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N° DE EXPEDIENTE:
a) DROGUERÍA
FECHA: b) ALMACÉN ESPECIALIZADO
c) LABORATORIO
CATEGORÍA: DROGUERÍA LABORATORIO ALMACÉN ESPECIALIZADO
1. REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE – RUC N°:^ N°. REGISTRO DE EF
2. NOMBRE COMERCIAL:
3. RAZÓN SOCIAL:
4. PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL:
APELLIDOS: NOMBRES:
5. DIRECCIÓN DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA (Según lo autorizado ante DIGEMID):
N°: INT.:
MZ. LOTE.:
5d. PROV.: 5e. DPTO.: 5f. Correo Electrónico declarado ante DIGEMID 5g. Teléfono:
6. INFORMACIÓN DEL DIRECTOR TÉCNICO DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO
9b. APELLIDOS: NOMBRES:
email DNI: TF:
FORMATO A-
Solicitud - Declaración Jurada
AUTORIZACIÓN SANITARIA PARA LA AMPLIACIÓN
DE ALMACÉN DE:
INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO (Según lo autorizado por DIGEMID)
5a. Calle / Jiron / Avenida:
Autorizo que a través de este correo electrónico , se me notifiquen todo los actos administrativos, de acuerdo a lo
dispuesto en el Art. 20, numeral 20.4 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444 Ley del Procedimiento
Administrativo General, aprobado con D.S. N° 004-2019-JUS.
5c. DISTRITO: 5b. URB./AA.HH./PP.JJ.: 9a. PROFESION: QUÍMICO FARMACÉUTICO
C.Q.F.P. N°:
Dirección de Inspección y Certificación www.digemid.minsa.gob.pe FORMATO A-3 - 1/
Dirección de Inspección y Certificación
7. DIRECCIÓN DEL ALMACÉN MOTIVO DE LA AMPLIACIÓN:
N°: INT.:
MZ. LOTE.:
5d. PROV.: 5e. DPTO.: 8f. CON SERVICIO DE ALMACENAMIENTO: INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO QUE BRINDA EL SERVICIO DE ALMACENAMIENTO (en caso de marcar si): 8g. REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE – RUC N°: 8h. NOMBRE COMERCIAL: 8i. RAZÓN SOCIAL:
10. REQUISITOS (PROCEDIMIENTO N° 143 DEL TUPA/MINSA)
1. Solicitud con carácter de Declaración Jurada, según formato, indicando además el día de pago y el número de
constancia de pago.
2. Croquis de distribución interna del almacén, indicando el volumen útil de almacenamiento máximo en metros
cúbicos por cada área, exclusiva o compartida y las áreas destinadas a productos o dispositivos que requieren
condiciones especiales de almacenamiento, cuando corresponda, en formatos A-3.
Número de Constancia de pago Fecha de pago
Firma y sello del Director Técnico Firma del Propietario o Representante Legal y Sello del Establecimiento Farmacéutico NO SI 5b. URB./AA.HH./PP.JJ.: 5c. DISTRITO: LO CUAL DECLARO EN SUSTITUCIÓN DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE ACREDITA MI DICHO Y CON BUENA FE, BASADO EN EL PRINCIPIO DE PRESUNCIÓN DE VERACIDAD CONSAGRADO EN EL ART. IV INCISO 1.7, LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL; EXPRESANDO ASÍ MISMO CONOCER CONSECUENCIAS DE ORDEN PECUNIARIO, ADMINISTRATIVO Y PENAL EN CASO DE FALSEDAD DE ESTA DECLARACIÓN. CONFORME REGULA EL ART. 411° DEL CÓDIGO PENAL. 5a. Calle / Jiron / Avenida: www.digemid.minsa.gob.pe FORMATO A-3 - 2/
