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1.-Diagnóstico
“Es la ciencia y arte de reunir, registrar y evaluar información que contribuye a la identificación de anomalías” La palabra diagnóstico o diagnosis deriva etimológicamente del griego y significa día (a través) y gnosis (conocimiento). Consiste en un proceso que incluye la evaluación de datos obtenidos de: 1.1 la anamnesis (antecedentes dentales y médicos) 1.2 examen clínico del paciente 1.3 estudios radiográficos 1.4 modelos de estudio (impresiones preliminares) A partir de la recopilación de estos datos será posible determinar la naturaleza de un caso de enfermedad o anomalía y diferenciarlo en de otro. Al llegar el paciente a la consulta lo primero que se realiza es un correcto y cuidadoso diagnóstico, lo cual es necesario para poder arribar a un adecuado plan de tratamiento y establecer un pronostico del caso en particular. 1.1. ANAMNESIS Es el primer contacto con el paciente, donde se3 averigua el motivo de consulta principal. Además, se efectúa un examen general de la bosa y estructuras circundantes. Se interroga sobre antecedentes médico – odontológicos y se confecciona una ficha con todos los datos completos del paciente. Es conveniente también explicar al paciente cuáles serán los pasos por seguir, dándole toda la información necesaria. 1.2. EXAMEN CLINICO DEL PACIENTE Para poder arribar al diagnóstico es necesario realizar un examen: a. Extraoral o facial b. Intraoral o bucal
1.2.a. Examen extraoral Consiste en observar al paciente tanto de frente como de perfil para determinar si presenta alteraciones. Es conveniente dividir la cara en tercios: superior, medio e inferior. El tercio inferior de la cara en el paciente desdentado total se presenta disminuido de tamaño y hundido (perfil cóncavo), debido a la ausencia de las piezas dentarias que proporcionaban soporte a los labios. Es común además observar surcos faciales (surcos naso-geniano, surco mentoniano) muy marcados, debido a la falta de soporte que brindaban los dientes. No solamente se producen cambios visibles a la simple inspección, también se alteran otras estructuras como ausencia del edentulismo. Un cambio de considerable importancia es el aplanamiento de la cavidad glenoidea por reabsorción de la raíz transversa del cigoma (cóndilo del temporal). Lo mismo ocurre a nivel del cóndilo mandibular el cual también altera su forma aplanándose. El ángulo de la mandíbula es otro elemento que sufre notable modificación. El borde parotídeo de la rama ascendente (ángulo mandibular) es la zona que sufre mayor modificación, volviéndose obtuso, afectando el soporte de los tegumentos (partes blandas de la cara) a este nivel. 1.2.b. Examen intraoral Hay que tener en cuenta que el terreno tanto del maxilar como de la mandíbula van sufriendo un proceso de reabsorción que determina distintas formas geométricas en los rebordes alveolares residuales: ovoideos triangulares cuadrangulares El maxilar superior sufre una reabsorción a expensa de su cara externa (reabsorción centrípeta) mientras que el maxilar inferior lo hace a expensas de su cara interna (reabsorción centrifuga). El examen clínico intraoral se lleva a cabo en forma visual y palpatoria.
