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Tratamiento de la adicción a la
heroína y la cocaína
Tratamiento de la adicción a la heroína y a la
cocaína
Introducción
La conceptualización de las adicciones, su estudio y caracterización, ha sido una de las líneas de trabajo e investigación más importantes en la última década. Los autores más destacados proponen que esta sea un área de estudio y conocimiento más amplia en la que los términos que la sustentan, como abuso y/o dependencia, sean utilizados como sinónimos al considerar que, a pesar de las diferencias específicas existentes entre distintas adicciones, todas ellas comparten una serie de aspectos comunes.
Todos los individuos que tienen problemas de control de conductas como comer, beber, usar drogas, jugar de forma compulsiva y fumar, describen de forma similar la fenomenología de cada una de ellas y, generalmente, cuando se manifiestan de forma excesiva, suelen dar lugar a importantes problemas de conducta. Por ello, nos adherimos a la definición de la conducta adictiva que proponen Pomerleau y Pomerleau, al conceptualizarla como el consumo repetido y abusivo de una sustancia (p. ej., heroína, cocaína, alcohol y/u otras drogas psicoactivas) y/o la implicación compulsiva en la realización de una conducta determinada (p. ej., juego patológico) que, de forma directa o indirecta, modifica el medio interno del individuo de tal forma que obtiene un refuerzo inmediato por el consumo de la sustancia o por la realización de dicha conducta.
Estadios y procesos de cambio en las adicciones
Tradicionalmente, se consideraba el tratamiento de una conducta adictiva como el paso de un estado de consumo continuado de una sustancia psicoactiva (p. ej., heroína y cocaína) a otro de cambio permanente de abstinencia. Sin embargo, en la actualidad se sabe que una conducta adictiva no se caracteriza por un estado de todo o nada sino que, más bien, sigue un proceso de cambio con una serie de etapas o estadios que tienen lugar a lo largo del tiempo.
El modelo transteórico de Prochaska y DiClemente es el que ha recibido el mayor apoyo empírico debido tanto a su capacidad descriptiva y explicativa como predictiva del proceso de cambio de las conductas adictivas, caracterizándose por los siguientes estadios: a. precontemplación; b. contemplación; c. preparación; d. actuación; e. mantenimiento; y f. recaída.
Precontemplación
Los adictos que se encuentran en esta etapa no creen tener un problema en la misma medida que lo hacen otros que están en un estadio más avanzado. Generalmente, no suelen reconocer que tienen un problema adictivo y la posibilidad de acudir a tratamiento es algo que ni siquiera han considerado. En este estadio, el aspecto crítico es aumentar la toma de conciencia del individuo sobre su adicción y hacerle ver la necesidad de plantearse su problema para lograr un cambio en su estilo de vida.
Contemplación
Los individuos que se encuentran en este estadio tienen un mayor nivel de concienciación de su problema, han considerado la posibilidad de cambiar aunque, al preguntarles, normalmente la rechazan. Esta etapa se caracteriza por la ambivalencia, que puede definirse como un estado mental en el que coexisten sentimientos contradictorios sobre continuar con la adicción o dejarla. A nivel terapéutico puede proporcionarse al paciente información objetiva sobre las consecuencias de la adicción y la forma en la que éstas han afectado y afectan a su vida.
Preparación
Esta etapa se caracteriza por la decisión de emprender una serie de pasos como, por ejemplo, iniciar un programa de tratamiento para superar la adicción. En este estadio, los pacientes combinan criterios intencionales y conductuales, es decir, toman la decisión y se comprometen a abandonar su conducta adictiva y, a la vez, realizan algunos pequeños cambios conductuales. A nivel terapéutico puede plantearse una serie de preguntas relevantes sobre el proceso de abstinencia y el cambio de estilo de vida manejando las respuestas del paciente de forma reflexiva, con el fin de que puedan esclarecer sus pensamientos y, al mismo tiempo, reforzar sus afirmaciones de automotivación.
