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Este documento analiza el caso de sara, una estudiante universitaria que presenta problemas de ansiedad y estrés académico. Se describe cómo la terapia de aceptación y compromiso (act) aborda la evitación experiencial de sara, utilizando técnicas como metáforas, ejercicios experienciales y paradojas para ayudarla a tomar distancia de sus pensamientos y emociones negativas, y a comprometerse con acciones valiosas para su vida. El documento detalla los patrones de comportamiento evitativo de sara, las consecuencias de estos patrones y cómo la terapia busca promover la aceptación y la flexibilidad psicológica. La descripción proporciona una visión detallada del proceso terapéutico y los objetivos de la intervención, lo que podría ser útil para estudiantes y profesionales interesados en la aplicación de la act en el contexto académico.
Tipo: Tesis
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Máster en Psicología General Sanitaria TRABAJO FIN DE MÁSTER
Florencia Billordo Pérès Tutor académico: Serafín Gómez Martín Febrero 2020 Defensa: Marzo 2020
Resumen En el presente trabajo se realiza una interpretación desde ACT y FAP de un caso de una mujer de 20 años caracterizado por la evitación experiencial del malestar y los síntomas ansiosos, con presencia de ataques de pánico e inflexibilidad psicológica. La fusión cognitiva a cierto tipo de reglas verbales ha llevado a la paciente a presentar un comportamiento centrado en los intentos de control y evitación de sus eventos internos. Finalmente se presenta una propuesta de intervención desde dichas terapias contextuales, ya que el caso fue llevado desde una perspectiva humanista. Además, se añade el registro de CCRs de la paciente como método de evaluación del progreso terapéutico. Palabras clave : Terapia de aceptación y compromiso (ACT), Psicoterapia analítico funcional (FAP), Trastorno de evitación experiencial (TEE), Ansiedad
1. Introducción Los seres humanos somos los únicos seres verbales, lo que nos hace capaces de ser conscientes de nuestra propia existencia. Esta capacidad, denominada autoconocimiento, presenta ventajas pero no viene exenta de desventajas, como dos caras de una moneda. Por un lado, puede facilitarnos tanto una mejor adaptación en determinadas circunstancias, como permitirnos disfrutar siendo conscientes de ello (por ejemplo, recordando vivencias placenteras); por otro lado, nos condiciona a sufrir más que si no dispusiéramos de esta habilidad (Valdivia & Luciano, 2006), por ejemplo, un superviviente a un trauma puede volver a experimentar dolor simplemente con el informe verbal de ese trauma. Los animales no verbales, en cambio, disfrutan y sufren las consecuencias negativas de la vida pero sin reparar o saber que lo hacen, sin consciencia del hoy o el ayer o capacidad para dar cuenta de aquello que ven, sienten, piensan o recuerdan (Luciano, Martínez & Valverde, 2005). La adquisición del lenguaje y la inexorable influencia de nuestro contexto sociocultural- verbal llevan consigo ciertas consecuencias psicológicas que actúan como barreras que nos impiden aceptar cierto tipo de experiencias privadas, contribuyendo a su control indeseado (Kohlenberg et al, 2005), haciendo del lenguaje, por tanto, un arma de doble filo. Entre estas barreras, se podrían citar la creencia de que los eventos privados son causa de la conducta, que conlleva la necesidad de control emocional (tratando de quitar esas supuestas causas), el dar explicaciones o razones de nuestra conducta, la categorización o evaluación de los hechos en términos de bueno/malo, mejor/peor, y la propia literalidad del lenguaje (Gómez-Martín, López-Ríos & Mesa-Manjón, 2007; Ferro, 2000; Hayes y Wilson, 1994). Esto representa el objeto de estudio de la Teoría del Marco Relacional (Hayes, Barnes-Holmes & Roche, 2001) cuyo objeto de estudio es saber cómo los humanos aprendemos el lenguaje en las interacciones sociales y cómo esto influye en nuestro comportamiento (Pérez-Álvarez, 2004). Un ejemplo concreto de lo anterior lo podemos encontrar en los mensajes