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UNIDAD I Y UNIDAD II
Concepto de Salud El concepto de Salud Reconocer que todas las personas no entienden lo mismo cuando decimos salud nos permite avanzar en la conceptualización de la práctica referida a promover, mantener y recuperar la salud desde un enfoque de equidad y de derecho. La salud es considerada en todas las culturas un bien cuya conservación y recuperación aparece como una de las más importantes necesidades, tanto desde la perspectiva de las personas como de la sociedad misma. En esta intervienen conocimientos, creencias, normas, tradiciones y valores. Diferentes Formas de Entender la Salud
- Para muchas personas estar sano es lo mismo que sentirse bien, esta sería una muy buena definición y hace alusión a la salud percibida.
- En otros casos, algunas personas se definen a sí mismas como sanas cuando saben o suponen que no están enfermas, aquí la salud se define por la ausencia de enfermedad. Historia sobre el desarrollo del concepto de salud Siempre ha sido más fácil caracterizar la situación de enfermedad que la de salud. Quizás porque las manifestaciones dolorosas y limitantes que produce la enfermedad fueron las que obligaron a los hombres a buscar remedios para eliminarlas o mitigarlas. Teoría Microbiana En la segunda mitad del siglo XIX, el descubrimiento de los gérmenes dio lugar a la teoría microbiana, que alentó la idea causa única, según la cual para dominar las enfermedades sólo se requería descubrir para cada enfermedad, su causa. Esta teoría tuvo una repercusión tan importante que los médicos hicieron enormes intentos por asociar prácticamente todas las enfermedades conocidas a un agente causal contagioso específico. Así, se facilitó el desarrollo de los antibióticos y las vacunas, considerados algunos de los logros más valiosos de la medicina científica. Teoría Multicausal Con la mirada puesta en los numerosos factores que intervienen en la producción de enfermedades, por contraposición de la causa única, los científicos arribaron a la sustitución de este modelo por otro: el de la multicausal dad. Esta denominación hace alusión a la interacción de varios factores de diverso origen y naturaleza: sociales, ambientales, económicos y otros en la ocurrencia de enfermedad A partir de este momento la salud comienza a concebirse como un proceso dinámico y variable, de equilibrio entre el organismo humano y el ambiente, resaltándose la influencia de los factores históricos, políticos, económicos y sociales. Se comienza a hablar entonces del proceso salud-enfermedad. ¿Cómo define la OMS la salud? “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. ( Año 1948)
- Conferencia Internacional sobre APS. Alma Ata “… es un derecho humano fundamental y que el logro del grado más alto posible de salud es un objetivo social sumamente importante en todo el mundo, cuya realización exige la intervención de muchos otros sectores sociales y económicos…” La salud es un concepto socialmente construido. La salud se corresponde con ideas diferentes, que se vinculan con el valor de la vida, el modo en que las diferentes culturas conciben a las personas y su lugar en el mundo, entre los demás seres vivos, la relación que el hombre y las sociedades mantienen con el ambiente, los valores morales, las creencias, las formas de producción y consumo, costumbres, lenguas…
Campo de la Salud M. Lalonde introduce con el concepto de campo de la salud un modelo de análisis que resulta útil para conocer cómo la conjunción de varios componentes afecta la salud de un país. Este trabajo identifica cuatro componentes que afectan el grado de salud en su territorio, ellos son: la biología humana , el medio ambiente , el estilo de vida y la organización de la atención. Cuatro Componentes Biología humana: incluye todos los hechos relacionados con la salud, tanto física como mental, que se manifiestan en el organismo como consecuencia de la biología fundamental del ser humano y de la constitución orgánica del individuo (…) Medio ambiente: todos aquellos factores relacionados con la salud que son externos al cuerpo humano y sobre los cuales la persona tiene poco o ningún control (…) Estilo de vida: representa el conjunto de decisiones que toma el individuo con respecto a su salud y sobre las cuales ejerce cierto grado de control. Organización de la atención de salud: consiste en la cantidad, calidad, orden, índole y relaciones entre las personas y los recursos sanitarios Alicia Stolkiner La organización mundial de la salud es un organismo de naciones unidas. La representación de la OMS en América es la Organización Panamericana de la Salud. El objetivo era que todos los países del mundo, pudieran concretar acciones para mejorar la salud de la población mundial. Definición de la OMS
- La OMS también es una constructora de discursos y propuestas, no es una definición teórica sino política.
- Socialismo: estos pretenden un determinado grado de bienestar para la sociedad en su conjunto a partir de una función de redistribución cumplida por el estado
- El estado tiene un rol activo en la regulación de los mercados y en la garantizacion de los derechos sociales. CRITICAS
- Estado de bienestar. Si se quita la palabra completo queda salud es estado de bienestar. Si se piensa que la salud es un estado, entonces van a entrar en las políticas de salud, la provisión del agua potable, condición de vivienda digna, etc. Era una definición tendiente a señalar la función del estado y de la sociedad en el cuidado colectivo de la salud. Un estado garante del cumplimiento de los derechos, educación, etc.
- Medicina social: va a cuestionar que se plantee que la salud es un estado. Plantea la salud cono un proceso
- El psicoanálisis: hace una feroz crítica a esto de homologar la salud como completo bienestar. Porque un estado de completo bienestar es el nirvana, la pulsión de muerte pura. El bienestar es subjetivo, la satisfacción absoluta no existe.
