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CURSO DE MANEJO FARMACOLÓGICO DEL PACIENTE
HIPERTENSO
DOCUMENTO 11
FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL A DISTANCIA ‐ CICLO 2007
REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
La presión arterial (PA) viene regulada por dos factores como son el gasto cardíaco (GC) y las resisten cia s periféricas (RP ) expresada según la siguiente fórmula:
P A = GC x RP
A su vez el GC depende de la frecuencia cardíaca (FC), de la contractilidad y del volumen sanguíneo.
Las RP dependen de la viscosidad sanguínea, de la elasticidad de la pared arterial y de los mecanismos vasorrelajantes y vasoconstrictores.
El conjunto de factores que influyen sobre el GC y las RP quedan reflejados en la tabla 1.
TABLA 1. Determ inantes de la presión arte rial Facto res que in fluyen sobre el gasto cardíaco Estimulación simpática Estimulación vagal Retorno venoso Fuerza contráctil del miocardio Facto res que in fluyen sobre las resistencias perifé rica s Metabolitos locales Acido láctico CO Facto res hormon ales Sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) Serotonina Óxido nítrico Prostaglandinas (PG) Catecolaminas Sistema colinérgico Histamina
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FACTORES HORMONALES Y METABÓLICOS
Sistema ReninaA ngiotensina Aldosterona (SRAA): El SRA es posiblemente el de
mayor trascendencia en el mantenimiento d la homeostasis arterial. Existen dos tipos de activación del SRAA: a. Sistémico, responsable de las respuestas homeostáticas aguda b. Tisular (SRAAt), localizado en múltiples tejidos como corazón: riñón, endotelio vascular, etc. y responsable de la homeostasis a largo plazo.
La angiotensina 11 (ANGII ) actúa básicamente por cuatro mecanismos: a. Efecto presor directo muy potente. b. Estímulo del sistema nervioso simpático (SNS). c. Síntesis de aldosterona y retención de Na. d. Efecto proliferativo miocárdico y vascular. Los niveles de renina en la población hipertensa son variable existiendo un 50% de normorreninismo, un 25% de hiperreninismo y un 25% de hiporreninismo.
Sistema CalicreínaCi nina (SCC): A partir del bradicinógeno se sintetiza bradicinina
(BC) por la acción de la enzima calicreína La BC tiene un efecto vasodilatador que compite a nivel sistémico y tisular con la ANGII. La enzima conversiva de la angiotensina (ECA) actúa igualmente sobre la bradicinina degradándola en péptidos vascularmente inactivos, inhibiendo por tanto la acción vasodilatadora de la BC. Tan importante es esta acción en la homeostasis cardiocirculatoria, que se sospecha que la acción de los agentes inhibidores de la ECA (IECA) ejercen su acción terapéutica de modo más selectivo a través del circuito de la BC, que por el bloqueo de la ANG II.
Sistema Nervioso Autónomo (SNA) Y Central (SNC): El efecto del SNA sobre la
regulación del tono vasomotor es un fenómeno fuera de toda duda y sus efectos dependen únicamente de los mediadores humorales predominantes. Si el neurotransmisor dominante es la adrenalina o la noradrelina, el resultado final será una vasocontricción, mientras que si son bradiquininas el efecto será justamente el contrario. Los mecanismos de acción se pueden resumir en: ∑ Estímulo del SRAA. ∑ Aumento de la FC.