que hoy en día promueve la sociedad “avanzada” en la que vivimos; fórmulas sobre la forma “correcta” de vivir que aconsejan, entre otras cosas, evitar al máximo posible el malestar, eliminar rápidamente el sufrimiento y buscar felicidad y placer inmediato (Valdivia & Luciano, 2006). Reglas que están totalmente en contra de la naturaleza humana. El problema surge a la larga, cuando la evitación del sufrimiento se convierte en el motor principal en la vida y aleja a las personas de lo que realmente valoran. Esto genera un profundo malestar psicológico al suscitar sentimientos de ineficacia debido a los intentos fallidos de control de aquellos pensamientos y/o emociones calificadas como negativas inherentes a la vida, ya que quedan atrapados bajo el funcionamiento “lógico” de la sociedad (“el sufrimiento es malo, por tanto actúo para quitármelo”), alejándose cada vez
más de lo importante y, consecuentemente, con menos vida y más sufrimiento (Valdivia & Luciano, 2006). A este patrón de comportamiento, aprendido y reforzado negativamente, se lo ha denominado Evitación experiencial (Hayes, Wilson, Gifford, Follette & Strosahl, 1996) y ocurre cuando una persona actúa bajo reglas verbales que le llevan a hacer todo lo posible por no contactar con determinadas experiencias privadas (pensamientos, emociones, sensaciones, recuerdos) e intentar cambiar la forma o la frecuencia de esos eventos y el contexto que los ocasiona (Luciano, Martínez & Valverde, 2005). Esta clase de conducta resulta ineficaz precisamente porque el hecho de intentar cambiar o deshacerse de un pensamiento de forma deliberada implica seguir la regla verbal “No debo pensar en el pensamiento x”, conteniendo el “pensamiento x” y, por tanto, produciendo contacto con dicho pensamiento (Hayes et al., 1996). Si la evitación experiencial persiste incluso cuando es costoso, inútil o distorsiona la vida de la persona, se vuelve patológica, configurando el llamado Trastorno de evitación experiencial (TEE) (Hayes et al., 1996 ), planteado como una dimensión funcional alternativa a los sistemas tradicionales de clasificación topográficos y categoriales como el DSM (American Psychiatric Association, 2013) que se encuentra como factor común presente en una gran variedad de diagnósticos, por ejemplo, todos los desórdenes de ansiedad (Ferro, 2000). En este sentido, la ansiedad no es sólo un conjunto de estados corporales y conductas, es una categoría verbal evaluativa y descriptiva que lleva integrada gran cantidad de experiencias como recuerdos, pensamientos, evaluaciones y comparaciones sociales, entre otras. Estas evaluaciones que hacemos sobre las emociones que sentimos alteran las funciones de las experiencias privadas. Por ejemplo, al etiquetar la ansiedad como “mala”, la bidireccionalidad del lenguaje humano (García, 2000) lleva a la persona a convertirla en una cualidad inherente a la emoción en sí: “esta es una emoción mala”, en lugar de “esto es una emoción y la estoy evaluando como mala” (Hayes et al., 1996). Así, los eventos privados llegan a convertirse en algo con vida propia que la persona debe mantener bajo control para poder actuar o vivir (Luciano, Martínez & Valverde, 2005). De esta manera, podríamos afirmar que muchas formas de psicopatología no se deben sólo a malos problemas, sino más bien a malas soluciones (Hayes et al., 1996). Bajo esta perspectiva nace la Terapia de Aceptación y Compromiso propuesta por Steven Hayes (Hayes, Wilson, Robinson & Strohsal, 2014; Hayes, Strosahly & Wilson, 1999 ), la cual se presenta como una alternativa innovadora que rompe con la tradición terapéutica existente, ya que no se hace un análisis sintomático de los problemas psicológicos, sino funcional; además, realiza un análisis conductual de las emociones, sentimientos, recuerdos y pensamientos de los problemas típicamente cognitivos (Kohlenberg et al., 2005). Para ACT lo importante sería la función que cumplen las conductas que el sujeto desarrolla para evitar sus eventos privados, y no las características formarles de la psicopatología (depresivo, ansioso, psicótico, etc.)