- Los estudios de salud del trabajador: sentirse bien en una situación deteriorante no es un indicador de salud. A veces el malestar es un indicador de salir. El bienestar en determinadas condiciones no es un indicador de salud sino de enfermedad. Globalización, Estado y Salud: Estado- nación, Desarrollo y Globalización Berlinguer, Giovanni- Ferrer Aldo La Globalización constituye un Sistema de redes en las que se organizan : El comercio, Inversiones de las corporaciones transnacionales, Las cuentas financieras, El movimiento de personas (migración), La circulación de la información y el Consumo de trabajo humano La globalización es un Sistemas de poder : las potencias dominantes establecen reglas de juego que articulan el sistema del planeta. Los Órganos Reguladores del Sistema: BM, OMC, FMI , estos privilegian los intereses de las potencias dominantes. PARADOJA… En la Globalización se pasa por alto LA SALUD. La SALUD es un DERECHO HUMANO UNIVERSAL y un factor clave para el desarrollo de las sociedades. SALUD y VIDA deben encarnar una finalidad global
¿Qué son los determinantes sociales de la salud?
- El lugar que cada una de las personas ocupa en la jerarquía social no sólo determina un acceso -muchas veces inequitativo- a bienes y servicios que garantizan derechos humanos universales, sino también, una distribución - muchas veces desigual- del control, la influencia, el prestigio y el poder en la sociedad. Este modelo dispone los determinantes sociales de la salud en diferentes capas superpuestas, representándolos según su proximidad o distancia a los individuos y sus familias. El centro del esquema representa aquellos factores individuales que se relacionan con la salud y en la capa siguiente los determinantes más próximos a los sujetos como los modos de vida. En la capa externa, los determinantes sociales más estructurales que inciden sobre las inequidades en salud como las condiciones económicas, sociales y ambientales. Las alianzas estratégicas y las redes sociales y comunitarias muestran un camino para avanzar efectivamente en el proceso de apoyo a las comunidades. Las organizaciones comunitarias se encuentran estrechamente vinculadas siendo las redes sociales que conectan personas, grupos y organizaciones la base de la integración social y la forma de llegar a la solución de problemas apremiantes. Los mecanismos de estratificación socioeconómica son los denominados determinantes estructurales de inequidades en salud. Son estos mecanismos los que configuran mejores o peores oportunidades para la salud y el bienestar, según diferencias en vulnerabilidades, exposiciones a agentes y acceso a servicios básicos. Quiere decir que la influencia de la posición socioeconómica del individuo sobre su salud no es directa, sino producto del actuar de factores intermediarios: condiciones materiales, como la calidad de vivienda y circunstancias psicosociales , incluyendo el estrés y los comportamientos como el hábito de fumar o de alimentarse mal. Ramón Carrillo- Silvia Schavietti El 17 de octubre de 1945 Carrillo ocupaba la jefatura del Servicio de Neurología del Hospital Militar. Ese lugar le permitió ser un testigo privilegiado de aquellos días: la llegada de Perón al poder. A partir de entonces, Carrillo pasó a ocupar un lugar importante en la estructura del naciente peronismo. En 1946 aceptó el cargo que le ofreciera el Presidente de la Nación, Juan Domingo Perón, como titular de la Secretaría de Salud Pública, que posteriormente se convertiría en
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, siendo Carrillo el primer ministro de Salud Pública de la Nación, cargo que desempeñó hasta 1954. Su gestión se caracterizó por un profundo sentido nacional, facilitando que el pueblo tuviera acceso a las conquistas científicas y adelantos en medicina social, destacando el principio de la necesaria interacción entre la política de salud y la política social. Otorgó prioridad al desarrollo de la medicina preventiva y modernizó la organización hospitalaria. Su estrategia de planificación se vio potenciada por la acción de la Fundación Eva Perón. Su gestión es un ejemplo de cómo se pueden erradicar las enfermedades endémicas desde políticas de Estado: fue el primero en todo el mundo en llevar a cabo una campaña exitosa para erradicar una endemia (la campaña contra el paludismo). Creó EMESTA, primera fábrica nacional de medicamentos y apoyó a los laboratorios nacionales por medio de incentivos económicos para que los remedios estuviesen disponibles para toda la población. Carrillo sostenía que “el Estado no puede quedar indiferente ante el proceso económico, porque entonces no habrá posibilidad de justicia social, y tampoco puede quedar indiferente ante los problemas de salud de un pueblo, porque un pueblo de enfermos no es ni puede ser un pueblo digno”. Preocupado por la desorganización que encontró en la Secretaría de Salud Pública, inició una verdadera revolución de la salud, que tuvo tres pilares fundamentales: la medicina preventiva, la medicina social y la atención materno infantil. Trabajó en los cambios necesarios que quedaron plasmados en tres decisiones que el propio Perón hizo suyas: todos los hombres tienen derecho a la vida y a la salud; no puede haber política sanitaria sin política social; y de nada sirven las conquistas de la técnica médica si éstas no pueden llegar al pueblo por los medios adecuados. Su plan delimitaba dos principios de planificación: la centralización normativa, que obligaba a la unificación de criterios, regímenes de trabajo y normas administrativas (presupuestarias, de recursos humanos y de documentación). El segundo principio era la descentralización ejecutiva, la cual dio lugar a la participación directa, tanto de grandes hospitales como de pequeñas postas sanitarias, con tareas concretas de defensa de la salud popular. Para ello, Carrillo dividió el país en áreas geográficas, las regiones sanitarias, delegando gradualmente y en diferentes niveles funciones y atribuciones técnicas y administrativas. Modelo Medico. Eduardo Menéndez La exclusión de lo social... Modelo Médico (MM) El tratamiento de la enfermedad, desde la perspectiva Biomédica es, patrimonio exclusivo del saber médico. Impulsado y organizado por instituciones médicas y por instancias jurídicas aplicadas por el Estado. Saber Médico e Instituciones Médicas Instituyen la HEGEMONÍA del MODELO MÉDICO. El MM, fue Instituido durante el Siglo XIX, en países europeos y americanos. El saber medico reduce la enfermedad a signos, síntomas e indicadores biológicos. Este niega el papel de los Sujetos que se enferman y de los Condicionantes sociales, económicos y culturales. No solo en la etiología y desarrollo de los padecimientos, sino también en la atención y prevención de los mismos. Principales Características estructurales del MM
- Biologismo
- Individualismo
- A-historicidad
- A-sociabilidad
- Mercantilismo
- Eficacia pragmática
- Reduccionismo
- Excluye las condiciones sociales y económicas en la explicación de la causalidad y desarrollo de las enfermedades El mercantilismo del modelo es parte de un desarrollo capitalista que considera a todo un bien, incluida la salud y enfermedad como valor de cambio. El Biologismo articula el conjunto de los rasgos señalados y posibilita la exclusión de las condiciones sociales y económicas en la explicación de la causalidad y desarrollo de enfermedades. El Modelo Médico, al reducir su mirada a la “enfermedad en sí”, excluye la red de relaciones sociales y culturales que intervienen en el proceso salud enfermedad del trabajador y su familia.