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Clasi ficación de agen tes antihipertensivo s DIURÉTICOS tiazídicos Clorotiazida Hidroclorotiazida Clortalidona Metolazona Xipamida (Aquaphoril)
Diuréticos de alta eficacia Bumetanida (Butinat) Furosemida (Lasix)
Diuréticos ahorradores de Potasio Amilorida Espironolactona
Agentes simpaticolíticos. Presinápticos Axoplasmáticos Reserpina guanetidina Debrisoquina
Agentes simpaticolíticos Agonistas a 2 de acción central alfam etildo pa Clonidina Guanabenz Guanfacina
Agentes simpaticolíticos. Postsinápticos bloqueadores a adrenérgicos Prazosin selectivo alfa Fentolamina alfa 1 y alfa 2 Fenoxibenzamina Agentes simpaticolíticos. Postsinápticos bloqueadores ß adrenérgicos ß1 y ß Propranolol Timolol Nadolol Pindolol Bloqueadores ß (cardioselectivos) Atenolol Esmolol Metoprolol Acebutolol
Bloqueantes beta 1,2, vasodilatadores Carvedilol Bucindolol, Nebivolol Bisoprolol Bloqueador a y ß adrenérgico Labetalol
Agentes que interfieren con el Sistema renina angiotensina. inhibidores de la enzima de conversión: Captopril Enalapril Lisinopril Cilazapril Ramipril Bloqueadores selectivos del receptor a angiotensina (at 1 ) Losartan Candesartan
Antagonistas del calcio Nifedipina Verapamilo Diltiazem Nitrendipina
Acción directa sobre músculo liso vascular Nitroprusiato de sodio Diazóxido Indapamida
Bloqueadores ganglionares (uso excepcional) Trimetaphan Pentolinio
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Nitroglicerina
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
El objetivo último será evitar la incidencia de las complicaciones hipertensivas por medio del adecuado control tensional y la intervención sobre los diferentes factores de riesgo.
NORMAS GENERALES PARA LA FARMACOTERAPIA
ANTIHIPERTENSIVA
En la actualidad la norma principal a la hora de iniciar tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial es realizarlo de una forma individualizada sobre bases racionales y objetivas. A la hora de seleccionar un fármaco u otro, deben tenerse en cuenta una serie de factores que pueden dirigir la elección en uno u otro sentido y que se encuentran reflejados en la tabla 3.
TABLA.3. Factores pa ra la individualizació n del tratam iento farmacológico
- Característi cas del paciente ∑ Edad ∑ Sexo ∑ Raza ∑ Factores de riesgo asociados ∑ Repercusión orgánica de la HTA ∑ Patología asociada
- Característi cas de la HTA ∑ Sal dependencia ∑ Reactividad vascular ∑ HTA sistólica aislada
- Característi cas del fárma co
CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE
En principio parece que los antagonistas del calcio son fármacos de probada eficacia en la población mayor en tanto que betabloqueantes e IECA podrían estar más indicados en población más joven, sin que esto suponga ningún a norma estricta. Empíricamente en las mujeres postmenopáusicas estarán indicados los antagonistas del calcio y diuréticos por la baja actividad de renina y la HTA
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También conocida como terapia escalonada, sigue constituyendo hoy en día la norma de la OMS. Consiste en asociar un segundo fármaco cuando la respuesta ha sido insuficiente con el primero. Las asociaciones posibles vienen reflejadas en la tabla 4.
TABLA 4. ASOCIACI ONES DE FÁRM ACOS
RECOMENDABLES
Betabloqueante IECA Calcioantagonista Diurético IECA Inhibidor adrenérgico Calcioantagonista Diurético Calcioantagon ista IECA Inhibidor adrenérgico Calcioantagonista Diurético IECA Inhibidor adrenérgico Calcioantagonista
Será preferible elegir aquella asociación que venga formulada de manera única de modo que permita una mayor cumplimentación del paciente.
Terapia Secuencial
Consiste en cambiar el primer fármaco por otro de diferente mecanismo de acción. Esta estrategia está especialmente indicada en los casos de respuesta nula o deficiente al primer fármaco. También conviene tenerla en cuenta en los casos de HTA ligera en los que no existe respuesta completa al primer fármaco y la adición de un segundo fármaco puede .ser excesiva dado el menor riesgo de esta población.
Terapia de Aumento de Dosis
Consiste en aumentar la dosis del fármaco inicial, cuando la respuesta ha sido parcial.
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Se basa en el concepto de que si un paciente ha respondido parcialmente a un fármaco es más probable que pueda responder a dosis más elevadas del mismo. Sin embargo conviene recordar que la curva dosis/eficacia es bastante plana para la mayoría de los antihipertensivos, y que, además, el aumento de dosis puede potenciar los efectos adversos.
P or ello utiliza remos esta estrategia en los caso s de respuesta pa rcial en los que no con sideremo s oportuno añadir un segu ndo fármaco.