Actualmente existe un gran número de investigaciones y publicaciones de casos que evidencian la eficacia de la intervención en trastornos de ansiedad por medio de ACT (Swain, Hancock, Hainsworth & Bowman, 2013), remontándose al año 1998 la aparición de uno de los primeros casos de ansiedad generalizada tratados mediante esta terapia en España (Huerta, Gómez, Molina y Luciano, 1998). Conjuntamente con ACT se suele trabajar con la Psicoterapia Analítico Funcional (FAP por sus siglas en inglés) desarrollada por Kohlenberg y Tsai en 1991, ya que, como comentaron sus creadores, FAP puede ser combinada prácticamente con cualquier otro tipo de terapia con resultados sinérgicos y especialmente con ACT, con quien comparte numerosos puntos en común y así han demostrado numerosas investigaciones y estudios de casos publicados (Parra y García, 2008; Kohlenberg et al., 2005; Pérez Álvarez, 2004; Ferro, 2000). Esta terapia de conducta está basada en el conductismo radical de Skinner (Skinner, 1994) y en el contextualismo funcional (Hayes, 1993). FAP pone el énfasis en las contingencias que ocurren en el propio contexto terapéutico, en el refuerzo natural, la equivalencia funcional entre los ambientes y el moldeamiento (García, Aguayo & Bermúdez, 2009) y entiende que la relación terapéutica entre cliente-terapeuta debe ser genuina, sensible y emocional, dado que supone el núcleo del proceso de cambio (Kohlenberg, Hayes y Tsai, 1993). FAP discrimina tres tipos de comportamientos del cliente, denominados Conductas Clínicamente Relevantes (CCR). Las CCR tipo 1 serían los problemas de la vida diaria que ocurren durante la sesión, las CCR2 mejoras que ocurren durante la sesión y las CCR serían interpretaciones que hace el cliente de su propio comportamiento. Las pautas para el terapeuta son reglas o métodos que tienen como objetivo observar las CCRs que se den en sesión, evocar CCR1 y CCR2, reforzar CCR2, notar el efecto que tiene la conducta del terapeuta sobre la conducta del cliente y proporcionar al cliente interpretaciones sobre variables que afecten a su comportamiento (Kohlenberg, Hayes y Tsai, 1993). También se tienen en cuenta las CCRs del terapeuta. Así, el terapeuta debe estar atento a lo que sucede en sesión, realizar un análisis funcional de la conducta del cliente y del propio terapeuta (Parra y García, 2008), analizar la equivalencia funcional entre el ambiente clínico y la situación diaria del paciente y actuar de forma natural y contingente, buscando un cambio significativo en el comportamiento del cliente, de manera que se permita la generalización de los avances que se den en sesión en la vida del paciente fuera de ella (García, Aguayo y Bermúdez, 2009), siguiendo las cinco reglas estratégicas de técnica terapéutica planteadas por FAP (Kohlenberg, Hayes y Tsai, 1993).
El presente caso ha sido originalmente llevado desde una perspectiva ecléctica, por una psicóloga formada, entre otras escuelas, en Gestalt. Sin embargo, no se han aplicado exclusivamente procedimientos provenientes de estas terapias, confluyendo diversos recursos terapéuticos según la necesidad de las sesiones, a criterio de la terapeuta. El objetivo de este trabajo es presentar una reinterpretación del caso a partir de las terapias de tercera generación, en concreto desde ACT y FAP, realizando una descripción de lo trabajado en cada una de las sesiones. Además, como método de evaluación y ya que no se llevó a cabo ningún tipo de registro en el caso original, se realiza una medición de las CCRs del paciente como mero ejemplo de cómo se podría evaluar el progreso terapéutico desde FAP. Por último, se ofrece una propuesta de intervención indicando aquellos aspectos que se habrían trabajado si el caso se hubiese llevado desde dichas terapias contextuales.
2. Procedimiento de Evaluación Como no se utilizaron métodos cuantitativos de evaluación, realizaremos un registro de las CCRs del paciente por medio del programa Behavioral Observation Research Interactive Software (BORIS) cuyos resultados comentaremos más adelante. Las sesiones serán grabadas en audio y posteriormente se realizará el registro mediante dicho programa. La medición de las CCRs se llevó a cabo como método para intentar cuantificar de manera sistemática el progreso del paciente durante las sesiones. Por lo general, en las primeras sesiones se evidenciaron gran cantidad de CCR1 y nulas o muy pocas CCR2, a medida que avanzó la terapia, este proceso se invierte, decreciendo las CCR1 y aumentando las CCR2, dándose lugar, cerca del final de la intervención mayoritariamente, la aparición de CCR3 y la práctica inexistencia de CCR1. De esta manera se puede decir que el tratamiento ha sido eficaz, al haber cumplido los objetivos terapéuticos. 3. Conceptualización del caso 3.1.Información biográfica Nuestra paciente, llamémosle Sara, acude al Centro de Psicología Almeriense CEPSIAL, en octubre de 2019. Actualmente, Sara es estudiante de grado, tiene 20 años y vive con sus padres y su hermana menor.
