¡Descarga Estrés de paciente en estudio de enfermería y más Apuntes en PDF de Enfermería solo en Docsity!
EXPEDIENTE: JTDV - 041109/
1.-DATOS DE IDENTIFICACIÓN.
NOMBRE: D. V. J. T
EDAD: 19 años. LUGAR DE NACIMIENTO: Tuxtla Gutiérrez, Chiapas. LUGAR DE RESIDENCIA: Tuxtla Gutiérrez, Chiapas. OCUPACIÓN: Estudiante. ESTADO CIVIL: Soltera. RELIGIÓN: Católica. ESCOLARIDAD: Licenciatura. DOMICILIO: 5° Oriente Norte, entre 10° y 11° Norte Oriente. Col. La Pimienta,
2.- ANTECEDENTES. HEREDITARIOS: Se niega antecedentes patológicos hereditarios durante la primera consulta, durante la segunda consulta refiere tener un tío materno (hermano mayor de la madre) consumidor de tóxicos, por problemas de ansiedad y que debido a eso presentaba insomnio, refiere no tener contacto con él desde hace 8 años. PERSONALES: Femenina de 19 años, vive en el domicilio familiar con su hermana de 21 y sus padres. Las relaciones familiares son especialmente importantes con su madre, con quien mantiene una vinculación muy estrecha y dependiente, que ella describe como muy cercana y de gran confianza pero que dificulta tanto su independencia emocional como su autonomía en las actividades cotidianas y escolares. Con su padre mantiene una relación cordial pero distante y con su hermana una relación conflictiva. A su padre lo describe como un hombre gruñón, muy estricto pero sensible y siente cierto rechazo por ella ya que su hermana tiene distintos reconocimientos por su excelente desempeño escolar. Con su hermana mantiene continuas discusiones y se queja de no poder mantener con ella una relación "normal". Tiene buenas relaciones con sus amigas, con las que comparte aficiones y salidas, aunque muestra cierta tendencia al aislamiento cuando algo le
preocupa y le afecta. Ante estas situaciones prefiere permanecer en casa y no ver a nadie. Actualmente estudia una licenciatura y su rendimiento escolar es variable aunque, debido a sus actuales dificultades, ha disminuido sustancialmente, habiendo sacado varios suspensos en las últimas evaluaciones. No se refieren problemas médicos ni psicológicos previos ni ha recibido tratamiento psicológico ni psiquiátrico. Su inteligencia general es normal y su desarrollo evolutivo y escolar ha sido adecuado. Relata episodios de bullying hace aproximadamente 4 años, que motivaron un cambio de colegio. Recuerda con gran malestar dichos episodios y muestra un elevado temor a que pudieran repetirse. No se identifican antecedentes psicopatológicos ni enfermedad médica. PADECIMIENTO ACTUAL: Animada por su madre, femenina de 19 años solicita ayuda psicológica, debido al descenso de su rendimiento académico y al malestar que experimenta. En el momento que acude a consulta dice estar siempre triste ya que su padre no le da la debida atención como se la brinda a su hermana mayor en los distintos problemas familiares que actualmente presenta, por momentos las peleas entre su padre y madre por la economía y por su favoritismos a su hermana mayor son detonantes a su bajo rendimiento escolar y a las exigencias del padre hacia la paciente por no tener las notas que presenta la hermana mayor y eso le impide concentrarse en otras tareas. Lo cual a su vez le inhibe hasta el punto de aislarse en casa. Durante la consulta, la paciente presenta se observa con un estado de conciencia poco alerta, orientada en persona, tiempo y espacio, euproséxica, sin alteración sensoperceptual, tiene un afecto ansioso, lábil con tendencia al llanto fácil, con una introspección aceptable, con un juicio conservado y con una actitud de interés. La paciente estaba nerviosa, con acciones de onicofagia y mantenía los brazos cruzados. La madre comenta que en momentos la paciente, se siente triste y ha llegado a experimentar elevados niveles de activación (i.e., taquicardia, sudoración, impulsos de salir corriendo) que no sabe muy bien describir y que han sido objeto de gran preocupación para ella. Al menos en dos ocasiones ha experimentado accesos intensos de malestar con respuestas de ansiedad y estrés que han ocasionado escapadas del hogar y crisis de llanto desesperados. Estas reacciones intensas son
piensa en todos los proyectos que aún tiene pendiente por entregar en la escuela. pensamientos donde ella repite el mismo ciclo escolar por reprobar. Rta. Emocional. Miedo. Rta. Motora. En ese momento se pone a investigar sobre los temas que tienen que ver con sus proyectos, no duerme hasta que se tranquilice. Rta. Fisiológica Dolor de cabeza. miedo a tener una falta, pero no logra concentrarse ni dar todo de sí por el estado en el que se encuentra. HISTORIA DEL PROBLEMA. La paciente ingresa al colegio a los 4 años de edad ya que donde vivía anteriormente no había preescolar y no pudo cursar su primer año, ella presentó dificultad para adaptarse dentro y fuera del salón de clases, no hacía las tareas en tiempo y forma como todos los niños de su salón por falta de comprensión y apoyo. La madre estaba todo el tiempo ocupada y el padre siempre apoyó más a su otra hija ya que la maestra de ella siempre lo felicitaba por la conducta de ella. Cuando se gradúa del kínder, sucede que en la escuela tenía que asistir a un curso y presentar un examen para que las maestras vieran el nivel de estudios con que llegarían los niños , ese día ella refirió a sus padres que se sentía muy mal y por tener apenas 6 años sus papás decidieron no llevarla a la escuela y llevarla a un doctor para que la revisaran, el médico mencionó a sus padres que no se trataba de
nada grave, que posiblemente estaba por darle un resfriado y solo le recetó medicamentos por si desencadenaba un cuadro clínico referido a la gripe, sin embargo ella no se enfermó. Así pasaron los años y la paciente siempre sufrió en la escuela, no entendía todos los temas que iban viendo todos en clases y continuaba a diario sin resolver sus dudas. Cuando ella entra a la preparatoria se da cuenta que el grado de exigencia ya era mayor y que por lo tanto si no aprendía nada no iba a sacar buenas calificaciones, es allí donde se enfrentar con problemas serios y se estanca en sentimientos de frustración y de estrés, consecutivamente piensa en ya no seguir estudiando, pero recuerda que su hermana tiene buenas notas y quiere ser como ella, para sentirse aceptada y poder escuchar de sus padres que están orgullosos de ella. La paciente no sabe controlar sus emociones y es claro que el estrés que ella tiene es excesivo y le perjudica en todas las decisiones que toma, como consecuencia no logra concentrarse nunca y realiza todas sus tareas mal. El problema ya existía desde la infancia, nunca tuvo ayuda psicológica, tampoco contó con el apoyo de sus padres, ni de su hermana o amigos, los problemas actuales por los que ella atraviesa son consecuencia del estrés que ella presenta, como, por ejemplo; evitar participar en clases, no hablar de sus dudas del tema con nadie, presentar insomnio por desesperación, estar todo el día alterada y preocupada por las calificaciones que sacara. HISTORIA PERSONAL. La paciente creció en una familia disfuncional, en donde no recibió apoyo moral, psicológico y académico. Ella desde pequeña enfrenta sus miedos, desesperación, estrés y frustración sola, le daba miedo reprobar y cursar el mismo ciclo en la escuela o que le dieran de baja por ser considerada “Sin cerebro”. La paciente se considera actualmente con un problema de estrés severo ya que cuando ella se siente estresada no sabe tomar buenas decisiones y ella considera que no tiene paz y no sabe cómo parar y conseguir tranquilizarse. Antecedentes médicos: Ninguno.
Descripción de la sesión: En esta primera sesión de estrés y ansiedad, se ilustró por medio de diapositivas los criterios diagnósticos de estrés y ansiedad, para ello, previamente se realizaron preguntas exploratorias respecto al conocimiento previo que la paciente podría tener de los diagnósticos, como la paciente no tenía conocimiento claro de éstos, se realizó la presentación, en la que posteriormente, se realizaron preguntas en las que la paciente debía identificar qué síntomas de los diagnósticos presentaba. La paciente logró identificar los síntomas,aunque le costó un poco identificar los síntomas y se le retomó lo que ella había identificado en el registro de pensamientos, emoción y conducta. La paciente mostró interés y motivación de entender su problema y deseos de cómo manejarlo y la paciente identifica que lo que llamaba tristeza, enojo era más bien era ansiedad, estrés. En esta sesión también se tuvo en cuenta los hechos significativos que ocurrieron en la infancia y como consecuencia pasaron a ser factores de desarrollo para los trastornos de estrés postraumático y ansiedad social. Las situaciones que se identificaron son la manifestación de la sintomatología de estrés, ansiedad desde que ve que el padre muestra favoritismo hacia la hermana mayor, el bullying que sufrió en su colegio anterior, El incremento esa sintomatología ansiosa y estrés fue a causa de ver el favoritismo hacia la hermana y por eso bajó el rendimiento escolar. Sesión 3 Objetivo de la sesión: Brindar a la paciente su espacio de expresar su situación mediante la narrativa e imaginería. Descripción de la sesión: En esta sesión la paciente decide relatar la situación en la que está pasando, la situación que vivió hace 4 años por medio de la técnica de la narrativa, la paciente narra cada uno de los acontecimientos que sucedieron en ese momento y también se emplea la técnica de la imaginería, la cual le facilita relatar algunos detalles, se confirma la hipótesis que la situación por la que ella actualmente está pasando y paso es un factor que fue incrementando esa sintomatología de ansiedad y estrés.
Sesión 4- Objetivo de la sesión: Se continúa con la sesión anterior. Identificar las cogniciones, esquemas, creencias centrales y creencias intermedias asociados al estrés y ansiedad. Sesión 6 Objetivos de la sesión: Explicar los factores de mantenimiento teniendo en cuenta la comorbilidad entre el trastorno de estrés y la ansiedad. Descripción de la sesión: Se le explica a la paciente DV como la respuesta que estaba teniendo ante la situación que le genera esos síntomas, influye como un factor, es decir, permite que se conserve la conducta, pensamiento y/o emoción. TRASTORNO DE ESTRÉS Ansiedad Social Distintos factores pueden influir negativa o positivamente en ansiedad. Unas personas pueden ser más vulnerables que otras en el padecimiento del trastorno, de acuerdo con la naturaleza de su historial de aprendizaje, del modelo educativo de los padres, de la influencia de los compañeros/as y los amigos/as, de su personalidad, etc. Algunos factores de vulnerabilidad. Actitud y patrones de conducta de los padres: Tal y como señalan Bögels, Van Oosten, Muris y Smulders (2001), dos son las razones por las que debe prestarse atención a la contribución de la familia. La primera de ellas se refiere a la edad temprana en que se presenta el trastorno. La segunda es que la familia constituye el primer contexto en el que se aprende. Con respecto a las actitudes y los patrones de conducta que los padres ejercen de manera influyente en sus hijos se han desarrollado numerosos estudios, (Eisenberg, Gershoff, Fabes, Shepard, Cumberland, Losoya, Guthrie & Murphy, 2001; entre otros), que indican que las 78 relaciones interpersonales del niño se ven afectadas negativamente por la carencia de afecto, por el escaso apoyo emocional y por las actitudes de sobreprotección de los padres, tal y como señaló Parker (1979). En un estudio de Putallaz & Heflin (1990), se halló que las relaciones afectivas de
medio de una situación que genera miedo y ansiedad intensa y lo más importante es que el paciente identifique por sus propios medios esas situaciones que generan inquietud e indisposición (Clark & Beck, 2016). La persona piensa que va a perder el control, ya que no cuenta con un repertorio de respuestas adaptativas, que el modelo brinda con diversas técnicas para afrontar de manera racional los eventos sociales o que generan estrés en la vida de la persona. Para el Trastorno de Estrés, el modelo cognitivo conductual sugiere una serie de técnicas que son eficaces para abordar los aspectos cognitivos, conductual y emocional de la persona. Las técnicas son la exposición secuencial, terapia cognitiva, procesamiento emocional y la explicación de la teoría del condicionamiento clásico y Operante (Teoría de Mowrer) (Botero, 2005). Desde el modelo planteado por Foa & Kozak (1986), del Procesamiento Emocional se explica el desarrollo del Trastorno de Estrés y se tiene en cuenta el miedo que surge a partir del hecho traumático. Cualquier hecho que esté asociado con el trauma va a activar el miedo. Se debe revivir el miedo para que se pueda modificar la respuesta emocional. El comentar el suceso traumático favorece al paciente, ya que identifica esos aspectos que le generan malestar y con ayuda del terapeuta el paciente va a ir regulando las emociones y procesarlas de manera adecuada. La persona con estrés por el temor y la vulnerabilidad que siente a que le vuelva a pasar la misma situación, decide aislarse o evitar situaciones en las que pueda estar en riesgo su integridad. Por lo tanto, al iniciar terapia, el terapeuta decide exponer al paciente, ya que en esta ocasión tiene herramientas para afrontar la situación de la mejor manera e identifica las cogniciones, emociones y la conducta que surgen en el momento que genera alto malestar. Debido a esto Litz, Orsillo, Kaloupek, Weathers & Frank (2000), hacen referencia a la técnica de la Exposición, ya que descubrieron que cualquier situación u otro incentivo puede generar como consecuencia la sintomatología propia del estrés y llegaron a la conclusión que es necesaria la técnica de la exposición porque en la persona va disminuyendo la respuesta y favorece al procesamiento emocional del trauma.
Al respecto, se resalta la importancia del protocolo de intervención propuesto para el TEPT consta de 12 sesiones llevadas a cabo en 8 módulos de terapia cognitiva conductual , con una duración de dos horas cada una, realizadas dos veces por semana. En cada sesión se asigna un auto registro o tarea conductual, que pretende consolidar el aprendizaje de las habilidades adquiridas en el manejo del TE y el cual se revisa al inicio de cada sesión. El objetivo es ayudar a las víctimas de eventos traumáticos a manejar los síntomas y consecuencias generadas por el trauma. Va dirigido a personas que han sido expuestas directa o indirectamente a estos eventos y que presentan reacciones físicas, cognitivas, conductuales y emocionales que inciden y repercuten en el funcionamiento de la persona. Consta de un componente educativo que suministra información al paciente sobre el TE y sus consecuencias y de la enseñanza y práctica de diversas estrategias cognitivo conductuales, que permitan disminuir o eliminar los síntomas del TE, lo que va a permitir que el paciente tenga control sobre sus reacciones y cuente con estrategias de afrontamiento en situaciones futuras. El protocolo puede aplicarse tanto individualmente como en grupo. Lo anterior permite mencionar que este protocolo consta de las siguientes sesiones: ❖ Módulo 1: Psicoeducación, una sesión. ❖ Módulo 2: Regulación emocional I, una sesión: Respiración diafragmática. ❖ Módulo 3: Regulación emocional II, una sesión: Entrenamiento en manejo de síntomas intrusivos y de re experimentación. ❖ Módulo 4: Control cognoscitivo, dos sesiones ❖ Módulo 5: Exposición al evento traumático y procesamiento emocional, cuatro sesiones: Entrenamiento en exposición prolongada y procesamiento emocional. ❖ Módulo 6: Manejo de culpa y duelo, una sesión: Entrenamiento en manejo de culpa y duelo. ❖ Módulo 7: Control de ira, una sesión. Entrenamiento en control de ira. ❖ Módulo 8: Aceptación del trauma y establecimiento de metas, una sesión. Entrenamiento en el establecimiento de metas.
Puente & Crespo (2004), es necesaria la técnica de relajación para disminuir la sintomatología. Y como última técnica es necesario trabajar en las habilidades sociales, debido a que ayuda al paciente a tener la confianza consigo mismo de poder iniciar una conversación o de tener nuevas amistades, ya que estará consciente que si es capaz de ser sociable y esto mejorará en las relaciones interpersonales (Gil & García, 2004). Según Young (1990, 1999) “los esquemas se derivan de las necesidades emocionales nucleares insatisfechas durante la infancia. los cuales pueden aparecer en la infancia y adolescencia como representaciones basadas en la realidad del contexto del niño” Tomando como ejemplo el caso de Elena se puede observar que esas experiencias negativas que tuvo la paciente cuando pequeña favorecieron la instauración de algunos esquemas de perfección, vulnerabilidad a la crítica, inhibición y privación emocional, defectuosidad, rechazo y desamor. Los cuales se hicieron y se han hecho notorios en las etapas posteriores de su vida (adolescencia y adultos joven) debido a que ha estado en contacto con eventos o situaciones que actúan como factor mantenedor de estos esquemas. “La dinámica de la familia de origen configuran todas las dinámicas del mundo infantil de la niñez” (Young 1990,1999), partiendo de lo anterior se puede decir que esos niños en los que la conexión emocional con sus padres no llego a un estilo de apego seguro pueden instaurar un esquema de privación e inhibición emocional. ANÁLISIS DEL CASO. Partiendo del objetivo general como es Analizar un caso clínico de ansiedad social y estrés postraumático a través de un estudio de caso único aplicado desde la Terapia Cognitivo Conductual que posibilite la comprensión del fenómeno y su intervención clínica, es necesario identificar y comprender los mecanismos o factores que explican y mantienen la comorbilidad entre el trastorno de ansiedad social y el trastorno de estrés postraumático a través de la revisión de eventos significativos en la historia de D.V. Presenta Trastorno de Estrés Postraumático, ya que D.V. Tuvo sucesos traumáticos, como bullying, comparación de personalidad con la de su hermana y maltratos de su
padre, los cuales vivió de manera directa, en exposiciones repetidas. D.V. tiene recuerdos angustiosos de los sucesos traumáticos, hay presencia de malestar psicológico intenso y reacciones fisiológicas al exponerse a factores externos e internos que simbolizan un aspecto de los sucesos traumáticos. Evita situaciones que despierten recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos asociados al suceso traumático, tiene creencias o expectativas negativas y exageradas sobre ella misma, los demás y el mundo. El origen de los problemas se desarrolla desde los 4 años de edad, debido al comienzo académico tardío, ella presentó dificultad para adaptarse dentro y fuera del salón de clases, no hacía las tareas en tiempo y forma como todos los niños de su salón por falta de comprensión y apoyo. La madre estaba todo el tiempo ocupada y el padre siempre apoyó más a su otra hija ya que la maestra de ella siempre lo felicitaba por la conducta de ella. De igual forma el favoritismo que tiene su padre hacia su hermana mayor son detonantes a su bajo rendimiento escolar y a las exigencias del padre hacia la paciente por no tener las notas que presenta la hermana mayor y eso le impide concentrarse en otras tareas. Lo cual a su vez le inhibe hasta el punto de aislarse en casa. Siguiendo con el origen del problema, relata episodios de bullying hace aproximadamente 4 años, que motivaron un cambio de colegio. Recuerda con gran malestar dichos episodios y muestra un elevado temor a que pudieran repetirse. La paciente siempre sufrió en la escuela, no entendía todos los temas que iban viendo todos en clases y continuaba a diario sin resolver sus dudas. Cuando ella entra a la preparatoria se da cuenta que el grado de exigencia ya era mayor y que por lo tanto si no aprendía nada no iba a sacar buenas calificaciones, es allí donde se enfrentar con problemas serios y se estanca en sentimientos de frustración y de estrés, consecutivamente piensa en ya no seguir estudiando, pero recuerda que su hermana tiene buenas notas y quiere ser como ella, para sentirse aceptada y poder escuchar de sus padres que están orgullosos de ella. Lo anterior, permite afirmar según (Chartier, Walter & Stein, 2001; Kessler et al., 1997; Stemberger et al., 1995) , hay una predisposición a la fobia social en la edad
Se quiere prevenir a largo plazo el trastorno de personalidad evitativo, dificultades en lazos afectivos, depresión mayor, ya que al haber vivido sucesos traumáticos consus compañeros de clase, su padre y hermana, esto genera como consecuencias cambios en la manera en cómo interpretas las diversas situaciones de la vida, ya sea en el ámbito personal, social, laboral, entre otros. Con el suceso traumático no solo está relacionado el trastorno de estrés postraumático, sino también los trastornos de ansiedad, los trastornos depresivos, ya que por haber experimentado una situación que genera un impacto en la vida de la paciente y que como consecuencia se reforzó de manera negativa, depende en la manera en cómo lo interpreta la paciente y puede aparecer la alteración del estado de ánimo de tipo depresivo. Como ocurrió el hecho desde la infancia, se puede instaurar un trastorno de la personalidad como es el evitativo, ya que la paciente manifiesta dificultades en el desempeño social. En este orden de ideas, el análisis del caso ha permitido no sólo la comprensión del fenómeno, mediante la evaluación del caso, la recolección de datos por medio de la entrevista, historia clínica, instrumentos aplicados , verificación de las teorías propuestas, sino también ha permitido su intervención para brindar nuevas perspectivas en el tratamiento. El proceso de intervención de la paciente se llevó a cabo durante 35 sesiones, desde la primera sesión se trabajó con el compromiso de generar cambios en la conducta de la paciente para disminuir la ansiedad social ante el trastorno postraumático que padece. A medida que se fue trabajando con la paciente en las sesiones anteriormente mencionadas, se implementaron, algunas técnicas como la reestructuración cognitiva, la exposición en vivo, lecturas dirigidas y los ensayos reales en la sesión, ayudaron a que la paciente se diera cuenta de la relación entre sus diagnósticos y desarrollar formas de afrontamiento. Al inicio del tratamiento la paciente manifestaba que a vivido situaciones traumáticas con su padre y en la escuela que exacerbaba la sintomatología ansiosa, lo que conllevo a una ansiedad social y se manifestaba en la dificultad de creerse capaz de tener logros, mantener una concentración académica, lo cual generaba reacciones fisiológicas tales como sudoración, miedo, temblor en las manos, etc. , lo que influye como un factor determinante, ya que esto permite que se conserve la conducta y el
malestar relacionado con la sintomatología del Estrés Postraumático y la ansiedad social incremente. En el área afectiva, la paciente considera que se siente en confianza con su familia, tiene pocas amistades, las valora y son importantes para ella. Para todo proceso psicoterapéutico es importante iniciar con la psicoeducación del diagnóstico de uno o más trastornos, se realiza la explicación y la relación de los problemas de acuerdo a la historia del problema y a la luz de los factores de desarrollo. A lo largo del proceso de intervención, se trabajó de manera paralela, ya que la relación entre los problemas es anidada, la situación que origina el estrés, agrava la ansiedad social principalmente al componente afectado que es la dificultad en el desempeño social. D.V. ya venía con niveles ansiosos desde la infancia, sentía temor, timidez y al ocurrir el evento significativo exacerba la sintomatología ansiosa. Tanto el Estrés como la Ansiedad Social están relacionados , ya que ambos presentan en común respuestas relacionadas a las áreas cognitiva (se activan los esquemas, creencias centrales y creencias intermedias), fisiológica, emocional y comportamental. La paciente al sentirse vulnerable ante las situaciones que están asociadas a la situación traumática, como consecuencia se presenta como respuesta miedo y ansiedad, se activan los esquemas y las creencias. Por tanto, la comorbilidad se presenta debido a la base ansiosa de la paciente, ya que vivió una situación traumática que a sucedido durante su vida, por lo que al recordar, le genera ansiedad en las situaciones actuales con sus compañeros, hermana y su padre, pensando que sucederá lo mismo, activándose la sintomatología de miedo y ansiedad. En el proceso hubo algunas limitaciones, en específico a mitad del proceso por el horario, ya que en la preparatoria cada semestre varía el horario y también por la parte económica de la paciente. A pesar de las limitaciones, ya que las sesiones pasaron cada 15 días, se han obtenido resultados positivos por parte de la paciente y manifiesta en la comunicación verbal que se siente bien y que su vida ha tenido un cambio positivo con ayuda del proceso terapéutico.
técnicas son empleadas de manera agrupadas, ya que la intervención se realizó de manera simultánea.
