HOJA DE INTERCONSULTA
MOTIVO DE INTERCONSULTA:
PACIENTE AL EXAMEN PRESENTA:
TALLA: 173CM PESO: 93KG IMC: 31.1 PERIMETRO ABDOMINAL: 105
SE SOLICITA EVALUACION DE SU ESPECIALIDAD
CORPORACION PESQUERA INCA S.A.C.
23/08/2022
FECHA :
X
M
F
SEXO :
TRIPULANTE
años
46
PUESTO AL QUE POSTULA :
EMPRESA :
EDAD :
Apellidos y Nombres:CASTRO HOLGUIN, JOSE LOUIS
ESPECIALIDAD : NUTRICION
DIAGNÓSTICO :
OBESIDAD I
MEDICO EVALUADOR :
NOMBRE COMPLETO :
CMP :
FIRMA Y SELLO :
N°
RECIBIDO :
FIRMA:
FECHA:
NOTA: DE NO HABER LEVANTADO LAS OBSERVACIONES DE LA INTERCONSULTA DENTRO DE LOS 7 DIAS HÁBILES, DESDE LA
ENTREGA DE LA INTERCONSULTA AL PACIENTE, SE HARÁ EL CIERRE DE LA HISTORIA CON LAS RESPECTIVAS RESTRICCIONES.