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FICHA FAMILIAR N °
I.DATOS GENERALES FAMILIA:
IGSS/DIRESA/
GERESA
MR de Salud
N°
Integrantes de la familia
Niñas y
Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
Adultos
mayores
TOTAL
RED E.E.S.S.
II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR
Provincia: Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Fecha Responsable de la visita
Resultado de la
visita
Próxima
visita
Localidad: Medio de transporte de mayor uso:
Distrito: Tiempo de residencia en el domicilio actual:
Sector: Residencias anteriores:
Área de residencia: Disponibilidad para prox.visitas:
Teléfono o celular: Correo electrónico:
Dirección de la Vivienda:
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S):
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:
N ° NOMBRE(S) APELLIDO(S)
EDAD Y SEXO
D.N.I./ Carnet de
extranjería
FECHA
NACIMIENTO
(a)
PARENTESCO
(b)
ESTADO CIVIL
(c)
GRADO DE INSTRUCIÓ
N
OCUPACIÓN
d
CONDICION DE LA
OCUPACIÓ
N
SEGURO DE SALUD
M F
SIS
ESSALUD/ FFAA
/ PNP
Privado
Sin s
eguro
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno
(Y), Nuera (N). Otros (O). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC),
Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)
Jubilada/o (J), Estudiante (E).
V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
Familia en expansión
Con nacimiento del primer
hijo/a
Con hija/o en edad pre -
escolar
REALIZADO POR
Con hija/o en edad escolar
Con hija/o adolescente
Con hija/o en edad adulta
Familia en dispersión
TIPO DE
FAMILIA
Nuclear Monoparental
Familia en contracción
Extendida Reconstituida
Ampliada Equivalente familiar
VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA
ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional.
Recién nacida/o (< 28 días).
Sin evaluación de riesgo
cardiovascular.
Joven con vacunas
incompletas.
Adulto con vacunas
incompletas.
Sin evaluación mental.
Sin identificación de
problemas visuales y
auditivos.
Sin evaluación del desarrollo
psicosocial.
Sin evaluación del desarrollo
psicosocial.
Sin identificación de factores
de riesgo de enfermedades no
transmisibles.
Sin identificación de factores
de riesgo de enfermedades
no transmisibles.
Recién nacida/o sin
documento nacional de
identidad.
Sin evaluación de la
agudeza visual y auditiva.
Sin identificación de factores
de riesgo de enfermedades
no transmisibles.
Sin identificación de factores
de riesgo de enfermedades
transmisibles.
Sin identificación de factores
de riesgo de enfermedades
transmisibles.
Niña/o con vacunas
incompletas.
Sin evaluación del desarrollo
sexual.
Sin identificación de factores
de riesgo de enfermedades
transmisibles.
Sin identificación de factores
de riesgo de enfermedades
ocupacionales.
Mujer sexualmente activa sin
papanicolaou anual (hasta
los 65 años).
Niña/o < 6 meses sin
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad
bucal.
Sin evaluación de la cavidad
bucal.
Sin evaluación de la cavidad
bucal.
Sin evaluación de la cavidad
bucal.
Sin evaluación de la cavidad
bucal.
Sin sesiones de
estimulación temprana.
Sin evaluación física
postural.
Sin identificación de
problemas renales.
Mujer sexualmente activa sin
papanicolaou anual.
Déficit visual y/o auditivo.
Niña/o sin exámenes:
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH.
Adolescente con vacunas
incompletas.
Sin evaluación de riesgo
cardiovascular
Adulto con conducta sexual de
riesgo.
Adulto mayor con vacunas
incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin
suplemento de
multimicronutrientes y
hierro.
Participación en
pandillas/delincuencia.
Mujer sexualmente activa sin
papanicolaou anual.
Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin
examen de colesterol.
Mujer sin mamografía
bianual (hasta los 69 años).
Problemas de conducta y/o
alimentación.
Mujer/Hombre en edad
reproductiva sin planificación
familiar.
Mujer/Hombre en edad
reproductiva sin planificación
familiar.
Mujer/Hombre sin examen
de colesterol.
Niña/o sin control de
crecimiento y desarrollo.
Deserción escolar/bajo
rendimiento escolar.
Deserción escolar/bajo
rendimiento escolar.
Participación en
pandillas/delincuencia.
Mamografía bianual a partir de
los 50 años.
Mujer/Hombre sin prueba
sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto
domiciliario.
Adolescente con conducta
sexual de riesgo.
Joven con conducta sexual
de riesgo.
Hombre >50 sin evaluación de
próstata.
Hombre sin evaluación de
próstata.
OBSERVACIONES :
IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
NOMBRES Y APELLIDOS
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO
ACUERDOS
RESPONSABLE
DE LA EJECUCIÓN
VISITA DE SALUD FAMILIAR
OBSERVACIONES
EDAD PROBLEMA ../…../.. ../…../.. ../…../ ../…../…
EJE DE INTERVENCIÓN
II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comunicación,
cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)
EJE DE INTERVENCIÓN
III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje y otros
alrededor de la vivienda)
