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de la Med Florence Nightingale (1820-1910), a 100 años de su fallecimiento Pablo Young', Verónica Hortis de Smith”, María C. Chambi?, Bárbara C. Finn' 'Médicos de planta, Servicio de Clínica Médica “Licenciada, Matron. "Licenciada, Jefa de Enfermería. Hospital Británico de Buenos Aires Correspondencia; Dr. Pablo Young Perdriel 74, Hospital Británico, Buenos Aires, Argentina. Tel: 011-4309-6400 (int. 1048) pabloyoung20038yahoo.com.ar Resumen En este artículo describimos la vida y obra de Florence Nightingale, que es considerada una de las pio- neras en la práctica de la enfermería. Su mayor éxito fue su participación en la guerra de Crimea donde junto a otras 38 enfermeras voluntarias reformaron y limpiaron el hospital, e hicieron caer la tasa de mor- talidad desde el 40% al 2%. Por las noches recorría los pabellones a la luz de una lámpara mientras visi- taba a los enfermos lo cual le valió el nombre de "La señora de la lámpara". La reina Victoria le otorgó la Cruz Roja Real y, en 1907, fue la primera mujer condecorada con la Orden al Merito. Ella tuvo sólidos conocimientos en estadística y matemáticas lo cuales les fueron útiles para su labor de enfermera. A 100 años de su fallecimiento vallan estas líneas como homenaje a la que se considera la precursora de la enfer- mería moderna de la Argentina y del mundo. Palabras clave: Enfermería, Guerra de Crimea, Historia de la Medicina Abstract Florence Nightingale (1820-1910), a 100 year after her dead We describe here Florence Nightingale's life and work. She is considered one of the pioneers in nursing practice. Her participation in the Crimean War, were together with 38 voluntary nurses cleaned and refurbished the hospital in Scutari and made the mortality rate fall from 40% to 2%, was her greatest suc- cess. She used to make rounds at night in the wards under the light of a lamp, and therefore she was named “The Lady with the Lamp”. The Queen Victory gave her the Royal Red Cross and she was the first woman who was honored with the Order of Merit in 1907. She had solid knowledge on Statistics and Mathematics which were useful for her nursing job. A hundred years after her death let these words be homage to who is considered a precursor of modern nursing in Argentina and in the whole world. Key words: Nursing, Crimean War, History of Medicine FRONTERAS EN MEDICINA 27 Figura 1. Florence Nightingale Perspectiva histórica Florence Nightingale (Fig. 1), nació en Florencia, Italia el 12 de mayo de 1820 y es considerada una de las pioneras en la práctica de la enfermería. Se le considera la madre de la enfermería moderna y creadora del primer modelo conceptual de enfer- mería!. Florence Nightingale definía la enfermedad como el camino que utiliza la naturaleza para desemba- razarse de los efectos o condiciones que han inter- ferido en la salud. Y definía salud diciendo que la salud es no solamente estar bien sino ser capaz de usar bien toda la energía que poseemos. La enfer- mería, entonces, es tanto ayudar al paciente que sufre una enfermedad a vivir, como poder o man- tener el organismo del niño sano o del adulto en un estado tal que no padezca enfermedad”. Creía que para mantener una atención sanitaria adecua- da era necesario disponer de un entorno saludable (aire puro, agua pura, alcantarillado eficaz, limpie- za y luz) componentes que siguen teniendo vigen- cia al día de la fecha. Se rebeló contra los prejuicios de su época y con- tra su destino de mujer, que debía permanecer en el hogar, y eligió la profesión de enfermera. Su mayor éxito fue su participación en la guerra de Crimea. Un informe suyo acerca de las condiciones de vida de los soldados heridos impulsó al secreta- rio de Guerra Sidney Herbert a enviarla al campo de batalla. Ella y sus compañeras reformaron y Vol. V Número 4, 2010 Figura 2. Florence Nightingale: en un sello alemán y en otro de Australia de la serie Asistentes de la humanidad H. == E E 5 Zz E a limpiaron el hospital, e hicieron caer la tasa de mortalidad del 40% al 2%. Logró realizar su