Diuréticos
Posiblemente son el grupo más antiguo de los utilizados en la actualidad, ya que desde la década del 50 son empleados y hoy continúan siendo la primera línea de terapia en la gran mayoría de los pacientes. Su efecto básico se puede resumir en dos puntos principales: A) Disminuyen entre un 15% a 30% la reabsorción de Na a nivel renal, lo cual a su vez incrementa la eliminación de agua y como efecto general disminuyen el volumen circulante que se encuentra aumentando. B) Derivado de lo anterior aparentemente se disminuye la disponibilidad de Na a nivel de la vasculatura periférica con una menor reactividad del músculo liso, lo que controla uno de los signos más importantes del paciente hipertenso cual es la gran reactividad a mínimos estímulos en el sistema vascular.
Los diu réticos se clasifican en la actualidad en cuatro grandes grupos que se diferencian básicam ente por el sitio de acción.
1a. Tiazidas: Es el grupo más antiguo y uno de sus componentes la hidroclorotizida es en la actualidad el diurético más utilizado. Su efecto se lleva a cabo en la porción cortical del asa de Henle, impidiendo la reabsorción de Na, pero a la vez conlleva la pérdida de K en la parte ditcal ya que en este sitio se reabsorbe más Na.
2a. Den vados de la sulfonam ida: Su principal representante es la clortalidona (Higrotón). Tienen básicamente el mismo mecanismo de acción y los mismos efectos colaterales del grupo anterior.
3a. Diuréticos de Asa: Se caracterizan por que inhiben la reabsorción de Na tanto en la zona cortical como en la medular y su efecto sobre el Na y el agua extracelular es mucho más marcado que en los anteriores grupos. Obviamente, los
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inactivos para otros canales transmembrana (N, T o I') o en los canales que regulan el flujo de Ca++ desde el retículo citoplásmico al citosol; La selectividad vascular y tisular, expresada como la afinidad vascular frente a la acción miocárdica, es una de las características fármaco clínicas más interesantes que distinguen los diferentes CAA entre sí. Un CAA ideal debería poseer una alta selectividad vascular un inicio de acción lento, y perfil plasmático sostenido. Por sus acciones específicas inducen vasorrelajación y por tanto reducción de las cifras de PA y aumento de la reserva coronaria, condiciones ambas de extraordinaria importancia en la cardiopatía hipertensiva.
CLASIFICACIÓN
Existen tres g randes grupos que difieren por su lu gar de acció n y sus características farmacocinéticas y farm acodinámicas:
- Dih idropiridinas ∑ De primera generación y acción corta: tipo nifedipino. ∑ De segunda generación y acción sostenida: amlodipino, nisoldipino, lacidipino, nicardipino, felodipino, nitrendipino, nimodipino, isradipino.
- Benzo tiacepin as Diltiacem.
- Fenilalquilaminas Ver apamilo, gallopamilo. La dosificación recomendada y la duración de la acción .se pueden consultar en la tabla 5.
MECANISMO DE ACCIÓN
Mecanismo comú n Reducen la entrada de calcio al interior de la célula muscular lisa vascular a través de los canales voltajed ependientes tipo L, disminuyendo la contractilidad miocárdica y el tono de la célula muscular lisa, induciendo vasorrelajación y un cierto efecto depresor de la acción cardíaca.
Otro s m ecanismo s ∑ Aumento del flujo plasmático renal con incremento de la diuresis y natriuresis. ∑ Posible efecto inhibidor de la placa de ateroma a través de la inhibición del Ca++ como segundo mensajero.
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∑ El diltiacem y sobre todo el verapamilo actúan también sobre el seno y el nodo auriculoventricular enlenteciendo la conducción y produciendo bradicardia. Igualmente estos agentes tienen efecto antiarrítmico y antiproliferativo. El diltiacem se ha mostrado el agente más eficaz para tratar la HTA inducida por ciclosporina en el paciente cardiotrasplantado.