Actuación
Los individuos que se encuentran en este estadio están preparados para llevar a cabo un plan terapéutico. En este caso, el adicto inicia la puesta en práctica de una serie de procedimientos de intervención cognitivo- conductuales dirigidos a alcanzar la abstinencia y la modificación del estilo de vida.
Mantenimiento
Una vez que la actuación terapéutica se está llevando a cabo de forma satisfactoria durante los tres primeros meses de tratamiento, el adicto entra en el estadio de mantenimiento que se caracteriza por la generalización de la abstinencia a otras drogas, por el mantenimiento y consolidación de un nuevo estilo de vida y, fundamentalmente, por el aprendizaje del manejo de las crisis y las recaídas.
Activación emocional
Posibilita que el paciente sea consciente de sus mecanismos de defensa en contra del cambio. Se caracteriza por una fuerte experiencia emocional en relación con el problema de las drogodependencias.
Autoevaluación
Exige al paciente la realización de una autoevaluación cognitiva y emocional, así como una proyección en el tiempo de cómo se encontrará una vez que haya logrado el cambio.
Compromiso de cambio
En el momento en el que una persona decide cambiar, acepta la responsabilidad que conlleva ese cambio. Implica reconocer ante uno mismo que se ha decidido cambiar y hacer público este compromiso.
Contracondicionamiento
Consiste en modificar la respuesta (cognitiva, motora y/o fisiológica) provocada por estímulos condicionados a la conducta adictiva o a otro tipo de situaciones de riesgo, generando y desarrollando conductas alternativas.
Control de estímulos
Consiste en evitar la exposición a situaciones de alto riesgo para consumir, reestructurando el medio ambiente del paciente.
Manejo de contingencias
Es una estrategia conductual que aumenta la probabilidad de que una determinada conducta (no consumir) ocurra con mayor frecuencia debido a la aplicación de una contingencia de refuerzo positivo.
Relaciones de ayuda
Consiste en la utilización del apoyo social (familiares y amigos) como estrategia terapéutica para lograr el cambio de una conducta adictiva.
Integración de los estadios y procesos de
cambio
Relación entre los procesos y los estadios de cambio
Durante el estadio de precontemplación, los adictos utilizan con menor frecuencia los procesos de cambio que aquellos que se hallan en cualquier otro estadio.
Los precontempladores procesan menos información referente a su conducta adictiva, utilizan menos tiempo y energía revaluándose a sí mismos, experimentan menos reacciones emocionales ante las consecuencias negativas de su adicción y se muestran menos abiertos y comunicativos respecto a su problemática. En el estadio de contemplación, los procesos más utilizados por los adictos son el aumento de la concienciación y la liberación social. En los estadios de contemplación y preparación, los procesos de mayor frecuencia de uso son la activación emocional y la autoevaluación. El compromiso de cambio es utilizado por los drogodependientes tanto en el estadio de preparación como en el de acción. Los procesos de manejo de contingencias, el contracondicionamiento, el control de estímulos y las relaciones de ayuda suelen estar presentes tanto en el estadio de acción como en el de mantenimiento.
Tratamiento cognitivo-conductual
Fases del programa de tratamiento
Primera fase (primer mes)
Realización de un contrato terapéutico. Evaluación del estadio de cambio del paciente. Superación del síndrome de abstinencia. Entrenamiento de la familia para prevenir el consumo de drogas. Aislamiento del adicto del medio ambiente habitual hasta que alcance cierto grado de autocontrol. Ruptura de cualquier contacto con el mundo de la droga. Especificación de las técnicas de tratamiento a utilizar según el estadio de cambio. Garantía de realización de análisis de orina a lo largo del tratamiento. Recomendación de al menos dos sesiones semanales de 60 minutos.
