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Evaluación del px con linfadenopatías
Los humanos tenemos entre 300 y 600 ganglios linfáticos, están en todo el cuerpo excepto en el SNC. Son los encargados de recoger la linfa y llevarla a través de todos los conductos hasta el confluente yugulo-subcavio en el lado izquierdo y desembocar en la sangre venosa que llega a la aurícula derecha. Podemos encontrar que los ganglios pueden ser: ● Superficiales : Son palpables ● Profundos : No se pueden ver si no usamos una imagen Dx Estructura del ganglio linfático: ● Cápsula es una banda de tejido conectivo que separa el ganglio de su alrededor ● Vasos aferentes: tiene sistema valvular y traen células presentadoras de antígeno (células inflamatorias con antígenos en su interior o superficie) ● Senos subcapsulares ● Traveculas de tejido conectivo El flujo de la linfa viene desde la porción distal a más lejana del corazón, ingresa los vasos aferentes y hay una serie de procesos de maduración de linfocitos (presentación antigénica que facilita la especificidad de la respuesta inmune) ● Vasos eferentes con válvulas En el hilio hay arteria y vena, que, en la fase inicial de la maduración linfocitaria, los linfocitos T y linfocitos B ingresan por la arteria, pasan por los capilares que se encuentran con unas venulas de endotelio alto: a través de ellas se ubican en ciertas zonas del ganglio linfático: o Linfocitos T se ubican en la paracorteza o Linfocitos B se ubican en la periferia en los centros germinales: ahí es donde se dan los procesos de contacto de antígeno con un linfocito a través de las células presentadoras de antígeno y también se da la maduración de los linfocitos, lo cual es fundamental para la selección antigénica
Durante la selección antigénica puede haber mutaciones muy graves que pueden dar lugar a neoplasia linfoproliferativa (son los linfomas y leucemia linfoblástica). El sistema linfático se encarga de recoger la linfa y llevarla al sistema venoso sistémico, en ese recorrido hay muchos ganglios linfáticos en los que se hace la presentación antigénica a linfocitos T y B, dando lugar a la inmunidad adquirida: ● Ganglios profundos: se encuentran en facias, músculos, cavidades ● Ganglios superficiales: se encuentran en cervicales, supraclaviculares, axilares, epitrocleares, inguinales
● Linfadenopatías generalizadas: Se palpa ganglio en dos o más áreas anatómicas, ejemplos cervicales y axilares ¿Qué podemos confundir con adenomegalia? Podemos confundir las linfadenopatías con estructuras anatómicas normales y anormales qué podemos confundir con ganglios linfáticos (esto pasa hasta en el 15% de escasos), las cuales son: ● Nódulos cutáneos: lipomas o quistes epidermoides ● En la región supraclavicular: quistes sinoviales por artritis reumatoide del hombro ● Cervicales: quistes tiroglosos, glándulas submandibulares, senos carotídeos prominentes o glomus carotídeos (son tumores benignos) ● Inguinal: hernias, utilizar mannniobras de valsalva para hacer distinción rápida ● Costillas cervicales y articulaciones anormales de la primera costilla
Fisiopatología Los ganglios linfáticos se pueden inflamar por: ● Procesos infecciosos: respuesta inmune ● Autoinmunidad: activación de la respuesta inmune ● Neoplasia: proliferación de linfocitos y macrófagos. Sin que signifique que hay una migración o hay células malignas que se llama locorregional ● Metástasis: células neoplásicas
- Sarcoidosis: es una enfermedad inflamatoria caracterizada por granuloma no calceificantes - Castleman: enfermedad inflamatoria, relacionada con HIB, virus del herpes 8, neoplasia linfoproliferativa **- Histiocitosis de langerhans, enfermedad de Rosaidofman
- Kawasaki:** es una enfermedad vasculítica - Kikuchi: enfermedad inflamatoria - Kimura: enfermedad inflamatoria
- Enfermedad del suero: cuando usamos productos provenientes del suero de otros animales o seres humanos, ejemplo globulina antitimocitica o timoglobulina: se usa para e tratamiento de la anemia aplasica o suero para accidentes ofidicos
Medicamentos mas relacionados con linfadenopatias: Linfadenopatía: 75% de los casos son localizados- 50% en cabeza y cuello La mayoría de los casos de linfadenopatias son localizadas y la mitad de esas se dan en cabeza y cuello.