3.4. Objetivos terapéuticos Desde la perspectiva de ACT, los objetivos terapéuticos de Sara son flexibilizar su repertorio conductual de tal manera que esté regulado por las contingencias y no por sus reglas verbales y dirigir su comportamiento hacia aquello que es importante para ella. Es decir, que Sara sea capaz de estudiar, estar con su madre, salir con amigos y ser la persona que ella quiere ser independientemente de lo que le diga su miedo y su ansiedad. Los objetivos terapéuticos desde FAP serían aumentar las CCR2 del paciente y disminuir las CCR1, dentro de sesión, fomentando su generalización a su vida diaria (Tabla 1). En cada sesión se especificarán cuáles son las CCRs de Sara. CCR1 CCR § Siempre sonríe o se ríe al contar sucesos difíciles y expresar su malestar § Evita o bloquea sus emociones § No sabe lo que siente y/o no sabe expresarlo § Verbaliza de forma recurrente preocupaciones sobre los estudios § Se juzga a sí misma § Busca explicaciones sobre su comportamiento § Abandonar actividades de ocio cuando se siente mal § No expresa sus necesidades ni pide ayuda a los demás § Evita situaciones que le provocan malestar § Dejar de sonreír al contar algo doloroso § Contactar con sus emociones § Expresar lo que siente § Pedir ayuda o demandar atención cuando la necesita § Estar en el momento presente sin evitar el malestar ni hacerle caso a sus preocupaciones § Dedicarse más tiempo a sí misma § Dedicarle más tiempo a su madre § Realizar más actividades de ocio Tabla 1. CCRs de Sara 3.5. Análisis funcional El análisis funcional es la herramienta principal en psicoterapia y de la cual se hace uso para conocer las variables intervinientes en cada caso y las relaciones funcionales entre ellas, permitiendo realizar un análisis ideográfico con el que plantear hipótesis y diseñar intervenciones específicas. Por tanto, se deben evaluar tanto las variables antecedentes, es decir, ante qué situaciones se presentan las variables problemáticas; éstas mismas, es decir, las conductas que han traído a la paciente a consulta; así como las consecuencias a corto y largo plazo que está obteniendo mediante dichos comportamientos.
Antecedentes Comportamientos Consecuentes § Tener un examen próximo § Pensar en el estudio § Estudiar § Enfermedad de la madre § Falta de apoyo social § Mala relación con su padre y su hermana § Ansiedad, Agobio, llantos, palpitaciones, nerviosismo, sensación de ahogo, estrés, preocupación constante, culpa. § Pensamientos: “voy a suspender”, “no me va a dar tiempo a estudiar”, … § Problemas para dormir y mantener el sueño § Alteración del apetito § No salir de su casa § No tener vida social § Estudiar más § No tomar descansos § Alivio del malestar (R-) § Tener razón, hacer lo correcto (R+) CMLP: § Aumento del malestar § Aumento de rumia y culpa § Aislamiento social Tabla 2. Análisis funcional del caso Las conductas de Sara estarían siendo mantenidas por Refuerzo positivo, al hacer lo que cree que debe hacer (estudiar más, no tomar descansos, abandonar ocio) y por refuerzo negativo, al aliviar su malestar a corto plazo (No saliendo de su casa, rumia,…). Las consecuencias a medio largo plazo que Sara consigue, lejos de ayudarla, acaban aumentando considerablemente su malestar.