TABL A 5. Do sis y du ración de la acció n de los calcin oantagonistas Tipo Dosis Duración DIHIDROPIRIDINAS de 1era generación
Nifedipino 30 120 8
de 2da. generación
Amlodipino 2,5 10 24 Felodipino 5 40 24 Nitrendipino 10 40 24 Lacidipino 4 24 Nicardipino 20 40 12 16 Isradipino 25 12 16 BENZOTIACEPINAS Diltiacem 90 360 8 FENILALQUILAMINAS Verapamilo 80 480 8
EFECTOS ANTIHIPERTENSIVOS
Reducen la presión arterial por relajación de la musculatura lisa vascular a nivel coronario, periférico y pulmonar. No tienen acción sobre el lecho venoso. Como consecuencia de la vasodilatación, las dihidropiridinas producen un aumento del gasto cardiaco mediado por un aumento de la frecuencia (taquicardia). Este efecto es menos importante con las fórmulas de liberación lenta y con las dihidropiridinas de acción prolongada. Diltiacem y verapamilo al actuar sobre el nodo A V no inducen taquicardia refleja y por tanto no aumentan el gasto cardíaco. Se sabe que los antagonistas del calcio son más eficaces en pacientes de edad avanzada que en jóvenes. Asimismo por su efecto natriurético, tienen mayor eficacia en las dietas con alto contenido en Na a diferencia de otros antihipertensivos que actúan mejor con dietas hiposódicas. Su efecto sobre la reducción de la hipertrofia ventricular izquierda, aunque manifiesto en múltiples estudios, parece ser menor que el de otros antihipertensivos como los IECA.
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EFECTOS SECUNDARIOS
Pueden llegar a ser significativos, aunque en la mayoría de los casos suelen revertir con el tiempo y en raras ocasiones obligan a suspender el tratamiento.
- Dih idropiridinas ∑ Edemas maleolares. Pueden llegar a ser muy molestos. Más frecuentes con CAA de acción corta (nifedipino 10 20%). Son menos importantes con las formulaciones de liberación lenta y las de acción prolongada. No responden a diuréticos y sí a la supresión del fármaco. ∑ Taquicardia refleja (palpitaciones) como consecuencia de la brusca acción vasodilatadora. Puede aminorarse asociando betabloqueantes. Con los preparados de segunda generación es menos frecuente que con los de acción corta. ∑ Rubor y cefalea. Suelen disminuir tras los primeros días de tratamiento. ∑ Hipotensión ortostática (rara) ∑ Náusea (rara) ∑ Hipertrofia gingival (rara)
- Fenilalquilaminas (verapamilo) Tienen muy pocos efectos secundarios. ∑ Estreñimiento. Es el más frecuente por disminución de la motilidad intestinal. ∑ Bradicardia. Debe de valorarse en los casos de trastornos previos de la conducción AV y alteraciones del nodo sinusal. ∑ Por el mismo motivo, no deben asociarse con los betabloqueantes. ∑ En pacientes con insuficiencia cardiaca o disfunción ventricular, puede potenciar el efecto inotrópico negativo.
- Benzo tiacepin as (diltiacem )
∑ Cefalea,rush y náuseas
∑ Efecto inotrópico negativo en insuficiencia cardíaca previa.
INDICACIONES CLÍNICAS
Como norma, los CAA son útiles en la mayoría de los tipos de HTA con las matizaciones explicadas previamente. Están especialmente indicados en los siguientes casos:
- Coexistencia de isquemia coronaria, sobre todo de tipo vasoespástico.
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- Existencia de actividad ectópica ventricular como manifestación de la cardiopatía hipertensiva avanzada (verapamilo, 180 mg/ 12 horas).
- Coexistencia de fibrilación auricular con respuesta ventricular moderada (verapamilo, 180 mg/12 horas).
- Crisis paroxísticas de taquicardia supraventricular.
- Asociación con otros fármacos: ∑ Las dihidropiridinas se pueden asociar a betabloqueantes. No así el diltiacem y el verapamilo. ∑ La adición de diurético no ha demostrado aumentar la eficacia en el caso de la dihidropiridinas y sí parcialmente para el verapamilo.
- Pueden ser útiles en pacientes que no siguen dieta hiposódica; y no responden a otros antihipertensivos.
- Pueden utilizarse en pacientes con trastornos de los lípidos, diabetes mellitus y alteraciones de la función renal.
- HTA del cardiotrasplantado en tratamiento con ciclosporina (diltiacem).
ANTAGONISTAS DEL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA
Dentro de este grupo farmacológico, cuya irrupción en la farmacoterapia antihipertensiva supuso un considerable avance, podemos diferenciar dos grupos genuinos:
- Inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (l) (IECA).
- Antagonistas de los receptores específicos AT1 de la ANGII (AREAII ).
