VITALES

II. DIAGNÓSTICO

2.1.REDACCIÓN DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA

N. DOMINIO CLASE PAGINA DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

2.2.PRIORIZACIÓN DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA

Del punto anterior, extraiga los diagnósticos de enfermería y realice la priorización.

2.1. Diagnósticos en orden de priorización

N° Diagnostico Prioridad

III. PLANIFICACIÓN Y EJECUCION NOC

NIVEL: ESPECIALIDAD

SERVICIO:

DOMINIO: Clase:

PATOLOGIA:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

NANDA

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)

RESULTADOS

CODIFICADOS

INDICADORES

CODIFICADOS

DIANA ESCALA DE

MEDICION

DOMINIO:

Clase:

Código:

Mantener a:

Aumentar a: 1

-^5

Mantener a:

Aumentar a:

Mantener a:

Aumentar a:

NOC

NIVEL: ESPECIALIDAD

SERVICIO:

DOMINIO: Clase:

PATOLOGIA:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

NANDA

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)

RESULTADOS

CODIFICADOS

INDICADORES

CODIFICADOS

DIANA ESCALA DE

MEDICION

DOMINIO:

Clase:

Código:

Mantener a:

Aumentar a: 1

-^5

Mantener a:

Aumentar a:

Mantener a:

Aumentar a:

NOC

NIVEL: ESPECIALIDAD

SERVICIO:

DOMINIO: Clase:

PATOLOGIA:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

NANDA

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)

RESULTADOS

CODIFICADOS

INDICADORES

CODIFICADOS

DIANA ESCALA DE

MEDICION

DOMINIO:

Clase:

Código:

Mantener a:

Aumentar a: 1

-^5

Mantener a:

Aumentar a:

Mantener a:

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