REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE AFILIACIÓN Y PRESTACIONES EN DINERO
Forma: 14-08 (Rediseño)
1 de 2
SOLICITUD DE EVALUACIÓN DE INCAPACIDAD RESIDUAL
1.1 TIPO DE SOLICITANTE: 1.2 FECHA DE ELABORACIÓN:
EMPLEADOR(A) PÚBLICA EMPLEADOR(A) PRIVADA FACULTATIVA O PERSONA NATURAL DÍA MES AÑO
1.3 NOMBRE DEL PACIENTE E INICIAL DEL SEGUNDO Y APELLIDO E INICIAL DEL SEGUNDO: 1.4 CÉDULA DE IDENTIDAD Nº:
V
E
1.5 FECHA DE NACIMIENTO: 1.6 EDAD: 1.7 SEXO: 1.8 DIRECCIÓN: 1.9 NÚMERO TELEFÓNICO:
F (02___)
M
SOLO PARA SER LLENADO POR EL EMPLEADOR O ASEGURADO ACTIVO
(LLÉNESE EN MANUSCRITO CON LETRAS CLARAMENTE LEGIBLES)
EN LOS CASOS DE SOBREVIVIENTE, DEJAR EN BLANCO
1.10 NÚMERO DE CONTROL:
1.11 NOMBRE DEL EMPLEADOR O RAZÓN SOCIAL: 1.12 NÚMERO PATRONAL: 1.13 NÚMERO TELEFÓNICO:
(02___)
1.14 ANTIGÜEDAD
EN LA EMPRESA O
INSTITUCIÓN
1.15 OCUPACIÓN: 1.16 SI ES EMPLEADO PÚBLICO,
ANTIGÜEDAD TOTAL RECONOCIDA
COMO EMPLEADO PUBLICO:
1.17 TIPO DE SOLICITUD U OTRAS
OBSERVACIONES: 1.18 EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL: 1.19 SOLICITANTE:
NOMBRE Y APELLIDO: CÉDULA DE IDENTIDAD Nº: NOMBRE Y APELLIDO: CÉDULA DE IDENTIDAD Nº:
FIRMA SELLO FIRMA
2. SOLO PARA SER LLENADO POR EL MÉDICO TRATANTE
(LLÉNESE EN MANUSCRITO CON LETRAS CLARAMENTE LEGIBLES)
2.1 NÚMERO DE CONTROL: 2.2 FECHA DE ELABORACIÓN:
DÍA MES AÑO
2.3 CENTRO ASISTENCIAL EMISOR (DONDE FUE ELABORADA; PUBLICO O PRIVADO): 2.4 NÚMERO TELEFÓNICO:
(02___)
2.5 NOMBRE Y APELLIDO DEL MÉDICO TRATANTE QUE SOLICITA EVALUACIÓN: 2.6 ESPECIALIDAD: 2.7 MÉDICO:
IVSS MPPS
OTRO PRIVADO
2.8 FECHA DE INICIO DEL REPOSO
ACTUAL: 2.9 FECHA DE INGRESO: 2.10 FECHA DE EGRESO: 2.11 CAUSA DE LA LESIÓN (ETIOLOGÍA, INDICANDO SI ES ENFERMEDAD O ACCIDENTE)
EN CASO DE ORIGEN OCUPACIONAL, ADJUNTAR CERTIFICACIÓN DE INPSASEL:
ENFERMEDAD ACCIDENTE
2.12 DIAGNÓSTICO(S): (SI REQUIERE MAS ESPACIO ADJUNTAR INFORME MÉDICO)
2.13 TRATAMIENTO (SÍNTESIS). EN CASO DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA PRÓXIMA, SEÑALAR FECHA PROBABLE DE LA INTERVENCIÓN: (SI REQUIERE MAS ESPACIO ADJUNTAR INFORME
MÉDICO)
2.14 EVOLUCIÓN (SÍNTESIS): (SI REQUIERE MAS ESPACIO ADJUNTAR INFORME MÉDICO)
2.15 DESCRIPCIÓN DE LA INCAPACIDAD RESIDUAL (ESTADO ACTUAL) SÍNTESIS: (SI REQUIERE MAS ESPACIO ADJUNTAR INFORME MÉDICO)
2.16 MÉDICO TRATANTE: 2.17 DIRECTOR O JEFE MÉDICO DEL CENTRO EMISOR: (PUBLICO O PRIVADO)
CÉDULA DE IDENTIDAD Nº: No. REGISTRO MPPS: NOMBRE Y APELLIDO:
SELLO
CÉDULA DE IDENTIDAD Nº:
FIRMA SELLO FIRMA
