Fistulas y abscesos anorrectales, Resúmenes de Gastroenterología

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ENFERMEDADES DEL APARATO

DIGESTIVO

FÍSTULAS Y ABSCESOS

ANORRECTALES

RESUMEN

(FISIOPATOLOGÍA, MANIFESTACIONES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO)

Fístulas y abscesos anorrectales El absceso y la fístula anorrectal son dos componentes del mismo padecimiento que se presentan como consecuencia de una infección supurativa anorrectal. El absceso se define como una colección purulenta sin drenaje en la región perianal, que se manifiesta en forma aguda, y la fístula es la comunicación anormal que surge como resultado de un absceso entre el canal anorrectal y la piel perianal, y corresponde al estadio crónico de la enfermedad. Los abscesos y la fístula anorrectal son poco frecuentes y la edad de presentación oscila entre los 10 y los 82 años de edad, aunque la mayoría se localizan entre la tercera y cuarta décadas de la vida y son más frecuentes en el género masculino que en el femenino en una proporción de 2:1. Etiología y factores de riesgo La infección de las glándulas anales es la causa más común de los abscesos. Las bacterias aisladas con más frecuencia de los abscesos son las enterobacterias: Escherichia coli, Proteus vulgaris, Enterococcus y Bacteroides fragilis. Estas bacterias contenidas en el bolo fecal se alojan en los conductos anales y después en las glándulas, donde dan lugar a microabscesos, sobre todo propiciados por la existencia de traumatismos del conducto anal y el recto, constipación o diarrea, incluso el pH de las evacuaciones y el consumo excesivo de bebidas alcohólicas. Existen enfermedades específicas que permiten el desarrollo de la enfermedad en ausencia de infección criptoglandular primaria, como es el caso de la enfermedad inflamatoria intestinal, las neoplasias, la tuberculosis, la actinomicosis, el linfogranuloma venéreo, la proctitis posterior a radiación y la enfermedades que cursan con inmunodepresión, como el SIDA, la leucemia o el linfoma. Fisiopatología Casi todos los abscesos anorrectales se inician en la línea anorrectal y se unen a las criptas anorrectales, las cuales poseen conductos y ramas tubulares angostos, que se extienden en la submucosa y el interior del músculo esfínter interno. La infección de las glándulas anales da lugar a microabscesos, los cuales crecen y ocasionan una mayor destrucción de los tejidos adyacentes, llegando a formar verdaderos abscesos. Si estos abscesos no son tratados en forma oportuna, la presión en su interior ocasionará el drenaje del tejido purulento a través del desarrollo de la comunicación hacia la piel perianal, estableciéndose un trayecto fistuloso entre la cripta correspondiente, donde se encuentra el orificio primario y la piel perianal, que albergan el orificio secundario, quedando establecida de esta manera la fístula anorrectal.

Extraesfinterianas El trayecto se extiende arriba del elevador del ano, lo atraviesa y recorre la fosa isquiorrectal para formar un orificio secundario en la piel. Cuadro clínico En los abscesos la principal manifestación es el dolor agudo, que es exacerbado por la defecación, los movimientos y la posición sentada, y se incrementa rápidamente. Suele estar acompañado de fiebre, malestar y sensación de cuerpo extraño en el recto. Se pueden tener en cuenta los antecedentes de constipación, diarrea o trauma anorrectal. La inspección del periné revela los signos cardinales de enrojecimiento, tumoración y edema de la región donde se localiza el absceso. La exploración digital se dificulta por el dolor, por lo que se requiere analgesia o anestesia para completar el examen anorrectal. Si se logra introducir el dedo hacia el ámpula rectal, se notará una masa blanda y dolorosa que comprime la pared lateral. El síntoma principal de las fístulas es el drenaje de material purulento en un paciente con historial previo de absceso. Se acompaña de molestias locales al momento de la defecación, prurito anal o salida de material fecal por el orificio de la piel. La inspección de la región perianal suele mostrar una pápula roja por la que drena material purulento o contenido intestinal, y que corresponde al orificio secundario de la fístula, situado en una glándula anal infectada fuera de la línea dentada. Debe complementarse el estudio mediante anoscopia o rectosigmoidoscopia para identificar el orificio primario en la mucosa del recto. Estudios auxiliares de diagnóstico El estudio integral del paciente con absceso y fístula anorrectal debe completarse con:

• Cultivo de la secreción: se encuentran gérmenes gramnegativos: Escherichia coli, Proteus vulgaris, Enterococcus y Bacteroides fragilis, así como Staphylococcus aureus y rara vez anaerobios, como Pseudomonas aeruginosa o Mycobacterium tuberculosis.
• Rectosigmoidoscopia flexible o colonoscopia: cuando hay sospecha de enfermedad de Crohn, CUCI, linfogranuloma venéreo o hidroadenitis supurativa.
• Manometría anorrectal: la utilización de estudios manométricos en pacientes con fístulas anorrectales debe ser selectiva en los que tengan cirugía anterior, multíparas, desgarros perineales y riesgo de incontinencia.
• Biopsia: en sospecha de enfermedad de Crohn, cáncer u otra dolencia.
• Ultrasonido endorrectal: útil para seguir el trayecto de las fístulas, sobre todo cuando son largas y tortuosas.

Diagnóstico diferencial Este diagnóstico debe hacerse en presencia de fístula anal de origen tuberculoso, enfermedad de Crohn, CUCI, hidroadenitis supurativa crónica, linfogranuloma venéreo y quiste pilonidal. Cuando se observan múltiples orificios secundarios perianales se debe pensar en la existencia de enfermedad inflamatoria intestinal o en linfogranuloma venéreo. Evolución El diagnóstico temprano de la enfermedad, su manejo agresivo mediante debridación quirúrgica y el empleo de antimicrobianos de amplio espectro permiten que la enfermedad tenga una buena evolución en la mayoría de los casos, con cifras de morbimortalidad menores de 10%. Si se demora el tratamiento o si el paciente tiene comprometida la inmunidad, suelen desarrollarse necrosis severa de los tejidos y extensión rápida y progresiva de la infección, lo cual ocasiona septicemia y eleva la cifra de mortalidad hasta 28%. Tratamiento Debido al riesgo de extensión del contenido purulento a los espacios vecinos y el potencial desarrollo de infección necrosante anorrectal, el tratamiento se considera una verdadera emergencia. Conforme pasan los días la mortalidad se incrementa y puede llegar a alcanzar cifras de hasta 50%. En los pacientes en buenas condiciones con abscesos superficiales de localización perineal o isquiorrectal se debe realizar el drenaje con anestesia local y como paciente externo. El resto de los pacientes deben ser drenados en la sala de operaciones con una anestesia adecuada. En los pacientes con abscesos de regular a gran tamaño y con celulitis perianal, así como en las personas con diabetes o con Canulación de fístula perianal

Bibliografía Federico, R. (2009). Gastroenterología. Autor Roesch Dietlen. Federico. Editorial Alfil. Año 2013. Edición 3ra. Idioma Español. Villalobos, J. d., Valdovinos, M. A., Olivera, M. A., & Torres Villalobos, G. (2010). Principios de. Gastroenterologia. Mexico, D.F.: Méndez Editores. - William, C. D