Organización del ministerio de Salud publica Funcionalmente el ministerio de Salud Pública se organiza en los siguientes niveles: A. NIVEL CENTRAL Estructurado por subunidades de organización, con dependencias de la Unidad Ministro, las subsecretarías dependientes. Direcciones generales, direcciones y departamentos. La misión fundamental de este nivel se orienta al CUMPLIMIENTO DE LAS FUNCIONES GERENCIALES, CONDUCCION TECNIVA, COORDINACION Y APOYO A TODO EL SISTEMA DE SALUD. . B. NIVEL REGIONAL A los fines sanitarios de la provincia del Chaco se organiza ocho regiones sanitarias estructuradas sobre la base de las regiones y unidades de desarrollo territorial. “concebidas como espacios geográficos definidos para la ejecución, seguimiento y evaluación de los programas de gobierno” Cada una de las regiones sanitarias en que se divide la provincia cumplirá funciones técnicas administrativas delegadas por el nivel central C. NIVEL LOCAL Territorio geodemográfico donde se desarrollan de manera integrada, bajo la responsabilidad del director del establecimiento cabecera quien cumple las funciones del jefe de área, todas las acciones de salud, teniendo la facultad de decidir sobre aspectos tácitos en terreno a los fines de implementar las medidas pertinentes y conducentes a extender la cobertura de atención con servicios básicos (preventivos y curativos) y vigilar localmente la morbilidad y mortalidad por causas evitables UNIDAD III Atención Primaria de la salud Contexto Histórico: Comienzo de los años 70´, mundo convulsionado por revueltas sociales y movimientos insurgentes que ponían en cuestión el régimen político y económico en las sociedades centrales. Consenso en torno a la aguda crisis de los sistemas sanitarios de todo el mundo y a la necesidad de reformas estructurales. Principales problemas sanitarios en el mundo: Estancamiento del descenso de las tasas de mortalidad. Así como también un incremento de la mortalidad por causas evitables y reemergencia de patologías. Una Atención fragmentada, al igual que amplios sectores sociales excluidos. Y un incremento exponencial de los costos sanitarios. Estrategia de A.P.S.: Eje vertebrador del sistema Primer contacto de los individuos con el sistema nacional de salud. Primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria. Articulación Interdisciplinaria e Intersectorial. Generación de modelos participativos de gestión. Organización comunitaria. Tecnología adecuada. Reorientación del financiamiento según necesidades. Cobertura total. Focalización programática en torno a algunas temáticas consideradas prioritarias. Enfoque Definición o Concepto de la Atención Primaria Priorización
A.P.S. RENOVADA:
Condición esencial para que la población tenga la oportunidad de construir ciudadanía al ejercer el derecho a la salud y se basa en Principios, Componentes y Valores. Valores: Equidad en Salud: piedra angular del enfoque de derechos, la forma en la que una sociedad trata a las diferentes necesidades de sus integrantes refleja el valor que le confiere a la vida humana. Principios: Los principios sirven de puente entre los valores sociales y los componentes elementales. a) Dar respuesta integral a las necesidades (objetivas y subjetivas) de salud de la población. b) Participación: Sujetos como protagonistas activos en la toma de decisiones. c) Intersectorialidad: Cooperación necesaria para actuar sobre los DSS. Componentes: Se interrelacionan entre sí y están presentes en todo el proceso de atención. a) Cobertura y Acceso Universal. b) Énfasis en la Promoción y Prevención. Permiten a las comunidades recursos para ejercer un mayor control sobre sus propias condiciones de vida y son esenciales para abordar los DSS. c) Atención Integral y Cuidados Apropiados. Considera la multiplicidad de factores determinantes del proceso S-E y respuesta acorde a dicha complejidad. Barreras en la Implementación de A.P.S. Las barreras obstaculizan el logro de mayor equidad en salud, produciendo una vulnerabilidad diferencial o acumulativa de los factores sociales determinantes de la salud. Se puede identificar: La distancia geográfica, la organización del servicio y sus barreras administrativas, La distancia cultural entre el profesional y la comunidad y Las dificultades en la capacidad resolutiva del servicio de salud. Barreras institucionales y profesionales: La inestabilidad del personal médico. La identificación con los grupos dominantes. Inexperiencia y desconocimiento del profesional. La soberbia del médico. La práctica médico-individualista. Miedo a la competencia de los practicantes de la medicina informal. ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD. Declaración de Alma Ata. APS Renovada ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD : definición “La asistencia esencial, basada en métodos y tecnología prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptable, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación, y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas del desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación” (Declaración de Alma Ata. 1978) Conceptos fundamentales de la Declaración de Alma Ata I. La salud es un derecho humano fundamental y el logro del más alto grado posible de salud es un objetivo social que compromete a muchos otros sectores sociales. II. La grave desigualdad existente en el estado de salud de la población es, política, social y económicamente inaceptable. III. El desarrollo económico y social es de importancia fundamental para lograr el grado máximo de salud para todos. La promoción y protección de la salud del pueblo, es indispensable para un desarrollo económico y social sostenido y contribuye a mejorar la calidad de la vida y a alcanzar la paz mundial. IV. El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su atención de salud. APS INTEGRAL Niveles de Atención
E. GALENDE. PSICOANALIS Y SALUD MENTAL : CAP. 3 Y 5. Y - E. GALENDE y A. J. KAUT. EL SUFRIMIENTO METAL. EL PODER, LA Ley y LOS DERECHOS: CAP 4 La psiquiatría, el psiquiatra: historia, orden y poder El médico asilar, es considerado como un funcionario del poder, que ejerce el control sobre los internados como así también los custodia. Impone temor y respeto Hasta el S. XVI la locura no estaba asociada al encierro, el loco personaje habitual en el teatro, asociado al humor. 1625: gran crisis económica en Europa (mendigos, pobres deambulan) La iglesia asume la misión de asistencia a los pobres. Este es un antecedente para la medicina , y al mismo tiempo genera conciencia social como “lo otro” sin derechos, ni bienes. 1656: decreto del Rey: crea hospital general Esto genera que se encierre en poco tiempo multitud de vagabundos, pobres, homosexuales, prostitutas y locos. No es un establecimiento médico, tenía funciones policiales y de caridad. A partir de esto, el enfermo pierde todos los derechos Desde XVI al XVIII: normativización de la vida, encierra y excluye la locura los marginados. Loco – pobre = inútil. el trabajo humaniza: mano de obra barata (“resocializarlos”) : Custodia del Estado y la Iglesia. Hospital: fábrica. Cuando llegó la Revolución, No había conciencia social médica de la locura : enloquecimiento por el medio social (la civilización, la vida urbana, trabajo, desocupación) S. XIX: Aparece la idea de “alienación” y se crea la Ciudad para locos. Surge una Contradicción: la libertad del individuo vs protección de la sociedad El poder político siguió durante la Revolución 3 etapas:
- Control y reducción de los internamientos
- Se realizan encuestas judiciales para conocer las causas verdaderas de internación
- Leyes: a) Marzo de1790 libertad de todos los internados que se hayan demostrado que no son delincuentes o locos. b) Agosto. Autoridad a la Comuna c) 1791. Familia. Orden para internación en hospitales El loco es irracional, no libre: Se crea Bicêtre y Salpêtrière Como medidas precautorias y humanistas: chaleco de fuerza y triple certificación (medico, juez, policía). Perdida de derechos civiles (voto, herencia, propiedad, libertad) 1793: PINEL: Fundador y reformador de la institución que lo aloja: el manicomio. El manicomio de Pinel, era un dispositivo: de control, intervención y transformación subjetiva. este considera a la locura a partir de causas morales: pasión y Exceso. Para esto, da un Tratamiento moral: origen y antecedente de la Psicoterapia El tto: 1- Aislamiento de los vínculos fliares. 2- Orden: horarios, espacios, responsabilidades 3- Autoridad: el alienista Recursos: Terapéutico: persuación, influjo, seducción Decastigo: chaleco de fuerza, dosifica su efecto
ESQUIROL: fundador de la clínica psiquiátrica de la medicina mental científica. 1838: Ley que organiza en Francia la psiquiatría como disciplina de lo mental. LA LOCURA PASA A TENER ESTATUTO DE ENFERMEDAD. Del psiquiátrico a las políticas de S.M
- Surgimiento de nuevos problemas humanos: nuevas demandas, nuevos sectores (marginales, ancianos, consumo de sustancias, depresión, psicosomático, conflicto flia-pareja)
- Otras respuestas- psiquiatría caduca.
