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INTRODUCCIÓN
Las espondiloartropatías constituyen una familia de enfermedades reumáticas inflamatorias, crónicas y potencialmente invalidantes (tabla 1). Todas ellas comparten unas características clínicas, patogéni- cas, radiológicas, de predisposición genética y de respuesta terapéutica que las identifican y las dife- rencian de otros procesos articulares inflamatorios.
El espectro clínico que abarcan es muy amplio, desde formas leves que responden adecuadamente al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) hasta formas graves que pueden requerir el tratamiento con los denominados “fármacos de ac- ción lenta” (FARAL) e incluso anti-TNFα.
CONCEPTO
Wright y Moll^1 en el año 1976 definieron las espon- diloartropatías seronegativas como un grupo de enfermedades reumáticas distintas de la artritis reumatoide que comparten unos rasgos caracterís- ticos. Con el paso de los años se han ido estable- ciendo los criterios diagnósticos para las distintas
ESPONDILOARTROPATÍAS
INDIFERENCIADAS
IÑAKI HERNANDO-RUBIO Y ALBERTO ALONSO-RUIZ
Servicio de Reumatología. Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya. España.
Vol. 7 / Núm 1 - pp. 47-55 / 2006 SEMINARIOS DE LA FUNDACIÓN ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍA
ABSTRACT The spondyloarthropathies are a heterogeneous group of chronic inflammatory diseases of the joints (ankylosing spondylitis, reactive arthritis, psoriatic arthritis, arthritis as- sociated with inflammatory bowel disease and spondyloar- thropathy in children). The patients that do not fulfill the diagnostic criteria established for the different entities of the group, but they present common features that identify them with the spondyloarthropathies. They are called undif- ferentiated spondyloarthropaty. For diagnosis they must ful- fill the criteria proposed by Amor or by the European Group for the Study of the Spondyloarthropathies. The spectrum of clinical manifestations of these patients, the severity and prognosis is very changeable. They can present inflamma- tory spine pain, peripheral asymmetric arthritis predomi- nant in low extremities, cutaneous and mucosal lesions, in- flammatory eye disease, cardiovascular complications and amyloidosis. Some patients with undifferentiated spondylo- arthropaty evolve to spondyloarthropathies definite forms, while others remain as a form undifferentiated for years. The patients with undifferentiated spondyloarthropaty are treated with nonsteroidal antiinflammatory drugs, glucocor- ticoids, sulfasalazine and methotrexate. Recent studies have given promising results with tumor necrosis factor alfa blocking agents.
Key words: Unddiferentiated spondyloarthropathy. Ankylo- sing spondylitis. Psoriatic arthritis.
RESUMEN Las espondiloartropatías constituyen una familia heterogé- nea de enfermedades articulares inflamatorias crónicas (es- pondilitis anquilosante, artritis reactiva, artritis psoriásica, artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal y es- pondiloartropatía juvenil). Los pacientes que no cumplen los criterios diagnósticos establecidos para las distintas entida- des del grupo, pero sí presentan unos rasgos comunes que las identifican con las espondiloartropatías reciben el diag- nóstico de espondiloartropatía indiferenciada. Para ello de- ben cumplir los criterios propuestos por Amor o por el Grupo Europeo para el Estudio de las Espondiloartropatías. El es- pectro de manifestaciones clínicas de estos pacientes, su gravedad y su pronóstico son muy variables. Pueden presen- tar un síndrome pelvirraquídeo, una oligoartritis general- mente asimétrica con afección predominante en extremida- des inferiores, una entesopatía y manifestaciones cutáneas, oftalmológicas, cardiopulmonares y renales. Algunos pacien- tes con espondiloartropatía indiferenciada evolucionan a formas definidas de espondiloartropatía, mientras que otros permanecen como una forma indiferenciada durante años. A los pacientes con espondiloartropatía indiferenciada se trata con antiinflamatorios no esteroideos, glucocorticoides, sul- fasalazina y metotrexato. Estudios recientes han arrojado resultados prometedores acerca del papel de los fármacos anti-TNFα. Palabras clave: Espondiloartropatía indiferenciada. Espondi- litis anquilosante. Artritis psoriásica.
espondiloartropatías2-5 (por ejemplo los criterios modificados de Nueva York). Sin embargo, hay pa- cientes que no cumplen los requisitos de una deter- minada espondiloartropatía, pero sí presentan as- pectos que la identifican como tal y la distinguen del resto de las artropatías.