Enfoque diagnóstico 10% sin diagnóstico: si hay estabilidad clínica se hace investigación observación entre 3 a 4 semanas: Muchas de las linfadenopatías si son localizadas y tienen características de benignidad se autoresuelve ● Ecografía: se realizan algunos pacientes, principalmente cuando tienen ganglios superficiales y a veces es necesario hacer estudios tomográficos ● Biopsia: se realiza en ciertos escenarios
Historia clínica:
● Es fundamental la enfermedad actual (chisme) toma del síntoma del paciente y desmenuzarlo, sumar todas las características de sus síntomas ● Los pacientes mayores de 40 años tienen una prevalencia de una enfermedad grave es del 4%, pero si es menor de 40 años tiene menos riesgo de enfermedad grave en unn 0.4% ● Antecedentes importantes: cáncer, tuberculosis, auto inmunidad, transplante ● Estados suitacionales: mirar cuadro
Temporalidad:
La temporalidad es fundamental para saber si una condición benigna (suelen tener periodo de tiempo corto o mucho tiempo de evolución, pero el paciente no empeora o los ganglios no cambian de tamaño) o maligna
revisar el sitio de drenaje, ejemplo: en la región retroauricular debo mirar el pabellón auricular, cuero cabelludo y mejilla
¿Se relaciona el tamaño con la malignidad?
El tamaño tiene relación con algunos factores preocupantes; sin embargo, no ha sido posible demostrar la relación entre tamaño y malignidad en mayores de 2 cm. Relación con malignidad: <1 cm (2): 0% 1 a 2.25 cm: 8%
2.25 cm: 38%
¿Cuál es su consistencia?
Condición benigna: ● Ganglios fluctuantes- con supuración- signos de infección inflamación ● Ganglios móviles, no adheridos a los planos profundos: excepto si son suaves pueden indicar leucemia aguda o en infección con inflamación crónica puede causar fibrosis en los ganglios Condición de malignidad: ● Cuándo palpamos ganglios firmes y gomosos debemos de pensar en linfomas y leucemia crónica ● Palpamos adheridos no móviles
¿Es dolorosa?
● Un ganglio duele porque la cápsula se distiende. Cuando ésta se distiende y genera esos cambios inflamatorios suele tener un curso clínico muy corto ● Cuando el curso clínico es largo la cápsula se distiende más lento y los ganglios no duelen ● Los ganglios también pueden doler porque puede haber necrosis y hemorragia dentro de los ganglios ● Cuando se da un aumento creciente y rápido los ganglios, los receptores del dolor en la cápsula bajo tensión, que puede indicar infección, inflamación, necrosis y hemorragia ● En linfomas de alto grado, los ganglios pueden ser dolorosos y esto es una enfermedad maligna, además tienen un crecimiento muy rápido y se da en burkitt o leucemia linfoblástica aguda ● Signo de hoster: el paciente bebe alcohol y los ganglios le duelen. Es un signo de malignidad y esa descrito en pacientes con linfoma de Hodkin (su diagnóstico se hace histológicamente)
Aunque si el paciente tiene un nódulo linfático que está estable durante mucho tiempo y el paciente no tiene signos de alarma, yo puedo dar un periodo de observación y no necesariamente ser una condición maligna Aplicación Score de riesgo Tomando en cuenta todos los criterios de malignidad o factores de riesgo vamos a empezar a darles un puntaje y se le hace un factor de corrección de -6. Si el paciente tiene un cociente probabilidad mayor de 1 aumenta la probabilidad de qué sea una condición maligna. Cuando el cociente mayor de 10 es muy útil
Paraclínicos básicos:
especialmente si la linfadenopatía son generalizadas ● Hemograma y extendido: Buscando citopenia o citosis ● PCR y VSG ● LDH, función real aguda y hepática: para ver si hay condiciones de alto recambio o afectación de órgano ● Imágenes ( rayos X de tórax, ecografía de abdomen ) ● Serologías: todo paciente con linfadenopatía generalizada puede faltar de VIH y de acuerdo a la sospecha clínica para las demás como son: EBV, CMV, toxoplasma, HCV, HBV ● Ácido úrico, calcio: Marcadores de recambio; cuando hay hipercalcemia (en los linfomas es por la hidroxilacion de la 25- hidroxivitamina D) o hiperuricemia debemos pensar que se trata de un linfoma ● Estudios de autoinmunidad cuando esté indicados porque tienen muchos espacios positivos, pero si el paciente tiene eritema malar, Fotosensibilidad, úlceras orales, alopecia y adenopatías están indicados
Adenopatías generalizadas:
Cuando tenemos ganglios que son evidentes y fácilmente explorables podemos usar la ecografía como herramienta diagnóstica sencilla para mirar características benignas o malignas
Indicación de biopsia:
● Elevación de LDH, hiperuricemia, hipercalcemia, citopenias: alteraciones en el hemograma o los marcadores de recambio ● Mayores de 40 años con prurito generalizado y síntomas B ● Hallazgos ecográficos sugestivos de malignidad ● Examen físico sugestivo de malignidad ● Paciente con linfadenopatías generalizada sin aproximación diagnóstica (no sabemos cuál es el origen) ● VIH: porque puede haber una condición oportunista infecciosa y neoplásica ● Auto inmunidad ● Los ganglios que no se autolimita o aumentan de tres a cuatro semanas: se deben hacer biopsia para descartar enfermedad neoclásica
¿Cuál escoger?
● Los ganglios más útiles y como rendimiento diagnóstico son los supraclaviculares, luego los cervicales