Segunda fase (meses 2-4)
Mantenimiento de la abstinencia inicial. Replanteamiento y fortalecimiento del proceso de cambio. Abordaje del deseo y el recuerdo persistente de la droga mediante entrenamiento familiar. Exposición gradual a los estímulos ambientales que elicitan el deseo y el recuerdo de la droga. Manejo del ritual de búsqueda de drogas. Generalización de la abstinencia a todo tipo de sustancias psicoactivas. Modificación del estilo de vida mediante la programación de actividades. Manejo de reacciones de ira y búsqueda de sensaciones. Reestructuración cognitiva para cambiar pensamientos disfuncionales y creencias erróneas.
Condicionamiento clásico y adicción a las
drogas
Teoría del condicionamiento clásico en la adicción
Pavlov (1927) sugirió que los animales pueden adquirir respuestas a estímulos contextuales previamente asociados con los efectos de una droga. Wilder (1948, 1980) propuso un modelo conductual sobre la adicción, planteando que la rutina habitual de consumir drogas en contextos restringidos proporciona las condiciones ideales para la teoría del condicionamiento clásico. Los estímulos relacionados con el consumo de drogas (como la habitación o la jeringuilla) pueden llegar a desencadenar un síndrome de abstinencia condicionado, debido a que se asocian con el estado físico y emocional característico inducido por la droga. Las respuestas condicionadas compensatorias dan lugar a síntomas de abstinencia y se desencadenan siempre que se consume la droga, por lo que la asociación temporal entre su inicio y los estímulos presentes durante el consumo es próxima y predecible. Este mecanismo de condicionamiento puede explicar parcialmente el efecto placebo de las drogas, al presuponer que las respuestas similares han sido condicionadas en exposiciones previas a las drogas bajo circunstancias similares.
Terapia de exposición en el tratamiento de la adicción
La terapia de exposición es determinante para manejar las fuertes respuestas de deseo y síntomas de abstinencia que se desencadenan en el adicto ante estímulos relacionados con el consumo de drogas. La exposición se realiza en dos etapas: Durante los primeros 1-3 meses, se aborda el deseo y el recuerdo persistente, con la implicación de la familia para prevenir recaídas. A partir de los 2-3 meses, se aplican procedimientos de exposición a los estímulos condicionados que provocan la conducta de búsqueda y consumo de drogas. Requisitos para la aplicación de la exposición: El sujeto debe haber estado abstinente 1-3 meses, contrastado con análisis de orina. Las sesiones iniciales se realizan en un ambiente controlado para disminuir la probabilidad de consumo. Los estímulos utilizados deben ser específicos para cada paciente, considerando su historia de consumo. Durante la exposición, se entrena al paciente en la verbalización de pensamientos, sentimientos y sensaciones, y se aplican técnicas de relajación. También pueden utilizarse otras técnicas como la sensibilización encubierta para ayudar al paciente a generalizar las habilidades desarrolladas.
Conducta de búsqueda de drogas
Los drogodependientes tienen un estilo de búsqueda de la droga específico, que suele variar según el tipo de droga. La intervención terapéutica consiste en: a. Identificar las rutas de búsqueda de drogas. b. Generar rutas alternativas con menor consumo, descubriendo recursos comunitarios. c. Exposición in situ a las rutas relacionadas con el consumo, acompañado por el terapeuta o un familiar, entrenando al adicto en respuestas alternativas.
Intervención para otras drogas de abuso
El objetivo es lograr la abstinencia de todo tipo de drogas y la modificación del estilo de vida. Se elabora una jerarquía con todas las drogas que el adicto consume, aplicando procedimientos similares a los expuestos.
Modificación del estilo de vida
El cambio de estilo de vida es un proceso a largo plazo que requiere la participación activa del paciente. A nivel conductual, se aplica la programación sistemática y negociada de actividades diarias, que inicialmente es asumida por el terapeuta y la familia, y gradualmente el paciente adquiere mayor control e iniciativa. La programación de actividades debe abarcar las áreas personal, familiar, socio-interpersonal, laboral, educativa y comunitaria.