- El aporte del poder político estatal a la configuración de las políticas de S.M es variado según los países. Salud: concepción compleja
- Determinantes de la salud: Desarrollo de políticas de salud mental centrados en los comunitario
- El hospital psiquiátrico tradicional ya no puede incluir las nuevas problemáticas. Preservar la vida social e integrarlo a sus familias y comunidad Ocurre un cambio en la estructura de poder: de dispositivo institucional psiquiátrico y el personaje psiquiatra, hacia un poder de decisión mas democrático compartido entre profesionales, enfermos, familias comunidades. De la Psiquiatría a la Salud Mental La historia de Salud Mental en Argentina A- La gestión de Ramón Carrillo Siete índices de un buen estado sanitario: - El máximo de enfermos mentales que no pase el 1% - Sustituye “alienados” por enfermos mentales” - Transformar los manicomios en hospital (anexos en hospital general) - Centros de psiquiatría preventiva con diagnóstico y tratamiento ambulatorio B. Configuración del campo de la salud mental (Argentina) ´56/ ´
- Instituto Nacional de Salud Mental (INSM)
- Prevenir las enfermedades neuropsiquiátricas - Asistencia integral a los enfermos - Recuperación y rehabilitación social de ellos
1956/ 1966 - Período de cambios sustanciales que inician el pasaje de la psiquiatría a las políticas de salud mental. - Servicios de psicopatología en hospitales grales- (Lanus/ Goldemberg)) - Consultorios de psiquiatría infantil en salas de pediatría - Creación de las carreras de Psicología en las universidades nacionales. C. Otros momentos de la historia en Salud Mental Dictadura de Onganía. INSM Coronel Estévez 1967 Plan de Salud Mental 1976 Golpe Militar: la represión impidió el desarrollo de ésta experiencia y la construcción de un modelo alternativo en Salud Mental La vuelta a la democracia:
Conjunto orgánico, no jerarquizado, de médicos, pacientes y personal. A. Libertad de comunicación entre los diferentes niveles. B. Tender al análisis de los intercambios institucionales. C. Propender a la creación de espacios terapéuticos grupales: “Asamblea Terapéutica” D. Liquidar las estructuras jerárquicas. E. Generar espacios de reconocimiento reciproco (bailes, fiestas) F. Propender a la Asamblea comunitaria=órgano de:
- Gestión
- Organización
- Evaluación Durante algunos años: La comunidades Terapéuticas: “Nuevo rostro de la institución Psiquiatra” La OMS, Recomendó la transformación de todos los hospitales psiquiátricos en comunidades terapéuticas. Entonces, a partir de esta política de Salud Mental se produjo:
- Resultado de un reordenamiento forzado en el campo social y político.
- Se modifica la concepción de Daño Psíquico : relación con la vida social
- No se habla de Psiquiatría sino de Salud Mental
- Las teorías son más heterodoxas, también las prácticas. Hay 2 polos: 1)tendencia a privilegiar la historia y la palabra.2)resurgimiento del objetivismo vía farmacología Con dicha política de salud mental, se considera a El rostro institucional, como planificador comunitario Francia Poul Serieuxen 1 903 denuncia la situación de los internados. Muestra la ignorancia científica en que se encuentra la medicina mental, Fue quien impulso el debate. Toulouse era un Psiquiatra militante izquierdista, que creo el primer hospital psiquiátrico libre en Francia (H: Rousselle). El debate entre partidarios de servicios abiertos y libres y los que defendían el asilo cerrado comenzó con el siglo y fue conformando una ideología anti-alienista. La existencia de estos movimientos no logró modificar el panorama de la psiquiatría, para ello fue necesario el respaldo de movimientos sociales y políticos. 3 Hechos a partir de 1945 contribuyeron a la reforma institucional psiquiátrica. lasExperiencias de
- Sector en Francia
- Comunidad Terapéutica en Inglaterra
- Psiquiatría democrática Italia La GUERRA
- Provocó la destrucción de las organizaciones de salud
- Recursos materiales -Recursos Humanos
- Crecimientos de las posiciones humanísticas tras el horror de lo vivido -Psicoanálisis y reflexión fenomenológica atraen a intelectuales
- Asenso de los sectores populares, progresistas y democráticos a los gobiernos de Europa. apoyan la medicina social. La Política de Sector en Francia Comenzó a gestarse en el Saint- Alban, un hospital de provincia a cargo de Balvet quien lleva a trabajar a Tosquelles. 1943: Geo-Psychiatrie: tareas terapéuticas donde se realizaban intervenciones en el mismo lugar que surgió el enfermo.
- Organización de los territorios de atención en Salud Mental 1945: Jornadas Psiquiátricas Nacionales: se plantea construir el Sector Psiquiátrico:
- 1º sistema medico de atención de la comunidad
- Estatizando los sistemas privados
- Idea de sector como “Unidad de Salud”, que debía abolir el hospital psiquiátrico.
Los Principios: se organiza un movimiento socio-psiquiátrico-político A- la política se basaba en el rechazo de toda forma de segregación de los enfermos B- Integración en todos los niveles: Integración del enfermo mental en el conjunto social. -subordinación del hospital psiquiátrico a la totalidad de la red de instituciones y equipamiento de higiene mental del Sector, los equipos de Salud Mental son la primera instancia. -implantación del equipo en el medio social del enfermo. C- asegurar la unidad e invisibilidad de las tareas: -integrando en una sola red a todos los equipos. -haciéndose cargo cada equipo de la totalidad del tratamiento e intervención preventiva D- el equipo de sector es la “Célula Productiva” de ciudadanos en Salud Mental, alrededor del cual se ordena el conjunto de dispositivos materiales e institucionales. E- el equipo de sector es el “Agente de Programación” -comenzó a operar: década 50 legalmente sancionado: 60 Dificultades:
- El aparato administrativo, que solo concebía un ordenamiento vertical y jerárquico, no aprobaba la estructura horizontal.
- La presión que ejerció la burocracia estatal para convertir los hospitales psiquiátricos en centros administrativos y financieros del sistema, con lo cual lo convertía en centro administrativo de todas las funciones.