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSIVA Este grupo de fármacos fue descubierto en la década de los sesenta setenta, y desde entonces se han incorporado de forma progresiva al tratamiento de la HTA como fármacos de primera línea. En la actualidad constituyen uno de los soportes básicos en el tratamiento de cualquier tipo de HTA, tanto en monoterapia como en terapia combinada.
Mecanismo de A cció n Desde un punto de vista conceptual, los IECA actúan en la HTA del modo fisopatológicamente más razonable, ya que al inhibir la cascada hormonal en el paso más crítico, esto es, desde la angiotensina I, vascularmente inactiva, a la angiotensina II, uno de los vasoconstrictores mas poderosos, bloquean uno de los mecanismos más activos en el desarrollo y mantenimiento de la HTA.
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Se ha comprobado igualmente que mejoran el filtrado renal y por tanto la función renal, actuando localmente sobre la ANGII. Por ello, reducen las tasas de excreción de albúmina (microalbuminuria) que es un útil predictor del deterioro renal precoz. Igualmente han demostrado gran utilidad en la IC tanto de origen isquémico como miocárdico, en donde disminuyen significativamente las tasas de morbimortalidad por todas las causas. Por su acción proliferativa, se especula sobre posibles efectos antiisquémicos y antiarrítmicos, aunque este extremo no está suficientemente contrastado.
Clasificación Todos los IECA tienen el mismo mecanismo de acción y sólo se van a diferenciar por la estructura molecular. Ésta, así como la dosis y la duración del efecto quedan reflejadas en la tabla 7
Efectos Secundarios En general estos fármacos son muy bien tolerados. A las dosis actuales, los efectos colaterales se reducen al mínimo y rara vez obligan a suspender el tratamiento.
TABLA 7 Clasificación de lo s I ECA co n las respectivas do sis y duración de la acción Grupo Tipo Do sis (mg/ día) Du ració n de la acción (h) Grupo sulh idrido Captopril 12,5 150 6 12 Zofenopril 6 Grupo carbo xilo Enalapril 5 40 12 24 Benazepril 10 20 10 20 Cilazapril 2,5 5 12 24 Lisinopril 5 40 12 24 Perindopril 2 16 12 24 Quinapril 5 80 12 24 Ramipril 2,5 5 12 24 Trandolapril 2,5 5 12 24 Grupo fo sfon ilo Fosinopril 5 40 12 24
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Los efectos secundarios más importantes, comunes en la mayoría de los casos a todos, son:
- Tos. Es el efecto secundario más común y parece estar ligado al grupo sulfhidrilo y a la inhibición de la degradación de las cininas.
- Hipotensión, sobre todo en la primera dosis.
- Cefalea.
- Edema angioneurótico. Es una contraindicación absoluta.
- Erupción cutánea.
- Uremia. En casos de insuficiencia renal deben ser utilizados con precaución.
In dicaciones Clinicas Las principales indicaciones clínicas en la HTA se deducen fácilmente de sus acciones farmacológicas: ∑ HTA esencial en cualquiera de sus formas. ∑ HTA con complicaciones metabólicas (diabetes, hipercolesterolemia). ∑ HTA con complicaciones cardiovasculares del tipo de la ICC, y posiblemente miocárdica. ∑ HTA con HVI. ∑ HTA con disfunción renal. ∑ HTA disfunción ventricular.
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES ESPECÍFICOS DE LA ANGIOTENSINA II (AREA
II)
Los antagonistas de los receptores AT1 de la ANGI I (AREA II), cuyo primer representante clínicamente probado es el losartán, se muestran como agentes antihipertensivos de eficacia por lo menos similar a los IECA y con pocos o nulos efectos secundarios. Su acción se centra en el bloqueo del receptor específico AT1, con lo que la acción directa de la angiotensina II queda anulada. Consecuentemente, las tasas circulantes de ANGII suben, por lo que queda por determinar si este agente vasoactivo circulando libremente en sangre puede dar a largo plazo efectos no deseados. En ensayos en los que los AREA II han sido asociados a los IECA no se han observado efectos beneficiosos añadidos. Por el momento, sus indicaciones generales coinciden con la de los IECA, estando específicamente indicados en aquellos hipertensos con buena respuesta a los IECA pero con efectos secundarios insostenibles (tos crónica, edema angioneurótico, etc).