Salud física y cambio de imagen
El abuso de drogas suele producir diversas patologías, principalmente de tipo infeccioso, como el síndrome de abstinencia, hepatitis, problemas neurológicos y el sida. Es fundamental incluir en el tratamiento la mejora de los hábitos de salud, como la alimentación, el ejercicio físico, las revisiones médicas periódicas y el control de la medicación.
Intervención psicosocial en el tratamiento de
las drogodependencias
Hábitos de higiene personal y cuidado del aspecto físico
Es importante fomentar los hábitos de higiene personal y de cuidado del aspecto físico desde el inicio de la intervención psicosocial. Esto permite que el aspecto externo del adicto evolucione simultáneamente con el cambio de su estilo de vida. Tanto el terapeuta como la familia deben proporcionar al paciente una retroalimentación detallada sobre los cambios que va introduciendo en sus hábitos de cuidado personal.
Prevención de recaídas
La prevención de recaídas se define como un programa de autocontrol diseñado para ayudar a los individuos a anticipar y afrontar los problemas de recaída en el cambio de las conductas adictivas. Según el modelo de Marlatt y Gordon (1985), el proceso de cambio tiene tres etapas:
Asumir el compromiso de que el individuo quiere cambiar. Llevar a cabo el cambio. Mantener el cambio logrado, aplicando los procedimientos de intervención cognitivo-conductuales característicos del modelo de prevención de recaídas.
Las estrategias de intervención del modelo de prevención de recaídas deben encuadrarse en los estadios de cambio propuestos por Prochaska y DiClemente (1986), ya que existen diferencias individuales en el proceso de recaída.
Marlatt y Gordon (1985) dieron gran importancia a los factores cognitivo- conductuales implicados en la recaída. Si un individuo es capaz de mantenerse abstinente, puede experimentar una sensación de control personal sobre la drogodependencia (autoeficacia), que se verá amenazada al enfrentarse a situaciones de alto riesgo. Si el individuo maneja eficazmente estas situaciones, se produce un aumento de la autoeficacia personal y la probabilidad de recaída disminuye.
Recaída en el tratamiento de adicciones
Características de la recaída
En el caso de que un individuo en tratamiento recaiga, posiblemente el proceso que le ha llevado a consumir de nuevo se caracterice por:
La ausencia de respuestas de afrontamiento o la inhibición de las mismas, debido a niveles elevados de miedo o ansiedad. La percepción de la situación como de bajo riesgo o el deterioro gradual del proceso de cambio.
Estos aspectos disminuyen tanto el nivel de autoeficacia del adicto en situaciones de alto riesgo como las expectativas de resultado para manejar con éxito la próxima situación difícil. La recaída es más probable si:
El drogodependiente anticipa efectos positivos del consumo basados en su historia previa. Descarta los efectos negativos a largo plazo.
La recaída puede empezar con pensamientos, sentimientos o conductas que, inicialmente en forma de un simple desliz, dan lugar a una recaída completa. Esto puede comenzar con una decisión aparentemente irrelevante (TDAI) que sitúa al individuo en una situación de alto riesgo.
Efecto de violación de la abstinencia
Una vez que se ha producido la recaída, se genera un efecto de violación de la abstinencia que tiene tres componentes:
Disonancia cognitiva: Conflicto interno entre la conducta de consumo y la autoimagen de abstinente, que motiva conductas para reducir esta reacción desagradable. Autoatribución: El individuo atribuye la recaída a un fracaso personal o debilidad, aumentando la expectativa de seguir fracasando. Deseo reforzado de consumo: Una vez recaído, el individuo piensa en cuándo y cómo volver a consumir.
Evaluación de situaciones de alto riesgo
La identificación de situaciones de alto riesgo puede realizarse desde el inicio del tratamiento, a través de:
Autorregistro o sondeo terapéutico de situaciones de riesgo. Análisis de consumos y recaídas previas. Consideración de eventos vitales estresantes como posibles desencadenantes.
Factores de riesgo y señales de aviso
Algunos factores de riesgo y señales de aviso de recaída son:
Manejo de dinero: El dinero se convierte en señal condicionada de consumo. Consumo de otras drogas: Búsqueda de sensaciones de estar "colocado". Actividades de ocio con consumidores conocidos. Homenajes y celebraciones asociados al consumo. Actitudes negativas, sentimientos y estados de ánimo negativos. Idealización de los efectos de la droga. Fantasías sobre control del consumo. Deseo de gratificación. Estados de ánimo positivos exagerados. Problemas sexuales y de relaciones. Sueños recurrentes relacionados con la recaída.
Cuanto antes se detecten estos factores y señales, más fácil será intervenir para interrumpir la cadena que conduce a la recaída.
Ensayo de episodios de recaída
Se pide al paciente que imagine y describa posibles escenarios de recaída, con el fin de extinguir las expectativas autodestructivas y anticipar y prepararse para afrontar situaciones de alto riesgo.
Programación de una recaída planificada
En algunos casos, la programación de una recaída planificada puede ser eficaz, ya que permite al paciente asumir la responsabilidad personal y elegir el consumo, en lugar de verlo como una reacción pasiva.
Reestructuración cognitiva
Ciertas distorsiones cognitivas, como la sobregeneralización, la responsabilidad excesiva o la actitud perfeccionista, pueden desencadenar sentimientos y conductas que promuevan la recaída. Las técnicas de reestructuración cognitiva buscan cambiar el pensamiento adictivo por estrategias de afrontamiento más eficaces.
Revisión de procedimientos de exposición y manejo del
deseo
Después de una recaída, es recomendable dejar de realizar técnicas de exposición a señales relacionadas con el consumo, ya que pueden incrementar excesivamente el deseo y desencadenar una nueva recaída.
En resumen, el proceso de recuperación del drogodependiente no es lineal, sino más bien circular, con la aparición de deslices y recaídas durante los primeros meses de tratamiento. La intervención terapéutica debe adaptarse al estadio y los procesos de cambio en los que se encuentra el paciente.
La Prevención de Recaídas en
Drogodependientes
Estrategia General de Prevención de Recaídas
La estrategia general de prevención de recaídas tiene como objetivo ayudar a los drogodependientes en situación de crisis a ir más allá de un simple razonamiento intelectual de la recaída. Se busca que el paciente logre una aceptación interiorizada del problema que le afecta y de sus implicaciones a distintos niveles (personal, familiar, interpersonal).
La aceptación de los deslices o recaídas por parte del paciente facilita la apertura y la posibilidad de utilizar las estrategias de prevención de recaídas con la finalidad de alcanzar un compromiso mayor para mantener la abstinencia y los logros terapéuticos.
Vulnerabilidad a la Recaída
En este tipo de pacientes, nunca se debe perder de vista la posibilidad de que se dé una recaída, independientemente del tiempo que hayan estado abstinentes, de cuán motivados estén y de cuán estable parezca ser su proceso de recuperación.
La vulnerabilidad a la recaída disminuye de forma gradual a lo largo de los años de recuperación, pero nunca desaparece completamente.
Objetivo Subyacente de la Prevención de Recaídas
Más allá de los procedimientos de evaluación e intervención en prevención de recaídas, el objetivo subyacente es alcanzar un cambio significativo en el estilo de vida, en las actitudes, en los valores, en la forma de pensar sobre sí mismo y el mundo, y en cómo afrontar y solucionar los problemas del día a día.
Integración de Múltiples Técnicas y Procedimientos
Ninguno de los procedimientos expuestos tiene una utilidad clínica superior a los demás. Debido a que la drogodependencia es un fenómeno con manifestaciones múltiples, el éxito terapéutico casi siempre se garantizará mediante la utilización simultánea de múltiples técnicas y procedimientos de intervención integrados en un proceso global de cambio.