- Formación específica de los recursos humanos. La política de desinstitucionalización en Italia 1967: Basaglia: director del hospital psiquiátrico de Gorizia fue impulsor del movimiento social y político que logro el cierre de un numero importante de asilos. *El incidente de Gorizia: “El caso Milkus” *El programa de Psiquiatría Democrática y la ley de S,M: el movimiento de crítica al hospital psiquiátrico y la alternativa de la comunidad terapéutica que habían ensayado, creó las condiciones necesarias para que naciera el movimiento llamado “Psiquiatría Democrática” , que orientó la reforma psiquiátrica hasta la aparición de la ley de S.M en 1978. La propuestas teóricas y prácticas eran: A- generar un movimiento social y político para apoyar en una 1º etapa la apertura de hospitales psiquiátricos y para lograr luego su cierre definitivo. B- incluir a los pacientes en un proceso de apertura, haciéndose protagonistas de su propia externación: visitas a familiares, búsqueda de empleo. C- a partir del cierre del hospital de Trieste se trabaja con el paciente para su instalación fuera del hospital, en nuevos hogares de ancianos, casas que el estado dispone. D- paralelamente se va clausurando el hospital, a medida que se desocupa. E- los pacientes externados que requerían atención psiquiátrica son atendidos en los centros de Higiene Mental. F- los pacientes que no pueden ser desinstitucionalizados son conducidos a hogares especiales. El proyecto de ley surge por parte del partido radical juntan firmas: 1978 se sanciona la ley 180. Salud Publica y Salud Mental : organizada en tres niveles: 1º Nivel ministerial nacional, 2º Nivel regional, 3º Unidad sanitaria local. Los resultados Dificultades:
- La negativa de construir alternativas terapéuticas y prácticas previas a fundar el método los pacientes reciben tratamiento psicofarmacológico sin que se piense en el lugar de estos en la estrategia comunitaria.
- Riesgo de facilitar el crecimiento de la práctica privada. Una de las mayores enseñanzas: mostrar la inmediata contextualización social y política que acarrea la institución psiquiátrica y la complejidad de los elementos en juego. La Psiquiatría comunitaria en Estados Unidos Kennedy: Política social de defensa y minorías.
LA INTERDISCIPINA IMPLICA:
- Un posicionamiento, no una teoría unívoca.
- Situarse en un paradigma pos positivista.
- Reconocer la relatividad de la construcción de los saberes disciplinarios y la incompletud de las herramientas.
- Anteponer la comprensión de la complejidad a las relaciones lineales de causalidad.
- Legitimar la multirreferencialidad teórica en los abordajes y la existencia de corrientes de pensamiento subterráneas (de época) atravesando distintos saberes. Entonces, diremos que la INTERDISCIPLINA REQUIERE DE
- Trabajo sostenido y constante- Tendencia a la integración -Actitud de cooperación Es decir, trabajo grupal. EQUIPOS INTERDISCIPLINARIOS ASISTENCIALES En prácticas comunitarias: Alguno de sus miembros representa un saber no disciplinario. Tarea de construcción de inter- saberes: definir problema, actores, programa y objetivos, relación entre el equipo y sus beneficiarios. El marco referencial común implica acuerdos ideológicos. Los márgenes de la autonomía del quipo dependen del programa. Suelen carecer de dispositivos para conceptualizar sus prácticas. Es espacio hospitalario y de alta complejidad: La distribución de funciones y la importancia relativa de cada saber se define en relación al problema y no por la tradición de cada profesión. Suelen ser equipos con coordinaciones flexibles. Tarea: pasar de la interconsulta a la integración de acciones de salud mental en los servicios. Que las prestaciones tengan como figura central al sujeto de la atención. “Atención comunitaria a personas con trastornos psicóticos” (Caldas de Almeida y Torres González) O.P.S: Guía Operativa 7: “Desinstitucionalización de los pacientes”. Año 2005 La desinstitucionalización de personas supone su egreso desde la institución y su reubicación. Estrategias de intervención orientadas a una efectiva integración social en el espacio comunitario. El proceso de desinstitucionalización comprende a los pacientes, al equipo de salud y a la organización sanitaria.Reconversión de los recursos sanitarios de la institución. Tipo de unidades y servicios Servicios de corta estancia o de "agudos“. se encuentra aislado. Origina tres productos asistenciales habituales: *Pacientes que se benefician de la intervención y que egresan en buenas condiciones a una red asistencial Insuficiente (recaidas) *Pacientes que se benefician de la intervención pero que se encuentran ya marginados o en condición de abandono, (servicio de larga estancia) *Pacientes que responden insuficientemente a la intervención psiquiátrica de corta estancia y que a causa de su alta complejidad requieren de intervenciones más prolongadas, (servicios de larga estancia). Servicios de larga estancia o de "crónicos" } servicios más extensos y peor dotados de recursos. Contienen a una diversidad de subgrupos de personas. Inmediata y drástica reducción de la intensidad terapéutica, organización de la vida en tomo a la institución y una importante reducción de la capacidad funcional de los pacientes. Servicios de urgencia consolida el aislamiento. Con frecuencia se hipertrofia su papel como vía de ingreso y se distorsiona el funcionamiento de los dispositivos. Hospital de día instancias de hospitalización parcial solo refuerzan el poder institucional y se pierde el potencial de reintegración. 1er componente del Proceso: Toma de la decisión El proceso de desinstitucionalización supone:
- Una voluntad política y administrativa
- Un diseño global acerca de la red asistencial, de rehabilitación y residencial que sustituirá parcial o totalmente al hospital psiquiátrico.