anteriormente las foveolas palatinas. Estas se utilizan para localizar la espina nasal posterior ya que se ubica dada una a ambos lados de esta. Mandíbula La diferencia entre el terreno protético y paraprotético en la mandíbula no es tan nítida como en el maxilar. Terreno protético inferior: El soporte óseo inferior está dado por el reborde residual mandibular, la línea oblicua, línea milohioidea y el trígono retromolar, sin incluir su vértice. La fibromucosa está constituida por tejido conjuntivo fibroso y epitelio pavimentoso estratificado. Elementos y músculos paraprotéticos inferiores: Observando por vestibular, desde la línea media hacia posterior encontramos: Frenillo medio labial inferior. Inserción del m. Mentalis Haz o fascículo incisivo del semiorbicular inferior del m. Orbicularis Oris. m. Depresor del labio inferior Inserción del m. Depresor del ángulo de la boca Frenillo lateral Espacio libre de inserciones. Zona conocida en anatomía quirúrgica como el cuadrilátero de Chompret – L´Hirondel, hallándose allí el foramen mentoniano. Inserción del buccinador en la línea oblicua. Papila piriforme, es la porción mucosa bucal que tapiza el trígono retromolar, en cuyo ángulo posterior tiene inserción inferior el ligamento ptérigo- mandibular. Del lado medial del trígono retromolar, la inserción del constrictor superior de la faringe, que llega hasta la parte posterior de la línea milohioidea, por encima de las inserciones del milohioideo en esa línea. En la línea oblicua la inserción mandibular del milohioideo Anterior y medial en el surco lingual, se halla el frenillo lingual. Inferiormente, la inserción del m. Geniogloso en las Spinas Mentalis Superiores. En íntima relación con las prótesis de ambos maxilares, se halla ese móvil complejo muscular que es la lengua. Su acción es más notoria sobre las prótesis inferiores, por la mayor relación que se establece con el piso de la boca; por este motivo la lengua desempeña tan importante rol en la estabilidad de las dentaduras inferiores.
Terreno de soporte en prótesis completa Zonas de soporte primario, secundario y alivio del maxilar superior Durante la función masticatoria la prótesis recibe fuerzas que derivará, a través de su cara activa o no pulida, a la mucosa de revestimiento y al hueso maxilar. Por esto es por lo que al construir una prótesis completa se debe analizar el terreno que recibirá esas cargas y poder determinar así cuales son mas o menos aptas para soportarlas y cuales deberán ser aliviadas de esas fuerzas. Se entiende como soporte referido al terreno en donde se apoya la prótesis, a la capacidad del área de aplicación protésica para resistir las presiones masticatorias. El que recibe y cumple con la función de soporte es el hueso a través de la mucosa. Soporte primario o zona principal de soporte En el maxilar superior está representada por la cima del reborde alveolar residual; que se extiende de uno a otro surco hamular. En los rebordes en V, donde la cara oclusal está reemplazada por una arista, debe considerársela como zona de alivio. Soporte o zona secundarios de soporte En el maxilar superior comprende los flancos vestibulares y palatinos de los rebordes residuales, como así también la superficie de la bóveda palatina, de la cual debe excluirse a veces la región central, cuando se presenta el torus palatino. Zona de alivio Está determinada por la sutura sagital y por la presencia o no de torus palatino. Ocasionalmente, en el reborde distal de los orificios bucales de los conductos palatinos posteriores, que suelen ser afiliados y prominentes. A nivel de estos accidentes, la mucosa se adelgaza y puede ser lacerada por la prótesis, que además puede bascular sobre esos puntos prominentes. Zona de soporte primario, secundario y alivio de la mandíbula
Una vez concluido el examen clínico del paciente, el cual se debe considerar como el primer paso en el proceso constructivo de la prótesis completa, procedemos a tomar las impresiones preliminares o primarias. Antes de comenzar a describir la técnica hay que dejar bien en claro que el término primaria o preliminar, de ninguna manera equivale a “sin importancia”; la impresión primaria no es una impresión cualquiera. Si el objetivo final de este proceso es la construcción Hola Elio di una buena prótesis completa, parecida a él cómo debemos obtener un buen modelo definitivo o secundario, qué será el resultado de una buena cubeta individual, construida sobre un correcto modelo primario, obtenido de una buena impresión primaria. El primer punto para comenzar a describir el tema es definir qué es una impresión Impresión: Es un procedimiento por el cual se obtiene el negativo de los maxilares. Impresión preliminar: Es una impresión realizada con el fin de: a. Diseñar y confeccionar una cubeta individual b. Obtener un modelo que nos permita estudiar el caso (modelo de estudio) Para la maniobra clínica de la toma de impresión preliminar se necesitan dos elementos:
- Una cubeta stock o estándar o universal
- Un material de impresión La elección de estos dos elementos depende del terreno que presenta el paciente. Respecto de las cubetas stock hay de distintas formas, materiales y tamaños. Cuando elegimos una cubeta debe ser lo suficientemente amplia para dar espesor al material de impresión. El material indicado para impresiones preliminares en prótesis completa debe ser pesado y de poco corrimiento (ej. Compuesto para modelar (godiva) o silicona pesada). Esto nos va a permitir impresionar terreno protético y paraprotético - impresión anatómica y sobre extendida – característica ésta fundamental en toda impresión primaria. Existen otros materiales como el alginato, pero no tiene las características ideales para dicha impresión.
