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CÓDIGO:
C-F-
FORMATO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE Y/O CONTRAPARTE
(Sistema de administración del riesgo de lavado de activos,
financiamiento del terrorismo y proliferación de armas de destrucción
masiva LA/FT/PADM) Versión: 04 Fecha: 29/09/
Fecha 31/07/2024 Ciudad Duitama Departamento
La información reportada es confidencial y dará cumplimiento la Circular Externa 009 de 2016 y
202117000000055 de 2021 de la Superintendencia Nacional de Salud y sus modificatorios. Diligenciar
todos los campos sin enmiendas ni tachaduras.
CLASE O TIPO DE VINCULACIÓN (MARCA CON X)
PROVEEDOR EMPLEADO CONTRATISTA OPS
SERVIDOR PUBLICO TERCERIZADOS TEMPORAL
JUNTA DIRECTIVA OTRO CUAL __________________
1. PERSONA NATURAL
NACIONAL EXTRANJERA PUBLICA PRIVAD
A
MIXT
A
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS
INDENTIFICACIÓ
N
TIPO C.C. C.E. T.I FECHA DE
EXPEDICIÓN
NUMERO LUGAR DE
EXPEDIDA
FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE
NACIMIENTO
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA TELEFONO
CELULAR E-MAIL
DETALLE DE LA ACTIVIDAD
ASALARIAD
O
INDEPENDIENT
E
ESTUDIANT
E
SOCIO PENSIONAD
O
CODIGO “CIIU”
OCUPACIÓN / PROFESIÓN NOMBRE DE LA EMPRESA CARGO QUE DESEMPEÑA
xxxx
DIRECCIÓN EMPRESA CIUDAD TELEFONO E-MAIL
2. PERSONA JURIDICA
(El Rep. Legal deberá diligenciar ítem de persona natural)
RAZON SOCIAL: NIT:
DIRECCIÓN OFICINA PRINICPAL CIUDAD TELÉFONO FAX
DIRECCIÓN SUCURSAL O AGENCIA CIUDAD TELÉFONO FAX
TIPO DE
EMPRESA
PUBLIC
A
PRIVAD
A
MIXTA EXTRANJERA
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POSEE ES CONFIDENCIAL. SU REPRODUCCIÓN ESTARÁ DADA A TRAVÉS DE COPIAS AUTORIZADAS POR LA
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financiamiento del terrorismo y proliferación de armas de destrucción
masiva LA/FT/PADM) Versión: 04 Fecha: 29/09/
OTRA.
CUAL?
CÓDIGO ACTIVIDAD
“CIIU”
3. IDENTIFICACIÓN DE LOS ACCIONISTAS O ASOCIADOS QUE TENGAN DIRECTA O
INDIRECTAMENTE MAS DEL 5% DEL CAPITAL SOCIAL, APORTE O PARTICIPACIÓN (EN
CASO DE REQUERIR MÁS ESPACIO ANEXAR RELACIÓN DE CONFORMIDAD AL
PRESENTE CUADRO)
RAZON SOCIAL O NOMBRE
COMPLETO
TIPO DE INDETIFICACIÓN NUMERO
C.C
C.E
T.I
NI
T
C.C
C.E
T.I
NI
T
C.C
C.E
T.I
NI
T
C.C
C.E
T.I
NI
T
C.C
C.E
T.I
NI
T
4. INFORMACIÓN FINANCIERA
TOTAL ACTIVOS $ TOTAL, PASIVOS $
INGRESOS MENSUALES $ OTROS INGRESOS $
EGRESOS MENSUALES $ OTROS EGRESOS $
CONCEPTO DE LOS
INGRESOS
5. ACTIVIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES
REALIZA TRANSACCIONES EN
MONEDA EXTRANJERA?
SI NO TIPO DE
TRANSACCIÓN
IMPORTACIÓ
N
EXPORTACIÓN INVERSIONES PRÉSTAMOS TRANSFERENCIAS
TIPO DE
PRODUCTO
IDENTIFICACIÓ
N
ENTIDAD MONTO CIUDAD PAIS MONEDA
6. PERSONAS PEP’s
¿POR SU CARGO MANEJA RECURSOS PÚBLICOS? SI N
O
¿POR SU ACTIVIDAD U OFICIO, GOZA DE RECONOCIMIENTO GENERAL? SI N
O
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POSEE ES CONFIDENCIAL. SU REPRODUCCIÓN ESTARÁ DADA A TRAVÉS DE COPIAS AUTORIZADAS POR LA
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DERECHO
C.C. No
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECEPCIONA
C.C. No
INSTRUCTIVO DEL DILIGENCIAMIENTO DE FORMULARIOS DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE Y/O
CONTRAPARTE (SARLAFT/PADM)
OBJETIVO:
Diligenciar oportuna y correctamente el formulario de conocimiento del cliente y/o contraparte -
(SARLAFT/PADM , en letra manuscrita o computador con firma y huella de quien se registra la información,
fortaleciendo los controles del Sistema de Administración del Riesgo de Lavado de Activos y Financiación del
Terrorismo – SARLAFT/PADM del Hospital.
