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HISTORIA CLINICA NUTRICIONAL
Fecha: ______________ DATOS GENERALES Nombre del paciente:____________________________________________________ Edad: ______ años Sexo: (M) (F) Fecha de nacimiento:
Estado Civil: _________________ Escolaridad: _________________ Ocupación: _________________ Teléfono: _________________ E-mail:_____________________________________________ Antecedentes salud / enfermedad Problemas actuales Diarrea: ( ) Estreñimiento: ( ) Gastritis: ( ) Úlcera: ( ) Náusea: ( ) Pirosis: ( ) Vómito: ( ) Dentadura: ____________________ Otros______________________________ Observaciones:_______________________________________________________
Padece alguna enfermedad diagnosticada: ________ Ha padecido alguna enfermedad importante:
Toma algún medicamento Sí_ Cuál:
Dosis_____ _________________ Desde cuándo __
Le han practicado alguna cirugía:
Toma: Laxantes ( ) Diuréticos ( ) Antiácidos ( ) Analgésicos ocasional ( ) Nutrición
Antecedentes familiares Obesidad: ( ) Diabetes: ( ) HTA: ( ) Cáncer: ( ) Dislipidemias: ( ) ECV: ( ) Aspectos ginecológicos Embarazo actual SÍ □ NO □ SDG: ________ Por FUM ________ Anticonceptivos orales: SÍ □ NO □ ¿Cuál? _____________________________________________________________ Dosis __________________________ Climaterio SÍ □ NO □ Fecha ____________ Terapia de reemplazo hormonal: SÍ □ NO □ ¿Cuál? _____________________________________________________________ Dosis __________________________ Estilo de vida Ejercicio Tipo_________________________ Frecuencia_________________________________ Duración _____________________ ¿Cuándo inició?
Actividad: Muy ligera Ligera Moderada Pesada Excepcional Consumo de (frecuencia y cantidad): Alcohol: __________ Tabaco: ___________ Café: _________ Signos clínicos Aspecto general (cabello, ojos, piel, uñas, labios, encías, etcétera). Nutrición
Es alérgico o intolerante a algún alimento: Sí ( ) No ( )
Toma algún suplemento / complemento: Sí ( ) No ( ) Cuál: _____________________ Dosis: __________ Por qué
Su consumo varía cuando está triste, nervioso o ansioso: Sí ( ) No ( ) Cómo _______________________ Agrega sal a la comida ya preparada: Sí ( ) No ( ) ¿Qué grasa utilizan en casa para preparar su comida?: Margarina Aceite vegetal Manteca Mantequilla Otros
¿Ha llevado alguna dieta especial?________ ¿Cuántas?_______ ¿Qué tipo de dieta? _____________________ ¿Hace cuánto?
¿Por cuánto tiempo? ______________ ¿Por qué razón?
¿Qué tanto se apegó a ella?________¿Obtuvo los resultados esperados?___________ Ha utilizado medicamentos para bajar de peso SÍ NO Cuáles
Dieta habitual Nutrición
**Vasos de agua natural al dia:
Vasos de líquidos al dia:_________** Kilocalorías: ___________ % Kcal Gr CH PRO T LIP Carn e Lech e Fruta Verdu ra Cereal es Legu m. Azúca r Grasa Agua INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS. Nutrición Desayuno Colación Comida Colación Cena Colación
FECHA PESO TALLA CINTURA CADERA
EVALUACIÓN
Nutrición