1.5. MODELOS PRIMARIOS O DE ESTUDIO.
Es una reproducción positiva de los tejidos maxilar y mandibular. Se obtiene vertiendo yeso (parís) en el continente ofrecido por la impresión anatómica o primaria. Reproducen terreno protético o paraprotético. Sobre ellos diseñaremos y construiremos las cubetas individuales superiores e inferiores. Función del modelo de estudio:
- Análisis del caso
- Diseño y construcción de la cubeta individual
Estos materiales pueden ser acrílico auto o termocurable y materiales fotopolimerizables. Cubeta Superior Como primer paso debemos marcar las escotaduras para los frenillos medios y laterales, luego los surcos amulares de ambos lados uniendo ambos por una línea. Por vestibular marcamos una línea paralela a la línea 0 anatómica, 2 mm hacia la cima de reborde. Es decir, que se obtendrá una cubeta corta con respecto a la línea cero por vestibular y justa en la zona posterior. El realizar una cubeta corta en la zona vestibular tiene como finalidad darle espacio al material que utilizaremos para realizar el remarginado. (Desarrollado en Impresión Definitiva). La cubeta debe tener un mango para poder realizar las maniobras clínicas en el momento de la toma de impresión. El mismo debe nacer por detrás de la cima de reborde dando de esta manera lugar para el material de remarginado. Debemos probar la cubeta individual en boca antes de cargarla con el material de impresión y proceder a la toma de esta. Cubeta Inferior De la misma manera que la cubeta superior, lo primero que debemos hacer es marcar la zona de frenillos, en la zona posterior incluiremos la papila piriforme siempre y cuando no se eleve cuando se tensa el ligamento ptérigo-mandibular. Por vestibular seguiremos 2 mm por encima de la línea 0 anatómica. A nivel postero vestibular marcaremos a nivel de la línea oblicua externa. Por el lado lingual marcaremos una escotadura para salvar el frenillo lingual y en la zona de la línea oblicua interna podemos marcar sobre esta línea o por debajo de ella (haciéndola sobre extendida). 2.2 IMPRESION SECUNDARIA O DEFINITIVA Es una impresión secundaria, definitiva y funcional. Secundaria porque continua a la impresión primaria.
Definitiva porque es la última que vamos a realizar y será sobre la que construiremos la prótesis. Funcional para que a través de la prótesis se deriven las fuerzas oclusales en forma selectiva a las diferentes zonas de soporte.
Impresión definitiva superior:
Los objetivos específicos para la técnica que se describe son los siguientes:
- Conseguir cierre periférico.
- Conseguir cierre posterior.
- Impresionar la superficie basal con presión selectiva y disminuida.
Cierre periférico “remarginado”:
“Procedimiento clínico cuyo objetivo es copiar el alto y ancho del fondo de surco” El material para utilizar debe ser uno con las mismas características que la cubeta. Los indicados son compuesto para modelar (godiva) en forma de lápiz o acrílico autocurable. Con Compuesto para modelar: Para la obtención del cierre periférico con este material debemos proceder de la siguiente manera: se debe plastificar el lápiz de compuesto sobre la llama del mechero, colocarla sobra el borde de los flancos vestibulares, llevarlo a agua caliente a una temperatura entre 40°C y 50°C. Luego de atemperarlo lo llevamos a boca y realizamos la tracción de los tejidos blandos (mejillas) hacia arriba, afuera y abajo. Mediante estos movimientos buscamos impresionar el fondo del surco vestibular en su alto y ancho. Con Acrílico Autocurable: La tracción y el objetivo es el mismo que con el material anterior. Se requiere una destreza manual mayor ya que el acrílico en boca endurece más rápido.