sueño de asistir a los enfermos después de enfrentarse a sus padres y familiares. Su madre Emily y su padre William se oponían a que su hija fuera enfermera, ya que estaba mal visto que una mujer perteneciente a una clase social alta desempeñara una tarea tan "denigrante"; la mujer debía casarse, formar y cuidar su familia. Sin em- bargo, Florence recibió ayuda de su abuelo mater- no, quien entendió su vocación por esta profesión, y por otro lado ella misma buscó el apoyo de un a- migo de la familia Nightingale, Samuel, médico de profesión. Nunca se casó; dedicó su vida al servi- cio del prójimo y de aquellos que más lo necesita- ban, buscando la forma de mejorar su salud y en o- tros casos de hacer más llevaderos sus últimos días”. Florence Nightingale es recordada sobre todo por su trabajo como enfermera durante la guerra de Crimea y por su contribución a la reforma de las condiciones sanitarias en los hospitales militares de campo. Su familia y estudios Nightingale lleva el nombre de la ciudad donde na- ció, Florencia. Sus padres, William Edward Nigh- tingale y su esposa Frances Smith, viajaron por Eu- ropa durante los primeros dos años de su matri- monio. La hermana mayor de Florence había naci- do un año antes en Nápoles. William Nightingale se apellidaba en verdad Sho- manas de la Caridad (en Alemania y en Australia hicieron en su honor un sello integrado a la serie Asistentes de la humanidad, Fig. 2). A su regreso a Londres en 1853, tomó el puesto sin paga de Superintendente en el Establecimiento para damas durante enfermedades en el número 1 de la calle Harley**. Marzo de 1854 trajo consigo el inicio de la Guerra de Crimea que comenzó cuando Rusia invadió Turquía, este último en alianza con Inglaterra y Francia. La guerra finalizó en 1856. La mayor par- te del conflicto tuvo lugar en la península de Cri- mea en el Mar Negro”. Aunque los rusos fueron derrotados en la batalla del río Alma el 20 de sep- tiembre de 1854, el periódico The Times criticó duramente las instalaciones médicas británicas. En respuesta a ello, Sidney Herbert, le pidió a Nigh- tingale que se convirtiera en enfermera adminis- tradora para supervisar la introducción de enfer- meras en los hospitales militares. Su título oficial era Superintendente del Sistema de Enfermeras de los Hospitales Generales Ingleses en Turquía. Nightingale llegó a Escutari, un suburbio asiático de Constantinopla (hoy Estambul) con 38 enfer- meras el 4 de noviembre de 1854. Firme e infati- gable se ocupaba de su trabajo con tal criterio, sacrificio, valor, ternura y todo ello con una acti- tud tranquila y sin ostentación que se ganaba los corazones de todos aquellos a quienes sus prejui- cios de oficiales no les impedían apreciar la noble- za de su trabajo y de su carácter”*. En la organiza- ción de los servicios hospitalarios, en dos semanas logró montar una cocina para preparar la comida de 800 hombres; una lavandería en donde se des- infectaba la ropa de los pacientes, además dotó a los heridos y enfermos de 10 mil camisas compra- das con los donativos que conseguía y de su propio dinero. "La señora de la lámpara", fue la denomi- nación que le dieron a Florence los hospitalizados, debido a que por las noches recorría las salas con una lámpara para iluminar su camino (Fig. 3 y 4)”. Aunque ser mujer implicaba que tenía que luchar contra las autoridades militares, fue reformando el sistema hospitalario. Bajo condiciones indignas con soldados depositados sobre el suelo y con ope- raciones poco higiénicas, no debe sorprendernos que en Escutari enfermedades como el cólera y el tifus sucumbieran los hospitales. Esto implicaba Vol. V Número 4, 2010 que los soldados heridos tuvieran una probabilidad siete veces mayor de morir en el hospital de una enfermedad que de morir en el campo de bata- lla'%*, Mientras estuvo en Turquía, recolectó datos y organizó un sistema para llevar registro; esta in- formación fue usada después como herramienta para mejorar los hospitales militares y de las ciu- dades. Sus conocimientos matemáticos se volvie- ron evidentes cuando usó los datos