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Antagonistas de la aldo stero na. Las 17 espironolactonas son estructuralmente similares a la aldosterona y actúan en la mitad distál del túbulo contorneado y en la porción cortical del tubo colector por inhibición competitiva de la aldosterona, bloqueando por tanto el intercambio entre el sodio y el potasio e hidrógeno en los túbulos distases y colectores. Estos agentes producen una diuresis de sodio y, en contraste con las tiacidas, el ácido etacrínico y la furosemida, retienen potasio. Aunque en algunos pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva hay hiperaldosteronismo secundario, las espironolactonas son eficaces incluso en los pacientes en los que la concentración sérica de aldosterona está dentro de los límites normales. El Aldactone A se puede administrar en dosis de 25 a 100 mg, 3 o 4 veces al día, por vía oral. El efecto máximo de este régimen terapéutico no se observa hasta, aproximadamente, los cuatro días. Las espironolactonas son más eficaces cuando se administran en combinación con las tiacidas y los diuréticos del asa. Las acciones opuestas de estos fármacos sobre el potasio urinario y sérico posibilitan la diuresis sódica sin hiper ni hipopotasemia cuando se administra la espironolaciona combinada con uno de los otros agentes.
BETABLOQUEANTES Los bloqueantes de los receptores beta adrenérgicos son un grupo de drogas con varias indicaciones clínicas. Los fármacos de este grupo difieren en características farmacocinéticas y en la cinética de los diferentes órganos, algunos afectan con mayor preponderancia órganos como el corazón o territorios como el bronquio, dependiendo de las características de selectividad. Los beta bloqueadores nacen de una estructura química muy similar a la de los agonistas adrenérgicos. Derivados del Isoproterenol, que es uno de los primeros sintetizados. El receptor beta 1 y 2 al ser estimulados a través de proteína G estimula la Adenilciclasa que aumenta el AMP cíclico que produce los efectos intracelulares esperados. Estos beta bloqueadores lo que hacen es ocupar el receptor y esta ocupación del receptor tiene características que vamos a mencionar más adelante. Por ser bloqueadores tienen afinidad por el receptor pero no tienen actividad intrínseca. Su efecto es consecuencia de la acción de otro sistema.
Evidencias recientes sugieren que existiría un receptor Beta 3 cardiaco quizás medie una respuesta inotrópica negativa en la insuficiencia cardíaca Esta respuesta inotrópica negativa implica la activación de una proteína G inhibitoria
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subtipo alfa 1 Con la producción de oxido nítrico, el cual conduce al incremento en el monofosfato 3”5” guanidilciclasa. Atenolol y Metoprolol son cinco veces más selectivos para Beta 1 Beta 2 y Beta 3 El Bisoprolol sería 15 veces más selectivo para Beta 1 que para Beta 2 y 31 veces más Beta 1 que Beta 3. Carvedilol no es selectivo para ningún subtipo de receptor Beta
Tabla N° 8 CAUSAS P REDISP ONENTES DE HI P ERTENSI ÓN P OSTOP ERATORI A
Dolor Hipovolemia Hipotermia Retiro de la medicación crónica Retiro del nitroprusiato Estrés Hipoxemia Compromiso neurológico Vejiga y/ o estómago distendidos
Existen varias clasificaciones para los mismos. Una de ellas puede ser por su especificidad de acción sobre la población de receptores beta adrenérgicos.
Cardioselectividad: Implica una acción específica sobre receptores beta 1 a nivel cardíaco. No mejora la eficacia terapéutica, pero reduce la incidencia de algunos efectos adversos, especialmente de tipo respiratorio y metabólico, ligados a los receptores beta 2. Importante por la trascendencia clínica que tiene. No selectivo s (beta 1, beta 2 y beta 3): Alprenolol, Naldolol, Oxprenolo, Propranolol, Pindolol, Timolol. Carvedilol
Selectivos (beta 1, cardioselectivo): Acebutolol, Practolol, Metoprenolol,
Atenolol.
Existen dos características especiales que determinan el papel farmacológico y toxicológico de los betabloqueantes a partir de la selectividad de acción sobre las distintas poblaciones de receptores beta y su actividad intrínseca: Actividad simpática mim ética intrín seca ( A ctividad ago nista parcial): Supone que existe una estimulación beta adrenérgica previa al bloqueo. Esto proporciona un tono simpático en reposo, pero que no suele tener repercusiones en