Cierre posterior:
Gran parte del éxito en prótesis completa se da cuando realizamos correctamente en la clínica el remarginado, cierre posterior e impresión definitiva y en el laboratorio el encofrado y el modelo definitivo. Secuencia Técnica
1. Se debe colocar un listón de cera ultility de aproximadamente 5 5mm a nivel del ecuador del remarginado y en la parte inferior de la cubeta individual en su límite posterior (impresión superior). De esta manera delimitamos el cierre periférico y el cierre posterior. 2. Se realiza la conformación del zócalo pasivo con yeso parís. 3. Fraguado el zócalo pasivo se realiza el encofrado propiamente dicho. Se coloca una cartulina o un papel encerado o plastificado en todo el contorno del zócalo pasivo. 4. Se vierte la densita, realizándose el vaciado de la impresión. 5. Por último, fraguada la densita, se separan el zócalo pasivo (que se desecha) del modelo definitivo.
2.3 PLACAS DE REGISTRO
“Son sustitutos provisionales de las prótesis definitivas. Sirven para recuperar las relaciones, distancias y posiciones intermaxilares y maxilocraneales del paciente y ser trasladadas y reproducidas en un articulador.” Las prótesis completas deben cumplir ciertos requisitos estéticos y funcionales en concordancia con ciertas características morfofuncionales, propias de cada individuo y propias del sistema estomatognático del cual el ente artificial pasará a formar parte integral. Las superficies antagónicas deben adoptar una posición tal que posibilite una acción muscular, cuya intensidad, dirección y frecuencia, estén en armonía con los otros elementos que forman parte del sistema estomatognático. Esto significa en la practica clínica, la necesidad de ubicar estáticamente al maxilar superior en relación con ambos cóndilos y al maxilar inferior en relación con el maxilar inferior en relación con el maxilar superior tanto en el plano frontal, sagital y horizontal.
Por todo esto, se establece como concepto fundamental, realizar los registros de posición. Sin la determinación de las relaciones posicionales, no se logra nunca la armonía y el equilibrio del sistema estomatognático.
Confección de las placas de registros
Para tomar los registros, es necesario construir las placas de registro sobre los modelos definitivos que reproducen los tejidos de soporte protéticos. Estas placas deben estar correctamente adaptadas y estabilizadas. Constan de 2 partes: Placa base: Representan la base de la prótesis, deben tener: Resistencia mecánica a las fuerzas ejercidas. Resistencia física a la temperatura de la boca. Resistencia química a los fluidos bucales. Pueden ser confeccionadas en base plate, acrílico auto, termo o foto polimerizable. Rodete: Tiene por función determinar el nivel del plano oclusal y establecer los registros intermaxilares. Se puede confeccionar de compuesto para modelar (godiva) o cera con punto de fusión elevado. Presentan 3 caras: Vestibular Oclusal Lingual o palatina
El plano de oclusión del rodete debe presentar una superficie lisa y uniforme, para lo cual se lo flamea y se lo asienta sobre una loseta envaselinada. El ancho del rodete de oclusión superior es de 1 cm en la zona posterior y de 0,8 en la zona anterior y no debe ocupar la zona posterior correspondiente a las tuberosidades, terminando en bisel. En la zona anterior, la cara vestibular, debe conformar un ángulo aproximado de 60° a 70° con respecto al plano oclusal del rodete de oclusión. La altura en la zona anterior debe ser de alrededor de 2 cm. medidos desde el fondo de surco hasta la superficie libre y en la zona posterior de ser de 1,8 cm. medidos desde el mismo lugar. El ancho del rodete de oclusión inferior debe ser de 1 cm. tanto en el sector anterior como en el posterior. La cara vestibular del rodete debe ser perpendicular al plano oclusal, es decir a 90° con respecto al mismo. En su parte posterior, el plano de oclusión debe terminar ligeramente por debajo del borde superior de las papilas piriformes. La altura del rodete inferior es de 1,8 cm. El fin de respetar estas medidas, es facilitar la labor posterior y hacer más fácil la evaluación del contorno y la dimensión vertical.