que había reco- lectado para calcular la tasa de mortalidad en el hospital. Estos cálculos demostraron que una me- jora en los métodos sanitarios empleados, produci- ría una disminución en el número de muertes. Para febrero de 1855 la tasa de mortalidad había caído de 60% al 42.7%. Mediante el establecimiento de una fuente de agua potable, así como usando su propio dinero para comprar fruta, vegetales y e- quipamiento hospitalario, para la primavera siguiente la tasa había decrecido otro 2.2%". Nightingale usó esta información estadística para crear su Diagrama de Área Polar, o 'coxcombs' co- mo los llamó ella. Éstos fueron usados para dar una representación gráfica de las cifras de mortali- dad durante la Guerra de Crimea. Las muertes en los hospitales de campo británicos alcanzaron su máximo en enero de 1855 cuando 2761 soldados murieron por enfermedades contagiosas, 83 por heridas y 324 por otras causas, con un total de 3168 muertes. El promedio de hombres en la ar- mada ese mes fue de 32393. Usando esta informa- ción, calculó una tasa de mortalidad de 1174 por cada 10000, de los cuales 1023 de cada 10000 se debían a enfermedades infecciosas. De haber con- tinuado así y sin la sustitución frecuente de tropas, entonces las enfermedades por sí mismas habrían acabado totalmente con el ejército británico en Crimea. Sin embargo, estas condiciones insalubres no se li- mitaban a los hospitales militares de campo. Al volver a Londres en agosto de 1856, cuatro meses después de la firma del tratado de paz, descubrió que en época de paz, los soldados de entre 20 y 35 años de edad tenían una tasa de mortalidad del doble de la de los civiles. Usando sus estadísticas, ilustró la necesidad de una reforma sanitaria en todos los hospitales militares. Al impulsar su causa, consiguió llamar la atención de la Reina Victoria y el Príncipe Alberto así como la del Primer Minis- tro, Lord Palmeston. Sus deseos de llevar a cabo investigación formal le fueron concedidos en mayo de 1857 y llevaron al establecimiento de la Co- misión Real para la Salud del Ejército. Nightingale se dejo de lado la atención pública y empezó a pre- ocuparse por las tropas apostadas en la India”. Fue pionera en la revolucionaria idea de que los fenómenos sociales pueden medirse y someterse al análisis matemático. Ella supo que cuando los va- lores individuales o profesionales entran en con- flicto con los valores sociales, surge una posibili- dad de inducir cambios en la sociedad y así lo hizo. Aunque los escritos de Nightingale se definen y analizan como una teoría, no contienen la comple- jidad y la verificabilidad propias de las modernas teorías de la enfermería. Así, en su enfoque no emanan investigaciones que pueden utilizarse para contrastar los aportes teóricos actuales. Por otra parte, los conceptos identificados por Nightingale han servido como base de las teorías e investiga- ciones actuales que se añaden a la ciencia y a la práctica moderna de la enfermería. Este poema de Henry Wadsworth Longfellow con- densa la historia casi legendaria de Florence Nightingale y su obra maravillosa como enfermera durante la guerra de Crimea?. Los heridos en la batalla, en lúgubres hospitales de dolor; los tristes corredores, los fríos suelos de piedra. ¡Mirad! En aquella casa de aflicción Veo una dama con una lámpara. Pasa a través de las vacilantes tinieblas y se desliza de sala en sala. Y lentamente, como en un sueño de felicidad, el mudo paciente se vuelve a besar su sombra, cuando se proyecta en las obscuras paredes. Florence Nightingale y la escuela de enfermeria En 1860 abrió la Escuela de Entrenamiento y Ho- gar Nightingale para Enfermeras en el hospital de St. Thomas en Londres, con 10 estudiantes**. Era financiada por medio del Fondo Nightingale, un fondo de contribuciones públicas establecido en la época en que estuvo en Crimea y que contaba con £50 000. La escuela se basaba en dos principios. El primero, que las enfermeras debían adquirir expe- riencia práctica en hospitales organizados especial- mente con ese propósito. El otro era que las enfer- meras