- La decisión de desinstitucionalización implica limitar desde un inicio, de forma total o al menos en gran medida, el ingreso de nuevos pacientes a los servicios de larga estancia 2do Componente: evaluación y caracterización de las personas internadas La población de pacientes de larga estancia, debe ser adecuadamente evaluada y caracterizada.Todas las personas internadas deberían ser evaluadas respecto a: Necesidades específicas debidas a condiciones no psiquiátricas. Grado de deterioro o pérdida de habilidades. Condiciones de apoyo familiar para la desinstitucionalización. Condición jurídica de la internación psiquiátrica y del propio paciente. Las personas podrán distribuirse entre los cuatro grupos siguientes: Grupo A. Personas con necesidades de cuidados predominantemente de tipo social: Grupo B. Personas con trastornos psicóticos de larga evolución, estabilizados. Grupo C. Personas con trastornos psicóticos de larga evolución, no estabilizados y con trastornos de comportamiento significativos. Grupo D. Personas con cuadros neurológicos graves u otra enfermedad somática discapacitante que requiera de cuidados médicos continuos. Grupo E. Personas con trastornos psicóticos que precisan hospitalizaciones breves. 3er componente: reorganización funcional del hospital y desinstitucionalización
- Proceso de transferencia del Grupo A a los servicios sociales apropiados. Derivación a servicios específicos a aquellas personas pertenecientes al Grupo D.
- Intervenciones no específicas para las personas incluidas en el Grupo B: a). Medidas que mejoren las opciones de privacidad dentro de la institución. B). Exploración y activación de la red natural de apoyo social. C). Búsqueda inmediata de residencia alternativa, con niveles de autonomía y supervisión graduados. El egreso de personas, permite liberar recursos para generar dispositivos asistenciales necesarios de intervención sobre el grupo C.
- Transferencia de las personas del Grupo C a unidades asistenciales diseñadas con el fin de realizar intervenciones prolongadas e intensivas para patologías de alta complejidad (mediana estancia).
- Las personas del Grupo E y los profesionales que les atienden se trasladarían progresivamente a las unidades psiquiátricas de corta estancia en hospitales generales, si así se hubiere planificado. 4to componente: Desarrollo de una red comunitaria de servicios Los dispositivos que más influyen en la viabilidad de los programas de desinstitucionalización son:
- La unidad de rehabilitación de base comunitaria, o centro de día para la rehabilitación.
- Las residencias alternativas.
- Las actividades ocupacionales y de promoción del empleo. 5to componente: Cierre de la institución Las medidas han de ser instauradas paulatinamente desde el inicio y en el orden que las condiciones locales vayan dictando:
- Rehusar cualquier nuevo internamiento que solo se justifique como lugar de residencia.
- Rehusar cualquier nuevo internamiento que se origine en necesidades que deberían cubiertas por servicios sociales.
- Rehusar nuevos internamientos o ingresos cuando las unidades de hospitalización breve estén disponibles en los hospitales generales.
- Evitar el reingreso al servicio de larga estancia de aquellos pacientes ya egresados, salvo situaciones excepcionales
- Cierre o traspaso administrativo de las unidades de seguridad (judiciales, forenses), si las hubiese habido, siempre y cuando se hayan habilitado las alternativas convenientes. Guía Operativa n°12: Reducción del Estigma de la Enfermedad “Estigma”:Antigua Grecia , cicatrices que se le hacían a un individuo (mediante cortes o quemaduras) para alertar sobre su situación social o su maldad (esclavos, traidores, etc). Consecuencias del estigma de la enfermedad mental
Desde el surgimiento de la medicina mental y en el siglo pasado la psiquiatría como especialidad médica abocada a las enfermedades mentales, las formas de elaboración del diagnóstico y los modelos taxonómicos establecidos son traspasados en bloque al ámbito de la epidemiología. Así la construcción y selección del propio objeto de la epidemiología, dado por la identificación de enfermos en las poblaciones, es la más clara expresión del estrecho lazo que une la clínica y la epidemiología. Para Almeida Filho (1992) el objeto de conocimiento definido originariamente por vía de la clínica médica es trasladado practicamente sin mediaciones de un campo al otro, siendo definido como la enfermedad, en cuanto entidad nosográfica establecida por la taxonomía médica. El planteo de la construcción de una epidemiología de la salud mental que permita superar cuestiones conceptuales y metodológicas que hoy son críticas en el terreno de la epidemiología psiquiátrica, significa interrogar y redefinir la asignación de su objeto de estudio. Cuando la epidemiología utiliza un objeto de estudio definido desde otra disciplina, la clínica psiquiátrica, y traslada para sí la categoría de enfermedad mental, se apropia de un concepto que está social y científicamente impugnado y sobre el que existen profundos desacuerdos teóricos. Los análisis de prevalencia, incidencia, distribuciones, tasas, etc. que a partir de allí pueden elaborarse carecen de una base sólida, en la medida que no se precisa la naturaleza misma del objeto “enfermedad mental”. La epidemiología clásica, que ha trabajado con categorías nosográficas basadas en estudios individuales, ha desconocido las nuevas formas de producción de los padecimientos psíquicos. La dimensión colectiva de los problemas de salud- enfermedad requiere hoy de un nuevo orden de explicación que conduzca a revisar las entidades patológicas establecidas. Sería, sin duda, más acertado comenzar a pensar las consecuencias teóricas e ideológicas de trabajar sobre un nuevo paradigma de bien y mal-vivir. La calidad de vida, el grado de autonomía, la percepción subjetiva de sufrimiento, la existencia de necesidades subjetivas, las vicisitudes y experiencias de vida son algunos de los componentes que pueden contribuir a precisar una nueva propuesta en salud mental. Sin desconocer la importancia y la urgencia que puede revestir la patología mental, se presentan