2.4 TOMA DE REGISTROS
a. Registro de contorno. Es un registro estético que relaciona al maxilar superior con los tegumentos. Cuando el paciente pierde la totalidad de las piezas dentarios, el tercio inferior de la cara cambia notablemente, el perfil se vuelve cóncavo, el labio superior se invagina y aparecen arrugas adicionales. Este registro consiste en agregarle o quitarle compuesto de modelar por vestibular al rodete superior para reintegrarle a los tejidos el soporte que han perdido y devolverle la convexidad al tercio inferior de la cara. b. Registro del punto incisivo. Para localizar el punto incisivo en pacientes desdentados, se debe tener en cuenta:
La edad del paciente. La altura del reborde alveolar. La altura del labio superior. El punto incisivo en un paciente dentado joven generalmente coincide con el contacto de los ángulos mesio – incisales de ambos incisivos centrales superiores a 2 o 3 3mm por debajo del borde libre del labio superior, coincidiendo también con el plano sagital. En un paciente desdentado, este punto esta determinado por el plano sagital del paciente y el borde ocluso-vestibular del rodete. En pacientes ancianos, se ubica a 1mm o coincidiendo con el borde libre del labio superior. c. Registro del plano de orientación oclusal. El plano oclusal, es una línea imaginaria que pasa por el punto inter incisivo y la cúspide disto vestibular del 2° molar. No es un plano sino una curva. Lo importante en este registro es lograr un plano de oclusión que trabaje en armonía con el resto del sistema (trayectoria condílea). Para la obtención del plano de orientación oclusal se utiliza un instrumento llamado plano de Fox, que consta de una horquilla, dos ramas laterales y una trasversal anterior. Plano de Camper: Es un plano de referencia que se extiende desde la mitad o 1/3 inferior del meato auditivo hasta el borde libre del ala de la nariz.
Antes de ajustar los tornillos se ubica el posicionador nasal, que ubica el arco facial en sentido vertical. Luego de que todos los tornillos estén ajustados, se verifica que las ramas laterales queden paralelas al plano de Frankfort y la rama horizontal anterior paralela a la línea bipupilar. Plano de Frankfort: Línea imaginaria que va desde la parte superior del trago al punto mas inferior de la órbita. e. Registro de dimensión vertical y espacio libre interoclusal. La dimensión vertical es la relación de posición del maxilar inferior con respecto al maxilar superior en el plano vertical. Si se evalúa con los rodetes en oclusión se obtiene la dimensión vertical oclusiva, si esta relación se evalúa con la mandíbula en su posición de reposo fisiológico, se obtiene la dimensión vertical postural. El espacio que separa ambos rodetes estando el paciente en posición postural, se llama espacio libre interoclusal. Este registro se basa en la armonía de medidas, de diferentes segmentos faciales. Para medir estos segmentos se puede usar el compas de Willis, y con él se establece que la distancia óculo-comisural sea igual a la distancia naso-mentoniana.
f. Registro de relación céntrica. Montaje del modelo inferior. Relación céntrica: “Es la posición fisiológica, no forzada, tridimensional, reproducible y repetible, entre la mandíbula y el cráneo; estando el eje de rotación horizontal en su posición terminal de bisagra y a partir de la cual la mandíbula puede realizar movimientos libres”. El registro de relación céntrica obtenido con las platinas de Phillips reúne las siguientes características: Es un registro esqueletal, ya que posiciona la mandíbula con respecto al cráneo, independientemente de los dientes. Es un registro tráfico, porque dibuja una trayectoria Es de tope central y único (determinado por la púa inscriptora) Es un registro intraoral Es un registro de certeza