debían vivir en un hogar adecuado para for- mar una vida moral y disciplinada. Con la funda- ción de esta escuela había logrado transformar la mala fama de la enfermería en el pasado en una ca- rrera responsable y respetable para las mujeres. Nightingale respondió a la petición de la oficina de guerra británica de consejo sobre los cuidados mé- dicos para el ejército en Canadá y también fue con- sultora del gobierno de los Estados Unidos sobre salud del ejército durante la Guerra Civil estadou- nidense. Casi durante el resto de su vida estuvo postrada en cama debido a una enfermedad contraída en Cri- mea (para algunos brucelosis, para otros fiebre ti- foidea o fiebre de Crimea), que le impidió conti- nuar con su trabajo como enfermera'. No obstan- te, la enfermedad no la detuvo de hacer campaña para mejorar los estándares de salud; publicó apro- ximadamente 150 libros. Uno de ellos se tituló No- tas sobre enfermería (1860). Este fue el primer li- bro para uso específico en la enseñanza de la enfer- mería y fue traducido a muchos idiomas. Otras obras publicadas incluyen Notas sobre los hospita- les (1859) y Notas sobre la enfermería para las cla- ses trabajadoras (1861). En 1874 se convirtió en miembro honorífico de la American Statistical Association y en 1883 la Reina Victoria le otorgó la Cruz Roja Real por su labor. También fue la pri- mera mujer en recibir la Orden al Mérito de mano de Eduardo VII en 1907**, Nightingale falleció en Londres, Inglaterra el 13 de agosto de 1910 a los 90 años”. Está enterrada en la Iglesia de St. Margaret, en East Wellow, cerca de Embley Park. El Monumento de Crimea, fue erigi- do en 1915 en Waterloo Place, Londres, para hon- rar la contribución que hizo Florence Nightingale a esa guerra y a la salud del ejército (Fig. 5). Sus aportes dentro de la enfermería se consideran en dos niveles, en el ámbito general de la discipli- na inició la búsqueda de un cuerpo de conocimien- to propio, organizó la enseñanza y la educación de la profesión, inició la investigación en enfermería FRONTERAS EN MEDICINA 31 Figura 7. Combate entre tropas francesas y rusas durante el asedio de Sebastopol. kov al llegar. Mediante la diplomacia, Lord Star- ford convenció al Sultán de rechazar el tratado, el cual comprometía la independencia de los ciuda- danos turcos. Poco después de enterarse del fraca- so de su negociador, el Zar envió su ejército a Moldavia y a Valaquia, territorios otomanos en los que Rusia era conocida como una guardiana de la Iglesia Ortodoxa, usando como excusa la falta de soluciones por parte del Sultán para proteger los lugares Sagrados. Nicolás I creyó que las potencias europeas no se opondrían a la anexión realizada, especialmente porque Rusia ayudó a sofocar las Revoluciones de 1848'", No obstante, las motivaciones reales de esta guerra fueron, como en cualquier otra guerra de la edad moderna, geoestratégicas y económicas. El Impe- rio Ruso no tenía acceso naval al Mar Mediterrá- neo sin permiso del Imperio Otomano que contro- laba los estrechos del Bósforo y de Dardanelos. Desde tiempos de Pedro el Grande, Rusia buscaba la salida al mar. Con Pedro 1 los rusos habían acce- dido al Mar Báltico a costa de los suecos y con Catalina II al Mar Negro a costa de los turcos. En ambos mares los rusos habían proyectado una in- discutible hegemonía naval. Ahora Rusia había puesto sus ojos en el Mediterráneo, lo cual no fue del agrado de Francia y del Reino Unido, que man- tenían importantes intereses vinculados al dominio naval, como por ejemplo la conexión con las colo- nias africanas y de oriente medio. Cuando el zar envió sus tropas a Moldavia y Va- laquia, el Reino Unido, buscando proteger la segu- ridad de su aliado el Imperio Otomano, envió una flota hacia los Dardanelos, donde se le unió una flota francesa. Mientras tanto, las potencias euro- peas esperaban una solución diplomática. Los re- presentantes de las cuatro grandes potencias neu- trales -Reino Unido, Francia, Austria y Prusia-, se reunieron en Viena, donde elaboraron una pro- puesta que esperaban fuera aceptable para Rusia