CONDICIONES GENERALES
1. Diligenciar la fecha, señalando la casilla vinculación. 2. Diligenciar los espacios marcando cada uno, en caso de que no le aplique la información solicitada,
se deberá escribir el texto NO APLICA, de forma que no quede ningún espacio en blanco.
3. Toda persona natural y jurídica, aspirante a vincularse como proveedor de bienes tangibles o
prestación de servicios o como colaborador o como asociado o contraparte, miembros de junta
directiva de la ESE Hospital Universitario San Rafael de Tunja, debe diligenciar completamente el
formato de conocimiento del cliente y /o contraparte – SARLAFT/PADM, y firmar los demás
documentos requeridos o solicitados.
4. Si el aspirante a vincularse declara que no diligenciará el formulario de conocimiento del cliente y/o
contraparte - SARLAFT/PADM, omite información o aparece en las listas vinculantes (ONU, y OFAC)
según la Circular Externa 009 de 2016, 202117000000055 de 2021 de la Superintendencia Nacional
de Salud NO podrá ser seleccionado o vinculado por la Institución.
5. Si la vinculación corresponde a proveedores con persona jurídica, es necesario conocer la estructura
de su propiedad, es decir, la identidad de los accionistas o asociados que posean más del 5% del
capital social, su representante legal, revisor fiscal y miembros de la junta directiva.
6. Diligenciar los espacios de DETALLE DE LA ACTIVIDAD marcando cada uno de los espacios, en
caso de que no le aplique la información solicitada, se deberá escribir el texto NO APLICA, de forma
que ningún espacio quede en blanco.
7. El proponente o posible parte contractual y/o contraparte, deberá diligenciar el recuadro
denominado información financiera , la información registrada en el formulario debe coincidir con
la información financiera entregada como soportes.
8. El responsable de recepcionar el diligenciamiento del formulario, deberá verificar que la información
descrita en el documento coincida con la información entregada como soportes.
DOCUMENTOS REQUERIDOS JUNTO CON EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO
Persona Jurídica
- Certificado de existencia y representación
legal con vigencia no superior a 60 días
calendario, expedida por la cámara de comercio
o por la entidad competente.
- Fotocopia del Régimen Único Tributario RUT
Persona Natural
- Fotocopia del Registro Único Tributario RUT
actualizado.
- Fotocopia de la cédula de la persona natural.
- Certificado de la Cuenta Bancaria emitido por la
Entidad Financiera.
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POSEE ES CONFIDENCIAL. SU REPRODUCCIÓN ESTARÁ DADA A TRAVÉS DE COPIAS AUTORIZADAS POR LA
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financiamiento del terrorismo y proliferación de armas de destrucción
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actualizado.
- Fotocopia de la Cédula del Representante
Legal
- Certificado de la Cuenta Bancaria emitido por
la Entidad Financiera.
- Cuando se trate de terceros aliados diferentes
a Entidades Públicas Nacionales o
Internacionales que aportan recursos
económicos, deben presentar Certificación de
Prácticas de prevención de Lavado de Activos y
Financiación del Terrorismo y composición
accionaria o fundadores del primer nivel, solo
en contratación superior a 800 SMMLV.
Otros - No Residentes No domiciliados en
Colombia
•Documento de Constitución Jurídica.
- Certificado de la Cuenta Bancaria emitido por la
Entidad Financiera.
E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN RAFAEL DE TUNJA
CONTROL DE CAMBIOS
Versión Fecha Elaboro Descripción del
cambio
3 03/04/2023 Sandra Liliana Olarte Romero
Inclusión opción de
persona extranjera.
Inclusión de Junta
directiva
Se elimina Acuerdo No.
015 del 15 de noviembre
de 2016.
Sandra Liliana Olarte Romero
Inclusión de control de
cambios al formato,
ajuste de fecha.
El formato se articula
con el Manual código:
AF-M-02 y subsistema
de administración del
riesgo de corrupción,
opacidad y fraude
(SICOF).
ESTE DOCUMENTO ES PROPIEDAD DE LA ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE TUNJA Y LA INFORMACIÓN QUE
POSEE ES CONFIDENCIAL. SU REPRODUCCIÓN ESTARÁ DADA A TRAVÉS DE COPIAS AUTORIZADAS POR LA
