ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA ADULTOS
I.-DATOS GENERALES
Nombre Completo: ________________________________________________________________
Edad:______ Fecha de nacimiento:______________ sexo: M __F__ Edo. Civil:_________________
Dirección: ________________________________________________Nacionalidad: ____________
Teléfono: ______________ ______________________________Religión:____________________
Ocupación Actual:___________________________ Nivel Educativo._________________________
Fuma: Si____ No_____ Si respondió si, Cuantos al día:____________________________
Ingiere Bebidas Alcohólicas: Si_____/ No _____ /Si responde que si
especifique_________________________________________
II.-ANTECEDENTES CLINICOS Y PSICOLOGICOS:
Tiene usted alergias? Si____/ No____ /Cuales?____________________________
Toma algún medicamento regularmente? Si______ /No _______/
Para qué?__________________________________________________
¿Cuáles son las enfermedades que sufrió Durante la Infancia?
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Ha sido Intervenido quirúrgicamente alguna vez? Si_____/ No______/
Si respondió Si, Especifique:___________________________________________
Lo han hospitalizado? Si____/ No____/ ¿porque?
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Marque con una X si en su vida ha presentado algo de lo que a continuación
Se le presenta:
Insomnio Cólico y/o Diarrea tensional
Comerse las uñas Pesadillas
Convulsiones Maltrato Físico
Orinarse en la noche Escucha Voces
Fiebre Miedos o Fobias
Consumo De Drogas Golpes en la Cabeza
Ganas de Morir Ver cosas extrañas
Problemas de Aprendizaje Mareos o Desmayos
Repitencia Escolar Accidentes
Asma Intentos Suicidas
Estreñimiento Tartamudez
Sudoración en las Manos Caminar Dormido
Tics Nerviosos Hablar Dormido
Cuantos años tenía cuando entro a la escuela? _____________________________
Tiempo en que la curso?_______________________________________________
¿Especifique Si tuvo algún problema en su tiempo
escolar___________________________________________________________
¿Materias que se le dificultan más?:_______________________________________
¿Materias Preferidas?:__________________________________________________
¿Actividades que se dedica en su tiempo libre?’:______________________________
¿Repitió algún año en su vida escolar?:______________________________________