en este campo múltiples hechos que indicando sufrimiento o malestar, no pueden encuadrarse en la categoría de enfermedad. Los umbrales de percepción y tolerancia subjetiva y social del dolor psíquico no son estandarizables, y difícilmente pueda construirse un parámetro técnico que diferencia claramente donde el sufrimiento subjetivo se transforma en enfermedad objetivada. En el campo epidemiológico, establecer la categoría de sufrimiento y distinguirla de la patología permite, por un lado, acentuar la perspectiva genética del primero, haciendo visibles las relaciones que lo ligan con las condiciones objetivas de vida y con las vicisitudes de la vida cotidiana de los sujetos. La vida cotidiana como el espacio concreto de generación de las posibilidades diferenciales de bien y malestar que atraviesan a los hombres y que se articulan con los procesos de salud y enfermedad. Por otro lado, el concepto de sufrimiento permite incorporar la dimensión subjetiva del sufriente, dimensión que está claramente ausente en la perspectiva nosográfica clásica. La percepción y enunciación de malestar por parte de un sujeto puede no estar acompañada de signos y síntomas objetivables por terceros, y no por ello carece de valor. Asumiendo esta nueva categoría de sufrimiento , la epidemiología “desnaturaliza” su objeto. Supera la concepción ontológica de la enfermedad mental que le fue impuesta y se abre teórica y conceptualmente a los aportes que pueden provenirle desde las ciencias sociales. Se trata de un movimiento que la sitúa mucho más cerca de reconocer, como señala E. Galende, que el objeto de la salud mental es un objeto social e histórico (Galende, 1990 ). En la medida que la epidemiología en salud mental pueda definir y precisar un nuevo objeto de estudio, tendrá que repensar y construir nuevas modalidades clasificatorias, que resulten superadoras de aquellas organizadas en torno a entidades mórbidas. Las clasificaciones son resultado de los modos con que se percibe, se distingue y se organiza un sector determinado de la realidad. La importancia que tiene un proceso clasificatorio es enorme. Se trata de un trabajo de abstracción de los fenómenos que se presentan que son sistemáticamente distribuidos por el pensamiento según algunas de sus propiedades o atributos, operando al mismo tiempo la existencia de esa clasificación como organizadora
del pensamiento y de la visión que se tiene sobre la realidad. Es decir que la forma como se clasifican los eventos tiene una implicación fundamental sobre el modo como se representan y se interviene sobre ellos. “Las clasificaciones son producto resultante de la forma en que agrupamos los fenómenos que nos circundan y reflejan el entendimiento de sus semejanzas y de sus diferencias. Siguiendo a Tort (1989) las clasificaciones son siempre construidas sobre dos presupuestos básicos. Las similaridades (metáforas) o las contigüidades, asociaciones o genealogías (metonimias)”. La idea de que las enfermedades, incluidas las enfermedades mentales, son eventos de naturaleza individual y ahistórica y que pueden ser definidas en forma neutra y objetiva ha cristalizado sistemas clasificatorios volviéndolos incuestionables. Por décadas se han utilizado clasificaciones internacionales sin que la epidemiología dirigiera sobre ellas una mirada crítica. Ahora, si se comprende que el sufrimiento humano es un problema socialmente producido, en contextos culturales y socio históricos definidos y no un problema biológico, se torna necesariamente crítica la mirada sobre los sistemas clasificatorios que no contemplan las dimensiones sociales, culturales o institucionales. La epidemiología, que continúa siendo adjetivada como psiquiátrica, parece refractaria a la comprensión del carácter social de la salud mental. Habiendo tomado de la psiquiatría la noción de enfermedad mental continúa el sufrimiento psíquico como categoría clave trabajando con ella como si esta fuera un existente previo, sin poner en relación el padecimiento mental con la vida social y las condiciones de vida. Proponer entonces la distinción entre la epidemiología psiquiátrica y una nueva epidemiología en salud mental no conduce a una sutileza semántica sino a mostrar el punto ciego en torno a la visualización y la capacidad explicativa de las formas actuales que adquieren los procesos de salud enfermedad mental. Un nuevo paradigma epidemiológico para la salud mental debe tender a introducir medidas de salud positivas de las poblaciones así como ampliar la comprensión del papel central de los factores culturales, sociales e institucionales en la producción de la salud mental. UNIDAD VII PLANIFICACION EN SALUD Planificación implica: Organizar, coordinar, ordenar, prever. “ El proceso por el que se definen los objetivos de mediano y largo plazo de una organización, así como los planes de recursos para alcanzarlos .” Cualquier planificación lleva un fundamento racional de toma de decisiones. Introduce previsibilidad, sistematicidad y un cierto grado de control basado en la medición de desvíos entre los resultados y los objetivos. Es un proceso dinámico , anticipación de futuro a partir del presente en un escenario de cambio. Planificación Normativa – Planificación Estratégica. Planificación Normativa Empleada desde el Estado para el diseño de la política pública (década del 30) Supuesto : los individuos se comportan de acuerdo a una decisión racional. Planificador : debe situarse en la perspectiva del individuo actuante o grupo social para incidir en la toma de decisiones. Planificación Estratégica Mediados de los años 70. Análisis de los determinantes sociales del proceso salud-enfermedad.Concibe a la toma de decisiones como un proceso emergente del sistema de significación-valoración y el sistema cognitivo-actitudinal de individuos, grupos y/o comunidades enmarcados en los procesos sociales, económicos, ambientales y/o políticos en los cuales se insertan. La Planificación Estratégica , se trata de un sistema de gran complejidad en la definición de problemas concurrentes y ligados entre sí, de elevada fragmentación y conflicto y creciente incertidumbre. Niveles Operacionales: PLAN:
