Ética Médica en Rehabilitación y Geriatría: Desafíos del Envejecimiento | Apuntes de Medicina

El manejo de las personas adultas mayores y de los discapacitados tienen similitudes que permiten

abordarlos conjuntamente. Estos dos grupos poblacionales tienen en común su vulnerabilidad, su

complejidad y la discriminación frecuente de la que son objeto. Otra característica es su

crecimiento explosivo en épocas recientes, debido fundamentalmente a los progresos de la

medicina y a la mecanización de la vida. Pero al mismo tiempo que pueden compartir desafíos

semejantes, tienen rasgos propios que hacen necesario consideraciones separadas.

Los retos demográficos y epidemiológicos que enfrenta México implican necesariamente políticas

sociales y de salud que permitan contender con los problemas propios de esta población. Los

adultos mayores de 60 años que en 1950 constituían el 5.5% de la población, 1,420,000

habitantes, creció para 1990 al 5.7%, sólo que la expectativa para el 2020 es de que representen

para entonces el 11.6%, 14,539,000 personas, esto representa que en los mismos 30 años se

duplicará. En gran medida este incremento de la población mayor se asocia con el mejoramiento

de las condiciones de vida y de salud. La esperanza de vida al nacer se relaciona directamente con

el aumento de la población mayor. En 1950 la esperanza de vida al nacer en México era de 46.9

años y ésta aumentó para l990 a 70.6 años, estimándose que llegará a 76.5 para el año 2020.

Mientras Francia requirió de 115 años para que la población de mayores creciera de 7% al 14%,

México solo requerirá de 30 años.

En lo relativo a salud, el envejecimiento se acompaña de minusvalías sensoriales, motoras e

intelectuales que disminuyen la calidad de vida de los sobrevivientes, aunado a ello patologías

crónico-degenerativas multicausales de tratamiento difícil y costoso. El impacto en la familia, que

puede ser catastrófico, deriva de satisfacer las necesidades de salud mediante la combinación de

intervenciones de tipo preventivo, diagnóstico, terapéutico, paliativo y de rehabilitación que implican

un alto costo en virtud de su grado de complejidad y el nivel o frecuencia con la que ocurren.

En el caso de los discapacitados la sobrevida de productos de bajo peso y algunos con

alteraciones congénitas se ha hecho posible gracias a las técnicas de atención inmediata y

resucitación que actualmente se emplean; sin embargo esa lucha por la vida tiene un precio y

habitualmente se traduce en alteraciones neurológicas y motoras con las que habrá que contender

por largo tiempo. En nuestro país aproximadamente el 6% de la población infantil presenta algún

grado de discapacidad lo que representa un poco mas de 2,500,000 niños. Los adultos y sobretodo

los jóvenes, están expuestos a accidentes y lesiones que producen limitaciones funcionales en

diferentes grados. En este grupo poblacional se considera que el 8%, mas de 8,000,000 requerirán

de servicios de rehabilitación.

En los Estados Unidos de Norteamérica, la población de adultos mayores de 65 años es cercana a

los 35,000,000 mas 5.2 millones que son mayores de 85 años. El costo mensual de gastos de

asistencia varía de $4,500.00 mensuales a $1,020.00 de acuerdo a un artículo publicado el pasado

25 de mayo en el diario USA TODAY. De acuerdo a ese mismo articulo la edad promedio en 1910

era de 27.4 años y para el año 2000 ascendió a mas de 74 años.

Como podemos apreciar estos dos grupos tienden a crecer rápidamente por lo que exigen un

análisis cuidadoso no sólo desde el punto de vista médico sino también en el ámbito social y

económico. Debemos pugnar por un envejecimiento satisfactorio que evite la enfermedad, se

comprometa con la vida y mantenga intensas actividades físicas y cognitivas.

El médico legitima su actuación al ejercer un derecho profesional con el consentimiento explícito

del paciente y respetando el derecho consuetudinario de curar y aliviar el dolor dentro de una

actividad reconocida y regulada por el estado. El ejercicio médico se sustenta en dos órdenes

normativos: el jurídico y los principios científicos y éticos. Desde diciembre de 1982, fecha en que

se adiciona al articulo 4º constitucional el derecho a la protección de la salud y posteriormente con

la promulgación de la Ley General de Salud en diciembre de 1983, la protección a los grupos

vulnerables de adultos mayores y discapacitados por primera vez en la historia sanitaria del país se

aborda como materia de salubridad general. Posteriormente con la promulgación de la Ley sobre el

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El manejo de las personas adultas mayores y de los discapacitados tienen similitudes que permiten abordarlos conjuntamente. Estos dos grupos poblacionales tienen en común su vulnerabilidad, su complejidad y la discriminación frecuente de la que son objeto. Otra característica es su crecimiento explosivo en épocas recientes, debido fundamentalmente a los progresos de la medicina y a la mecanización de la vida. Pero al mismo tiempo que pueden compartir desafíos semejantes, tienen rasgos propios que hacen necesario consideraciones separadas. Los retos demográficos y epidemiológicos que enfrenta México implican necesariamente políticas sociales y de salud que permitan contender con los problemas propios de esta población. Los adultos mayores de 60 años que en 1950 constituían el 5.5% de la población, 1,420, habitantes, creció para 1990 al 5.7%, sólo que la expectativa para el 2020 es de que representen para entonces el 11.6%, 14,539,000 personas, esto representa que en los mismos 30 años se duplicará. En gran medida este incremento de la población mayor se asocia con el mejoramiento de las condiciones de vida y de salud. La esperanza de vida al nacer se relaciona directamente con el aumento de la población mayor. En 1950 la esperanza de vida al nacer en México era de 46. años y ésta aumentó para l990 a 70.6 años, estimándose que llegará a 76.5 para el año 2020. Mientras Francia requirió de 115 años para que la población de mayores creciera de 7% al 14%, México solo requerirá de 30 años. En lo relativo a salud, el envejecimiento se acompaña de minusvalías sensoriales, motoras e intelectuales que disminuyen la calidad de vida de los sobrevivientes, aunado a ello patologías crónico-degenerativas multicausales de tratamiento difícil y costoso. El impacto en la familia, que puede ser catastrófico, deriva de satisfacer las necesidades de salud mediante la combinación de intervenciones de tipo preventivo, diagnóstico, terapéutico, paliativo y de rehabilitación que implican un alto costo en virtud de su grado de complejidad y el nivel o frecuencia con la que ocurren. En el caso de los discapacitados la sobrevida de productos de bajo peso y algunos con alteraciones congénitas se ha hecho posible gracias a las técnicas de atención inmediata y resucitación que actualmente se emplean; sin embargo esa lucha por la vida tiene un precio y habitualmente se traduce en alteraciones neurológicas y motoras con las que habrá que contender por largo tiempo. En nuestro país aproximadamente el 6% de la población infantil presenta algún grado de discapacidad lo que representa un poco mas de 2,500,000 niños. Los adultos y sobretodo los jóvenes, están expuestos a accidentes y lesiones que producen limitaciones funcionales en diferentes grados. En este grupo poblacional se considera que el 8%, mas de 8,000,000 requerirán de servicios de rehabilitación. En los Estados Unidos de Norteamérica, la población de adultos mayores de 65 años es cercana a los 35,000,000 mas 5.2 millones que son mayores de 85 años. El costo mensual de gastos de asistencia varía de $4,500.00 mensuales a $1,020.00 de acuerdo a un artículo publicado el pasado 25 de mayo en el diario USA TODAY. De acuerdo a ese mismo articulo la edad promedio en 1910 era de 27.4 años y para el año 2000 ascendió a mas de 74 años. Como podemos apreciar estos dos grupos tienden a crecer rápidamente por lo que exigen un análisis cuidadoso no sólo desde el punto de vista médico sino también en el ámbito social y económico. Debemos pugnar por un envejecimiento satisfactorio que evite la enfermedad, se comprometa con la vida y mantenga intensas actividades físicas y cognitivas. El médico legitima su actuación al ejercer un derecho profesional con el consentimiento explícito del paciente y respetando el derecho consuetudinario de curar y aliviar el dolor dentro de una actividad reconocida y regulada por el estado. El ejercicio médico se sustenta en dos órdenes normativos: el jurídico y los principios científicos y éticos. Desde diciembre de 1982, fecha en que se adiciona al articulo 4º constitucional el derecho a la protección de la salud y posteriormente con la promulgación de la Ley General de Salud en diciembre de 1983, la protección a los grupos vulnerables de adultos mayores y discapacitados por primera vez en la historia sanitaria del país se aborda como materia de salubridad general. Posteriormente con la promulgación de la Ley sobre el

Sistema Nacional de Asistencia Social en diciembre de 1985, se incorpora también la asistencia social, haciendo de ella una de las responsabilidades prioritarias del Estado y de la sociedad. La propia Ley de Salud en su artículo 173 define a la discapacidad como la limitación de una persona para realizar por sí misma actividades necesarias para su desempeño físico, mental, social, ocupacional y económico como consecuencia de una insuficiencia somática, psicológica y social. La asistencia social es el conjunto de acciones tendientes a modificar y mejorar las circunstancias de carácter social que impidan al individuo su desarrollo integral, así como la protección física, mental y social de personas en estado de necesidad, desprotección o desventaja física o mental, hasta lograr su incorporación a una vida plena y productiva. Entendemos por rehabilitación el conjunto de acciones médicas, sociales, educativas y ocupacionales que tienen por objeto obtener que las personas con discapacidad logren el máximo grado de recuperación funcional y puedan realizar actividades que les permitan ser útiles así mismo, a su familia e integrarse en la vida social y económica. Estas definiciones son necesarias para comprender los requerimientos de atención tanto de los adultos mayores como de los discapacitados. En la actualidad nos encontramos en un entorno complejo, donde la transición demográfica y epidemiológica, el dinamismo social, el desarrollo económico y tecnológico así como el financiamiento y la prestación de servicios se hacen verdaderamente difíciles. Esto nos lleva a ubicarnos en un ambiente en donde el perfil de salud presenta grandes desigualdades sociales y regionales, el desempeño de los servicios es heterogéneo y el trato a veces inadecuado con la posibilidad siempre inminente de sufrir riesgos graves o muerte prematura. De ahí que habremos de buscar una mayor profesionalización del personal de salud que proporcione un trato más equitativo y de calidad, considerando los costos que para la atención de ancianos y discapacitados habrán que preverse. Mientras todo ello ocurre es necesario entender el proceso de envejecimiento para poder atender las múltiples facetas del adulto mayor. Empezaríamos por preguntarnos cual sería la edad ideal, ya que mientras los jóvenes desean experiencia y conocimientos, los adultos escogerían permanecer aptos, capaces y exitosos en la vida. Sabemos y reconocemos que el envejecimiento es un proceso natural propio de todos los seres biológicos, pero el hombre es el único que tiene conocimiento de que un día morirá. El envejecimiento, aunque un proceso normal, se acompaña de enfermedades, pero sin que ello haga necesariamente que las patologías lo afecten. Los órganos de los sentidos sufren alteraciones que alteran la vida de relación como sería la visión, el oído, el gusto, el olfato y el tacto. Existen también alteraciones del sistema respiratorio por una disminución de las funciones fisiológicas, lo mismo que en el sistema cardiovascular o el aparato genitourinario, ya que hasta el 32% de ellos experimentan incontinencia urinaria. El aparato digestivo, importante por su papel en la adecuada nutrición requiere de consideraciones especiales. El sistema endocrino se altera y repercute sobre funciones muy variadas del organismo. Los sistemas musculoesquelético y nervioso presentan procesos degenerativos que limitan la capacidad de ser mas independientes. Este proceso es mucho mas complejo que lo que aquí se enuncia. Debo referirme en especial al libro “Envejecimiento: la última aventura”, de Mario Castañeda, quien logra una revisión exhaustiva e introduce el término “eugeria” como el envejecimiento deseable. Tanto el adulto mayor como el discapacitado deben ser considerados como personas que presentan alteraciones fisiológicas, las que desencadenan respuestas psicológicas, sociales y ocupacionales que repercuten de manera seria en su nivel funcional. Todos los seres humanos al nacer son absolutamente dependientes, abandonando esa situación de manera progresiva cuando logran una mayor independencia funcional, hasta lograr el máximo nivel como adultos jóvenes. Sin embargo después de mantenerse plenamente activos por espacio de 30 o 40 años inician posteriormente una disminución progresiva de su capacidad, que de no moderarse mediante un manejo adecuado, caerá rápidamente hasta volverlos dependientes, inclusive en las actividades básicas cotidianas como la alimentación, el vestido y la higiene. Para el discapacitado la situación es mas dramática, pues su nivel funcional, cuando no se trata de un caso congénito, se ve afectado súbitamente, requiriendo de un programa intensivo e integral para lograr alcanzar una

Las Naciones Unidas desde los años 60 iniciaron la búsqueda de soluciones para hacer efectivos los derechos a los que los discapacitados debían de acceder y así la Asamblea General en diciembre de 1982 adoptó la resolución de dar oportunidades igualitarias que permitieran la prevención de la incapacidad, su rehabilitación, su educación y el empleo. En esas fechas quinientos millones de personas en el mundo se encontraban afectadas de alguna limitación como consecuencia de las guerras, empobrecimiento, ignorancia, el uso inadecuado de medicamentos, la urbanización y crecimiento de la población y sobre todo la poca importancia que daban al desarrollo económico y social. De ahí surgió un programa mundial de acción para hacer válidos los derechos del paciente. Todos los discapacitados tienen consignados en la Comisión Nacional de Derechos Humanos de México el derecho a la protección de la salud, al trabajo y a la educación, a la cultura, al deporte y al acceso general a los edificios y transportes. Los principios éticos tradicionales también son vigentes para las personas con discapacidad. Se mantiene el principio de autonomía ya que en la mayoría de los casos el individuo conserva la capacidad de juicio y si no fuera así habría que recurrir, como en otras situaciones a la persona responsable. El principio de beneficencia se afecta cuando las instituciones fijan tiempo límite para su atención, a pesar de los progresos lentos pero seguros que estén realizando. Muchas veces no se les instruye para continuar el tratamiento en casa y que este sea supervisado periódicamente. Un problema ético que con frecuencia presentan es lo relativo a la sexualidad, ya que sus limitaciones no les permiten actuar de la misma manera que otros individuos llegándoseles a considerar como anormales o pervertidos sexuales, cuando en realidad conocen y practican modalidades que los llevan a una mayor satisfacción para ellos y sus parejas. La relación médico paciente es mucho mas amplia y el profesional de la rehabilitación debe estar dispuesto a utilizar mayor tiempo en el análisis de los problemas que afecten al paciente o a su familia. La Asociación Canadiense de Profesionales de la Rehabilitación emitió en junio del 2002, un código en donde señala fundamentalmente cuatro principios éticos con sus respectivos valores y estándares. El respeto a la dignidad y a la autonomía de las personas requiere que se identifique a los individuos y a los grupos que potencialmente puedan afectarse por una decisión; también se necesita analizar los riesgos y beneficios de un curso de acción que posiblemente afecte a los individuos, por lo que las decisiones deben de hacerse individual o colectivamente de acuerdo a la situación con una adhesión conciente a los principios, valores y estándares establecidos. Existe también una responsabilidad en cuidar el interés de las personas buscando la concientización de los principios para el cuidado general, la competencia del personal, orientar al paciente en la ejecución de actividades de cuidado personal que no sean riesgosas, así como evitar la posibilidad que pudieran adquirir alguna adicción, pero siempre reconociendo las necesidades propias del individuo. Existe también el compromiso de evitar la realización de actividades autodestructivas que puedan causarles daños físicos o psicológicos; buscar siempre el apoyo de la comunidad para la resolución de los problemas. El estatuto resalta la existencia de una responsabilidad para con la sociedad que deba llevarnos a un desarrollo social que permita la inclusión y participación del discapacitado y del adulto mayor en las actividades de la sociedad. La Organización Mundial de la Salud en relación con el adulto mayor considera importante respetar el derecho de éstas personas a participar en la toma de decisiones mediante una información que les permita decidir por medio de un juicio sin coerción o control externo. Para ello el equipo de salud requiere tener entrenamiento y práctica en técnicas para evaluar el déficit sensorial y cognitivo y de esa manera adaptar la forma de comunicación de acuerdo a las necesidades del paciente. El personal debe manifestar directamente al paciente el diagnóstico en términos simples, el tratamiento enfatizando el propósito del mismo, así como los riesgos y beneficios y la probabilidad de éxito con y sin tratamiento. Existen conflictos éticos relacionados con la toma de decisiones pues no siempre la solución mas obvia es la mejor, por lo que hay que sopesar alternativas y buscar un consenso que refleje los intereses y valores éticos del paciente, de la familia, del médico y la institución.