4. Descripción de las sesiones de intervención A continuación, se describirá el contenido de las sesiones una a una y se expondrán las CCRs de la paciente en cada sesión, las cuales se comentarán más adelante. La intervención ha constado de 6 sesiones, espaciadas semanalmente y tuvo que ser interrumpida a partir de la sexta sesión debido al fallecimiento de la madre de Sara, por lo que las sesiones 7 y 8 se han dedicado al apoyo emocional, al acompañamiento en el proceso de duelo y a la evaluación del impacto de esta situación en su vida. 4.1.Sesión 1 La primera sesión consta principalmente de la evaluación del motivo de consulta, mediante entrevista no estructurada y observación; y del establecimiento del rapport entre paciente y terapeuta. De la entrevista se obtuvo información relativa a la problemática actual de la paciente, que, junto con la observación de su lenguaje no verbal, permitió obtener una idea
Conductas Clínicamente Relevantes Las CCRs se dividen en aquellas que ha verbalizado que le ocurren en su vida diaria (CCR fuera de sesión) y las que se han ido observando a lo largo de la consulta (CCRs dentro). En esta primera sesión se han contabilizado mediante el programa BORIS un total de CCR1, siendo éstas el 100% de las CCRs totales. CCR1 dentro CCR1 fuera
pensar X tiene que comportarse así o por pensar Y, las cosas sucederán así. Ella le plantea que “lo que pensamos, lo vamos a llamar “fantasía”, para diferenciar más claramente que lo que pienso no es real, es algo que me estoy imaginando. Aquí estarían las hipótesis, los porqués, las razones.” En la misma línea de lo anteriormente expuesto, y para trabajar la defusión, la psicóloga enseña un juego a Sara llamado “lo obvio y lo que imagino” para tomar consciencia con los momentos en los que estamos enredados con nuestro pensamiento. Así, señalar que es obvio que Sara lleva una camiseta blanca y lo que la psicóloga imagina es que la lleva porque le gusta, ayuda a discriminar un pensamiento como lo que es: una idea sobre algo real. En su caso, lo que ella imagina es que va a suspender y lo obvio es que está estudiando duro para un examen. Por otro lado, sí es importante conocer la utilidad de las emociones y el mensaje que intentan transmitirnos de “algo no está yendo bien, hazme caso”. Es como una llamada de atención que si la entendemos de manera errónea, podemos patologizarla. Por ejemplo, cuando Sara siente ansiedad, automáticamente lo interpreta como el inicio de un ataque de pánico, cuando en realidad es una respuesta normal del cuerpo ante la acumulación de tensión y el bloqueo de diversas emociones durante un cierto tiempo. Entender que es una respuesta normal y que debemos darle espacio para que se exteriorice, en lugar de contener nuestras emociones, ayuda a no empeorar y aumentar la sintomatología al pensar que es algo fuera de lo normal, algo malo que no deberíamos estar sintiendo y que debemos evitar. La paciente cuenta que últimamente no duerme bien por las noches, lo que provoca que al día siguiente se sienta cansada, enfadada y no tenga ganas de hacer nada, lo que le produce rabia porque si se queda encerrada no conseguirá nada de lo que quiere en su vida, pero aún así no sale porque no se siente bien. Cuando esto le ocurre, su “mente le dice” que no vale para nada, que no le gusta su vida, que no es feliz, lo que consecuentemente empeora el estado anímico de Sara y mantiene su comportamiento evitativo. De la misma manera, cuando se le presentan situaciones nuevas como tener que hacer una exposición o la posibilidad de conocer a un chico, sus pensamientos de “No quiero que la gente se de cuenta que estoy temblando” o “Me da miedo conocer a alguien por lo que pueda pensar de mi, creo que no soy suficiente para que alguien me conozca. No se actuar ante esas situaciones” muestran diferentes formas pero misma función de intentos de control o evitación de pensamientos, emociones y situaciones que las provocan, cuya consecuencia acaba siendo la limitación de su vida. Se procede nuevamente a la normalización de las emociones: “Si te hubieses partido una pierna y estuvieses un mes en la cama de un hospital con la pierna enyesada, no te juzgarías y te parecería normal. Sin embargo, esto no lo hacemos cuando las dificultades son emocionales. A veces también nos puede atropellar un camión (emocionalmente
