DIRECCIÓN DE PRESTACIONES ECONÓMICAS SOCIALES Y CULTURALES.
SOLICITUD DE CALIFICACIÓN DE PROBABLE RIESGO DEL TRABAJO
FORMATO RT-01 (ANEXO 9)
SOLICITUD DE CALIFICACIÓN
C. _________________ _____________________________________________
SUBDELEGADO (A) DE PRESTACIONES DEL ISSSTE
EN LA DELEGACIÓN__ _____________________________________________
CON APEGO A LO DISPUESTO EN LA LEY DEL ISSSTE, SOLICITO LA CALIFICACIÓN TÉCNICA DEL RIESGO DEL TRABAJO QUE DESCRIBO A CONTINUACIÓN:
1.1 DATOS DEL TRABAJADOR:
NOMBRE
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE (S)
DOMICILIO
PARTICULAR CALLE NO. EXTERIOR NO. INTER IOR
DELEGAC IÓN O MUNICIP IO ENTIDAD FEDERATIVA
CURP
NOMBRE DEL FAMILIAR, REPRESENTANTE LEGAL O AUTORIZADO POR
EL TRABAJADOR EN SU CASO.
EDAD
SEXO
H
M
NO. DE EMPLEADO
PUESTO DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES
FECHA DE INGRESO
FECHA DE 1a COTIZACIÓN AL ISSSTE
HORARIO DE
TRABAJO (15)
MATUTINO VESPERTINO NOCTURNO MIXTO
JORNADA
ACUMULADA
HORA DE
ENTRADA
HORA DE
SALIDA
FECHA Y HORA DEL ACCIDENTE O PROBABLE INICIO DE LA ENFERMEDAD
DÍA
MES
AÑO
HORA
CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
DEPENDENCIA COMISIÓN
EN TRAYECTO A SU
TRABAJO
EN TRAYECTO A SU
DOMICILIO TIEMPO
EXTRA
DESCRIPCIÓN PRECISA DE LA FORMA Y EL SITIO O AREA DE TRABAJO EN LOS QUE OCURRIO EL ACCIDENTE., EN CASO DE ENFERMEDAD DESCRIBIR LOS
AGENTES CONTAMINANTES Y EL TIEMPO DE EXPOSICIÓN A LOS MISMOS.
ATENTAMENTE:
NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR_________________________________________________________________
1.2 DATOS DE LA DEPENDENCIA O ENTIDAD:
NOMBRE DE LA DEPENDENCIA
DOMICILIO
CENTRO DE
ADSCRIPCIÓN
CALLE
NÚMERO
COLONIA DELEGACIÓN O MUNICIPIO CÓDIGO POSTAL TELÉFONO
JEFE INMEDIATO QUE TOMA CONOCIMIENTO INICIAL DEL RIESGO DEL
TRABAJO
PUESTO
NO. EMPLEADO
NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DE LA DEPENDENCIA ________________________________________________
____
Fecha
Día
Mes
Año
COLONIA
CIUDAD
CÓDIGO POSTAL TELÉFONO
FECHA Y HORA DE COMUNICACIÓN DEL MISMO
DIA
MES
AÑO
HORA
MIN
NÚMERO DE RAMO
PARA USO DEL TRABAJADOR
SELLO DE LA
DEPENDENCIA
NOTA: EL ANVERSO DEBE SER REQUISITADO POR LA DEPE NDENCIA EN LA CUAL LABORA EL TRABAJADOR Y EL REVERSO ES PARA USO EXCLUSIVO DE LAS AREAS DE MEDICINA DE TRABAJO
Y SE CONSIGNARAN LAS FIRMAS DE LAS AUTORIDADES DE LA SUBDELEGACIÓN DE PRESTACIONES.
ANVERSO
SELECCIONA