y el Imperio Otomano. La propuesta contó con el apoyo del zar Nicolás, pero sin embargo fue recha- zada por el Sultán Abd-ul-Mejid l, quien sintió que la manera de redacción del documento permitía diferentes interpretaciones. Reino Unido, Francia y Austria estaban unidos proponiendo modifica- ciones para satisfacer al Sultán, pero sus sugeren- cias fueron ignoradas en la Corte de San Peters- burgo. El Reino Unido y Francia abandonaron la idea de continuar negociando, pero Austria y Pru- sia no creían que el rechazo justificara cesar las ne- gociaciones Desarrollo de la guerra Combate entre tropas francesas y rusas durante el asedio de Sebastopol (Fig. 7). El Sultán se dirigió a la guerra; sus ejércitos atacaron a los ejércitos ru- sos cerca del Danubio. Nicolas I respondió envian- do naves de guerra, que destruyeron la flota oto- mana en la Batalla de Sinope, en el puerto de Sinop (Turquía), el 30 de noviembre de 1853, haciendo posible para Rusia desembarcar y abastecer su ejér- cito en las costas turcas sin inconvenientes. La des- trucción de la flota turca y la amenaza de una ex- pansión Rusa alarmo definitivamente a Francia y al Reino Unido, quienes fueron en defensa del Im- perio Otomano. En 1854, después que Rusia igno- rara el ultimátum anglo-francés para retirarse del Danubio, el Reino Unido y Francia declararon la guerra. Nicolás I supuso que Austria, correspondiendo a la ayuda presentada durante las revoluciones de 1848, estaría de su lado. Sin embargo, Austria se vio amenazada por las tropas rusas en los Prin- cipados del Danubio. Cuando el Reino Unido y Francia reclamaron que Rusia retirara sus tropas de los Principados, Austria los apoyó y, a pesar de que no declaró la guerra a Rusia inmediatamente, se negó a garantizar su neutralidad. Cuando, en el verano de 1854, Austria hizo una nueva demanda para la retirada de las tropas, Rusia aceptó. El 10 de abril de 1854 la flota franco-británica FRONTERAS EN MEDICINA 33 Figura 8. Carga de la Brigada ligera en Balaciava bombardeó Odesa e intentó hacer un desembarco, sin éxito. El 25 de octubre de 1854 tuvo lugar la famosa batalla de Balaklava (Fig. 8), de resultado indeciso; días después los ejércitos aliados empeza- ban el sitio de Sebastopol. El 5 de noviembre tuvo lugar la decisiva batalla de Inkerman, que terminó con una grave derrota rusa. El 9 de septiembre de 1855 Sebastopol cayó en manos de las tropas fran- co-británicas, después de 11 meses de asedio. Tras esta derrota, Rusia se vio forzada a pedir la paz. El 30 de marzo de 1856 se firmó en París el tratado que puso fin al conflicto. Se calcula que murieron más de 250.000 comba- tientes y 750.000 civiles durante el conflicto. La escuela de enfermeria en Argentina y en nuestro hospital En 1904 se realizó el Segundo Congreso Latino- americano de Medicina, y la Dra. Cecilia Grierson (1859-1934) (primera médica Argentina) aprove- chó para dirigirse a sus colegas del continente, “lo que nosotros, los médicos latinoamericanos esta- mos discutiendo y poniendo sobre votación en los Congresos, está resuelto y puesto en práctica en Europa. No hay hospital sin escuela de enferme- ría”. En 1886, fundó la Escuela de Enfermeras del Círculo Médico Argentino, primera Escuela de En- fermería de Argentina, la que dirigió hasta 1913 y que desde 1934 lleva su nombre. Tomando de Nightingale los tres principios básicos: ejemplos, preceptos y actuación. Prepara manuales aptos para las enfermeras, más didácticos que los textos médicos: “Guía de Enfermería y Educación técni- ca y doméstica de la mujer”, participa del Con- greso Internacional de Mujeres, realizado en Lon- dres en 1899, elegida vicepresidenta del mismo. Vol. V Número 4, 2010 Este Congreso será el gestor a través de ilustres idealistas del hoy Consejo Internacional de Enfermeras”. Para poder introducirnos en la historia de la En- fermería del Hospital Británico de Buenos Aires es indispensable transportarnos varias décadas hacia atrás y desde allí hacer una breve mención de los hechos relacionados con la salud de la población, lo cual dio marco a la creación de