más y otras menos, dependiendo de lo arraigado que tengamos cada comportamiento. Por eso cada persona es diferente y le cuestan cosas diferentes.” La terapeuta pone un audio a Sara llamado “La fábrica de las preocupaciones” que trabaja la defusión. El ejercicio busca que la paciente aprenda a tomar distancia para poder observar a los pensamientos y ser consciente de que es ella quien tiene los pensamientos pero ella no es sus pensamientos. Darse cuenta de los pensamientos que tiene, de que no necesita detenerlos, pero sí puede dejar de prestarles tanta atención todo el tiempo. Además, los pensamientos no lo saben todo, muchas veces no tratan sobre los hechos, sino sobre lo que uno piensa sobre los hechos. Para ello, el audio comienza indicando a Sara que cierre los ojos y se centre en sus pensamientos de hoy, en qué le ha estado preocupando durante el día, que los escuche, que piensen sobre el tema que tratan. Luego, redirecciona la atención al cuerpo, buscando notar cualquier tensión que se haya producido. A continuación, vuelve a centrarse en los pensamientos, en qué le están diciendo ahora mismo e invita a la paciente a decir “Me doy cuenta de que tengo el pensamiento tal…”, con el objetivo de señalizar esa diferencia entre la persona, el pensamiento y la persona que está teniendo el pensamiento pero que no es el pensamiento. Para concluir, se realiza otro ejercicio de defusión buscando que Sara aprenda a discriminar entre pensamientos, sentimientos y hechos objetivos en el ambiente. Para ello se le invita a que, con los ojos cerrados, vaya anunciando en voz alta aquellas cosas que percibe del ambiente externo (me doy cuenta de que escucho música de fondo), de su cuerpo (me doy cuenta que me duele la espalda) y de sus eventos internos (me doy cuenta que siento agobio). A continuación, se pide a Sara que diga: “me doy cuenta que estoy teniendo el pensamiento de…” y añada aquello que esté pensando, sin incluir valoraciones ni juicios sobre lo que piensa. Conductas clínicamente relevantes En la sesión tres se han contabilizado un 95% de CCR1 y un 5% de CCR2. CCR1 CCR2 CCR
a la cliente le cuesta mucho hacer cosas para ella misma, lo intenta pero cuando está en alguna actividad se empieza a poner nerviosa y acaba abandonándola. Conductas clínicamente relevantes Las CCR1 registradas en la sesión 4 han representado el 100% de las conductas clínicamente relevantes dadas en sesión. CCR1 CCR2 CCR
- Psicóloga: Bien, ahora vamos a hacerlo con lo tuyo, ¿por dónde empezamos? Sara, desde lo mental , no supo contestar a esa pregunta; la terapeuta la llevó a lo corporal , a la necesidad que sentía, a qué le pedía el cuerpo, y no tanto a lo racional, a lo que pensaba o creía. Con ello, ayudamos a que Sara contacte con sus emociones y sensaciones, que las escuche y aprenda a responder a ellas en lugar de ignorarlas. A partir de aquí, Sara empezó a comentar cómo se sentía, entrando en contacto poco a poco con sus emociones aunque conteniendo las ganas de llorar. Se le reflejó esto y se hizo un ejercicio de mindfulness para que se centrase en lo que estaba sintiendo aquí y ahora y le diese lugar a la emoción. A continuación, Sara comentó su situación con los estudios y que estaba preocupada por suspender un examen un mes antes de tenerlo, el cual, por ahora llevaba bien y acabaría aprobando sobradamente. Así, se realizó un análisis funcional con la paciente (Tabla 6 ). Antecedente Conducta Consecuentes § Tiene un examen dentro de un mes § Piensa que va a suspender § Se pone nerviosa § Siente ansiedad, pánico § Se estresa § Llora § Sólo se dedica a estudiar § No sale § No se relaciona § No se dedica tiempo a sí misma § Alivio momentáneo (R-) § Hacer lo correcto, ser responsable (R+) CMLP: mayor malestar Tabla 7. Análisis funcional de la sesión 5 Esto es lo que le ocurre cada vez que tiene un examen. A corto plazo, todo lo que Sara hace en relación a sus eventos privados indeseados, le libran de ellos, mientras que a largo plazo le encadenan a más de lo mismo. La psicóloga utilizó la metáfora de la mochila en la espalda, cargada de cosas, para mostrar cómo ve a Sara según lo que ella le cuenta. La paciente coindice con ella, dándose cuenta que carga con más cosas de las que debería al mismo tiempo. Ante la pregunta de “¿Qué quieres ahora mismo?” Sara contestó que le gustaría dedicarse tiempo a ella misma, que ahora mismo no tiene ganas de estudiar y que para poder hacerlo primero tiene que sentirse bien. Sin embargo, cada vez que ella planteaba una posible solución que la llevase a dedicarse tiempo “podría hacer tal cosa”, ella misma acababa
