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SUBBSECRETARÍA DE EDUCACIÓN BÁSICA Y MEDIA SUPERIOR
DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN FÍSICA
INSPECCION DE EDUCACION FISICA
11 PUEBLA ORIENTE
FORMATO DE AUTORIZACIÓN DE PADRE DE FAMILIA
LLENAR POR EL PADRE DE FAMILIA
I. Datos generales
Nombre del Padre, Madre o Tutor _______________________________________________________________________________________________________________
Nombre del Alumno: _________________________________________________________________________________________________________________________
Edad___________________ Sexo Peso ___________________________ Estatura _______________________________
Dirección: _________________________________________________________________________________________________________________________________
Colonia__________________________________________________________ Ciudad: ______________________________________________________________
Escuela: ___________________________________________________________________________ Grado:__________________________________________________
LLENAR POR EL PADRE DE FAMILIA
II. Antecedentes Patológicos
Vacunas completas
Enfermedades que haya padecido: Rubéola, Hepatitis, Fiebre reumática, Sarampión, Varicela, Otro: ________________________________________________________
¿Está en tratamiento médico actualmente? ¿De qué?_____________________________________________________________________________
¿Es alérgico? ¿A qué?______________________________________________________________________________________________________
¿Ha sido intervenido quirúrgicamente? ¿De qué?
____________________________________________Causa_______________________________
¿Ha sufrido fracturas? ¿En qué parte del cuerpo?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Ha presentado alguna complicación? Corazón, Riñón, Hígado, Hemorragia, Asma, Epilepsia, Otros__________________________________________________________
¿Su hijo o hija es sano?
¿Autoriza usted para que su hijo o hija realice actividad física?
Vo. Bo.
DOCENTE DE EDUCACIÓN FÍSICA
__________________________________________ ________________________________________
Firma del Padre, Madre o Tutor L.E.F.
_________________________, Pue., a _____ de ____________________________ de 2022.
No
Si
No
Si
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No
Si
No No
Si
No
No
Si
No
H M
AVISO DE PRIVACIDAD: El presente aviso tiene por objeto la protección de los datos personales de las personas. Todos los datos recabados
tienen el carácter de expediente clínico y en consecuencia el tratamiento es privado de conformidad con lo establecido en la salud aplicable.
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educación básica. Mediante la aceptación con tu firma de esta hoja con la captura de datos, nos facultas expresamente a transferirlos a
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como emitir recomendaciones de actividades físicas y orientación nutricional que tu podrás o no dar seguimiento o ejecución, la temporalidad
del manejo de tus datos personales será indefinida a partir de la fecha en que se llena este formato, pudiendo oponerte al manejo de los
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