El abandono y el abuso del adulto mayor y del discapacitado continúan siendo un problema relativamente común y que en su mayoría están generalizados, mal diagnosticados y frecuentemente no denunciados, pues existe una negación tanto de la victima como del agresor, así como la resistencia del personal médico para reportar a las victimas, además de la falta de aceptación por parte de las autoridades administrativas. Los abusos mas frecuentes son de tipo psicológico y financiero y son los más difíciles de detectar. Clínicamente la negligencia y el abuso tienen diferentes manifestaciones desde las más aparentes como las abrasiones y fracturas, hasta las mas sutiles como la deshidratación, depresión y apatía. No es raro atribuir los casos de maltrato a la tensión emocional que vive el personal de salud en el trato a los ancianos y discapacitados. Es necesario que el médico tratante y los familiares se mantengan en alerta permanente ante el posible maltrato del paciente. No solo en los asilos o casas de asistencia ocurren estos casos que podemos considerar como delitos, pueden presentarse también en el propio hogar del paciente. Existen reportes de daños graves y hasta muertes por abandono o abuso. Un tema fundamental en el adulto mayor y algunos discapacitados es lo que se refiere a los cuidados del paciente terminal. Las personas adultas al final de la vida requieren de un abordaje activo y compasivo que provea apoyo y comprensión para el que vive una enfermedad crónica progresiva y que necesariamente incluye el apoyo nutricional y el control del dolor, además del cuidado personal y la capacitación para los familiares que cuidan de él. El paciente requiere de una persona sensible a sus necesidades, que respete sus valores espirituales y que ofrezca apoyo a la familia durante la enfermedad y el período de duelo. Frecuentemente el médico se ausenta y deja la responsabilidad al personal de enfermería o a los familiares, debiendo aceptar el compromiso de estar presente hasta el último momento. La mayoría de los adultos mayores están bien preparados para la muerte, pues como seres humanos deben saber que esta es parte de la vida, pero cada quien la enfrenta con experiencias, predisposiciones y emociones distintas. Pocos son los que tienen oportunidad de hablar sobre el proceso de morir y expresar el apoyo que desearían cuando estén cerca de la muerte, donde y como les gustaría morir; es importante facilitar la conversación entre ellos y sus hijos adultos para determinar sobre la calidad de vida que desean hasta el final y el tipo de atención que les gustará recibir. Esa etapa final necesariamente nos lleva a lo que hoy en día se conoce como cuidados paliativos. Hablar de ello nos obliga necesariamente a considerar los alcances del tratamiento médico para lo cual se requiere planear adecuadamente y a tiempo, el involucrar a las personas necesarias y determinar como se habrá de informar al paciente y si en un momento dado es necesario suspender el tratamiento. Es conveniente conocer hasta donde el paciente está consciente del hecho y aclarar la situación y el contexto en el que los eventos se desarrollan, para lo cual habrán de establecerse los objetivos de los cuidados a otorgar. Es necesario adoptar actitudes realistas y también de alguna manera aclarar algunos conceptos que el paciente o los familiares puedan tener sobre los hechos a ocurrir; las respuestas a las dudas deben ser claras y precisas para evitar confusiones. El principal problema será el control del dolor que habitualmente los pacientes terminales experimentan y esto requiere un manejo cuidadoso ya que las dosis de los medicamentos pueden influir de manera importante en la conciencia y participación del paciente en la toma de decisiones y la calidad de vida. Es necesario hacer una evaluación cuidadosa de los síntomas de tal manera de estar en condiciones de usar la mejor terapéutica. El control adecuado de los síntomas necesariamente se verá reflejado en la satisfacción del paciente y de la familia, un mejor nivel funcional y una calidad de vida mas digna. El componente fundamental del cuidado paliativo son los apoyos psicosociales y espirituales; ya que un paciente que carece de ellos puede expresar con mayor facilidad el deseo de morir y los familiares verse mas afectados en el proceso de duelo que resulta después de la muerte. Existe la necesidad para los pacientes, familias, amigos y personal médico de mantener una esperanza razonable, por que indudablemente a los seres humanos esto les permite contender con los retos de las enfermedades crónicas y terminales y aminorar la carga emocional que esto representa.

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