CODIGO: SST-FT-001 ELABORO APROBO FECHA
VERSION: 1
COORDINADOR SST GERENTE 12/04/2021
N°_________
PROPIO CONTRATISTA DESCONTAR
OTROS:
PROVEDOR:
Nota: El original debe archivarse en el almacen principal de la empresa y la copia debe permanecer en el expediente del
personal,en caso de que el personal sea contratista se le descontara en comun acuerdo el elemento entregado al
propietario del vehiculo o maquinaria.
EN CONSTANCIA SE FIRMA LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS DE TRABAJO ANTERIORMENTE RELACIONADOS Y CERTIFICO QUE
CONOZCO EL USO, MANTENIMIENTO Y CUIDADO DE LOS EPP´S.
FIRMA RESPONSABLE
FIRMA DEL TRABAJADOR
_____________________________ _________________________________
CANTIDAD TALLA CANTIDAD TALLA
CHALECO:
TAPAOIDOS:
TAPABOCAS:
IMPERMEABLE:
CARETA:
CAMISA
JEAN
OVEROL:
CASCO:
BOTAS DE CUERO:
GAFAS DE SEGURIDAD:
GUANTES:
BOTAS DE CAUCHO:
VEHICULO MAQUINARIA PLACA/CODIGO:_____________ TIPO:__________________
FECHA: _____________
CARGO: _____________
PROYECTO: ______________________________________
NOMBRE: ______________________________________
CÉDULA: ______________________________________
SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
ENTREGA DE DOTACIÓN