la Escuela de Enfermería que hoy cuenta 120 años ininterrum- pidos en la formación de enfermeras'*'*. En el año 1830 aproximadamente la colectividad inglesa estaba compuesta por alrededor de 8.000 personas. Las familias inglesas estaban muy arrai- gadas, pero encontraban dificultades para la aten- ción de la salud. Ante el aumento de la comunidad británica y la barrera idiomática se hacía necesaria la creación de una entidad que se ocupara de brin- dar atención para la salud. Son las iglesias las pri- meras en preocuparse de este tema. La iglesia Episcopal con el Reverendo Barton Lod- ge comenzó a crear una organización para brindar atención médica y evitar la barrera idiomática. Así en 1837 se creó el British Philanthropic Society, que luego se denominó British Medical Dispen- sary en 1840. El Hospital se fundó en 1844". En 1880 la Comisión del Hospital que tenía cono- cimiento de la labor de Florence Nightingale y de la creación de la Primera Escuela de Enfermería laica en el St. Thomas Hospital de Londres decide contratar a 3 enfermeras capacitadas en Inglaterra, las que en tres meses regresan a su país por la situa- ción inestable que había en Argentina. Luego de esta experiencia negativa se vuelve a pensar en una Matron, (Enfermera Jefe). Se contrató a la Srta. E. Taylor (1882) quien viaja desde Inglaterra para ocupar el cargo de Matron. La Comisión del Hos- pital reconociendo el gran esmero y dedicación de esta Matron trae a una segunda enfermera califica- da. La Srta. Taylor se ocupó del traslado y organi- zó el nuevo Hospital, que abrió sus puertas en junio de 1887. La Comisión nuevamente requiere de egresadas del St. Thomas Hospital de Londres llegando des- de Inglaterra en 1889 cuatro enfermeras más; una de ellas puso su esfuerzo en continuar con el forta- lecimiento del proyecto de la Escuela de Enfer- ción en Enfermería en la Real Escuela de Enfer- mería de Londres, luego reemplazó a Matron El- der, quien renunció al cargo en 1963. En 1964 la Escuela de Enfermería es reconocida por el Ministerio de Salud Pública. Con esta nueva disposición Matron deja la Dirección de la Escuela y se dedica exclusivamente a la Dirección de Enfermería del Hospital. La sucede en 1966 Matron Roberts primera Ma- tron egresada de la Escuela de Enfermería del Hos- pital Británico de Buenos Aires". En 1971 se hace cargo Matron Doreen Ewence de Dover quien tuvo una destacada formación en Inglaterra al ser becada para estudiar Administra- ción de Enfermería en el St. Thomas Hospital, tarea que luego puso de manifiesto en su notable desempeño durante más de 40 años en la Direc- ción de Enfermería. Luego la sucede la Lic. Ilse Berry quien le dio un acento más académico. En 1978 Verónica Hortis de Smith ingresó a la Escuela de Enfermería del HB, guíada por la gran admiración que sentía por una tía muy querida, quien había estudiado en esta Escuela, y contaba sus experiencias. Históricamente el Hospital Británico consideró importante capacitar a las futuras Matrons en el Reino Unido. En el año 2003 la Lic. Verónica Hortis de Smith fue becada para estudiar en la Universidad de Manchester y posteriormente visi- tar 12 Hospitales del Reino Unido en Manchester, Macclesfield, Cambridge y Londres. Esa experien- cia fue sumamente enriquecedora para su desem- peño profesional y se desempeña como Matron, Directora de Enfermería en el Hospital Británico desde abril del año 2004. La graduación de las Enfermeras (Fig. 9 y 10) es una de las ceremonias más emotivas e importantes cada año dentro de nuestro Hospital. Vaya este trabajo con dedicación al rol de la En- fermería dentro de la actividad del Hospital por cuanto es el que permanece al lado del paciente día y noche para atender sus requerimientos y asistirlo Vol. V Número 4, 2010 durante la recuperación de su salud. De su res- pi puesta eficaz depende la mayoría de las veces el pronóstico y la efectividad del tratamiento. Agradecemos a la Licenciada Zulma Silva, Directora de la Escuela de Enfermería, por la lectura crítica del manuscrito. 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