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FORMATO HISTORIA CLINICA PRIMERA VEZ
NOMBRE:
EDAD:
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IDENTIFICACION:
PROCEDENTE:
RESIDENTE:
LATERALIDAD:
OCUPACIÓN:
RELIGIÓN:
EPS:
ACOMPAÑANTE:
MOTIVO DE CONSULTA : “”
ENFERMEDAD ACTUAL:
ANTECEDENTES:
PATOLÓGICOS:
FARMACOLÓGICOS:
TRAUMATOLOGICOS:
QUIRÚRGICOS:
TÓXICOS:
ALÉRGICOS:
INMUNOLÓGICOS:
FAMILIARES:
REVISION POR SISTEMAS:
Manifestaciones generales: Paciente afebril. Refiere fatiga y somnolencia posterior al episodio convulsivo. No se observan cambios significativos en el peso corporal. Piel y anexos: El paciente no refiere ictericia, eritema palmar, prurito, niega hiperhidrosis, xerodermia y erupciones. Neurológico: Refiere convulsiones previas. No refiere cefalea, mareos, parestesias, síncope ni parálisis. Órganos de los sentidos: El paciente no refiere alteraciones en la agudeza auditiva(hipoacusia), olfativa (anosmia), ni visual (amaurosis). No refiere dolor, epífora, secreciones, fotofobia, vértigo y acúfenos. Boca y garganta: El paciente no refiere halitosis y glositis, no refiere alteraciones en los labios, mucosas, dientes, encías, amígdalas, gusto, masticación, disfagia ni alteraciones en la fonación. Refiere hipersecreción salival. Aparato respiratorio: El paciente no refiere disnea, fatiga y ortopnea. Niega dolor torácico y tos con expectoración
Aparato cardiovascular: El paciente no refiere dolor torácico, palpitaciones, disnea al esfuerzo y no manifiesta disnea paroxística nocturna o cianosis. Aparato gastrointestinal: El paciente no refiere náuseas, alteraciones en el apetito, dolor abdominal, distensión abdominal. No refiere alteraciones en la deglución, enterorragia, hematemesis, flatulencias, diarrea, ni dolor rectal. Aparato urinario: El paciente no refiere alteraciones en la micción, dolor en flancos, disuria, polaquiuria, nicturia y volumen urinario normal. Aparato genital: El paciente refiere una morfología genital normal, sin notar anomalías visibles. Informa que su libido está dentro de los parámetros normales. Locomotor: El paciente no refiere debilidad muscular. No refiere dificultad para la marcha, edema de articulaciones, rigidez, calor, retracción, atrofia ni alteraciones en los movimientos. No refiere pérdida de masa muscular. Vascular periférico y linfático: El paciente no refiere masa pulsátil, enfriamiento, calor, palidez, claudicación intermitente ni necrosis. Endocrino: El paciente no refiere alteraciones en la hipófisis (visual y crecimientos normales), adrenales (piel y nuca normales), ni páncreas (sed, poliuria, polifagia y grasas normales). EXAMEN FISICO: SIGNOS VITALES: FC: 72 TA: 138/72 FR: 21 SATO2: 90% T: 36. CABEZA: NORMOCÉFALO, ANICTERICO, CONJUNTIVAS NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA SIN LESIONES CUELLO: SIN MASAS NI MEGALIAS, NO INGURGITACIÓN YUGULAR, MOVILIZA SIN DOLOR; TÓRAX: SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS ESTERTORES EN BASES ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL. EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, PULSOS PRESENTES, LLENADO CAPILAR < A 2 SEG, SIN EDEMAS NEUROLÓGICO: PACIENTE ALERTA ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS, LENGUAJE FLUENTE, PUPILAS NORMORREACTIVAS. NO DÉFICIT SENSITIVO NI MOTOR APARENTE PARACLINICOS ANÁLISIS DIAGNOSTICO
FORMATO EVOLUCION CLINICA
PACIENTE FEMENINA DE 54 AÑOS CON DIAGNÓSTICOS DE:
SUBJETIVO:
OBJETIVO:
FC: 72 TA: 138/72 FR: 21 SATO2: 90% T: 36.
CABEZA: NORMOCÉFALO, ANICTERICO, CONJUNTIVAS NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL
HÚMEDA SIN LESIONES
CUELLO: SIN MASAS NI MEGALIAS, NO INGURGITACIÓN YUGULAR, MOVILIZA SIN DOLOR;
TÓRAX: SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS
RESPIRATORIOS ESTERTORES EN BASES
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.
EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, PULSOS PRESENTES, LLENADO CAPILAR < A 2 SEG, SIN
EDEMAS
NEUROLÓGICO: PACIENTE ALERTA ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS, LENGUAJE FLUENTE, PUPILAS
NORMORREACTIVAS. NO DÉFICIT SENSITIVO NI MOTOR APARENTE