Con el objetivo de incluir las formas de comienzo y de identificar las formas indiferenciadas, Amor et al^6 y posteriormente el Grupo Europeo para el Estu- dio de las Espondiloartropatías^7 propusieron unos criterios diagnósticos (tablas 2 y 3). En ambos casos se estableció un valor predictivo positivo (VPP) mo- derado (el 60,3 y el 73,1%, respectivamente) y un valor predictivo negativo (VPN) elevado (del 99,2 y el 99,5%, respectivamente) que los convierten en instrumentos diagnósticos útiles en la práctica.
Por lo tanto, podemos definir las espondiloartropa- tías indiferenciadas como toda enfermedad reumá- tica que cumpliendo los criterios del Grupo Euro- peo para el Estudio de las Espondiloartropatías y/o de Amor no cumple los criterios diagnósticos de ninguna de las enfermedades comprendidas den- tro del grupo de las espondiloartropatías.
ETIOLOGÍA
Al igual que en el resto de las enfermedades com- prendidas dentro del grupo de las espondiloartro- patías se considera que determinados factores am- bientales conducen, en personas genéticamente predispuestas, a reacciones mediadas por mecanis- mos de hipersensibilidad o autoinmunidad. Se pos- tula la interacción en distinto grado de factores como: a) las moléculas HLA de tipo I y en especial el HLA-B27; b) péptidos derivados de determina- dos microorganismos (con una importante impli- cación de la mucosa digestiva como puerta de en- trada), y c) los linfocitos T CD8+8,9.
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de las espondiloartropatías indife- renciadas en la población general es difícil de esta- blecer por tratarse de una entidad recientemente aceptada con unos criterios diagnósticos eminente-
ESPONDILOARTROPATÍAS INDIFERENCIADAS
Criterios mayores: a) Raquialgia inflamatoria, o b) sinovitis asimétrica de extremidades inferiores Y uno o más de los siguientes criterios menores:
1. Historia familiar positiva 2. Psoriasis 3. Enfermedad inflamatoria intestinal crónica 4. Uretritis, cervicitis o diarrea aguda (1 mes antes de la artritis) 5. Dolores alternantes en nalgas 6. Entesopatía 7. Sacroilitis Sensibilidad del 78,8% para espondiloartropatía indiferenciada.
Criterios de Amor
Síntomas clínicos o historia de: Lumbalgia o dorsalgia nocturna o rigidez matutina 1 de columna lumbar o dorsal Oligoartritis asimétrica 2 Dolor en nalgas o dolor alternante en nalgas 1 o 2 Dactilitis 2 Entesitis 2 Iritis 1 Uretritis o cervicitis no gonocócica instaurada 1 1 mes antes del desarrollo de la artritis Diarrea aguda instaurada 1 mes antes del desarrollo 1 de la artritis Psoriasis, balanitis o enfermedad inflamatoria 2 intestinal Hallazgos radiológicos: Sacroileítis (bilateral grado 2 o unilateral grado 3) 3 Entorno genético: Presencia de HLA-B27 o historia familiar 2 de espondilitis anquilosante, psoriasis, artritis reactiva, uveítis o enfermedad inflamatoria intestinal Respuesta al tratamiento: Clara mejoría 48 h después de la toma de AINE o empeoramiento del dolor tras su interrupción 2 Se diagnostica espondiloartropatía si la suma es mayor o igual que 6 puntos.
Tabla 2>
Criterios del grupo europeo
para el estudio de las
espondiloartropatías (ESSG)
Tabla 3>
Clasificación de las
espondiloartropatías
Espondilitis anquilosante Artritis reactiva y síndrome de Reiter Artritis psoriásica Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn) Espondiloartropatía juvenil Espondiloartropatía indiferenciada
Tabla 1>
Entesopatía
La entesis se define como el lugar de inserción de ligamentos, tendones, cápsula articular o fascia al hueso^14. La entesitis se observa hasta en un 56% de los casos, y predomina en los miembros inferiores (fascia plantar, tarso) y esqueleto axial. En un 11% de los casos puede haber afección de los miembros superiores.
Radiológicamente, las zonas de entesitis mostrarán erosiones, neoformación ósea, periostitis, esclero- sis periarticular y formación de quistes^15.
Manifestaciones extraarticulares y complicaciones
Es difícil distinguir entre manifestaciones extraarticu- lares y complicaciones de la enfermedad. Se conside- ran manifestaciones extraarticulares los signos y sín- tomas que, originados en órganos y tejidos distintos del aparato locomotor, se encuentran relacionados patogénicamente con las espondiloartropatías. Entre éstas se incluyen las manifestaciones cutáneas y oftal- mológicas y las afecciones cardíaca y gastrointestinal.
Las complicaciones incluyen la disfunción ventila- toria de tipo restrictivo, la amiloidosis secundaria y las manifestaciones renales entre otras^16.
Manifestaciones extraarticulares. Se incluyen las manifestaciones mucocutáneas y oftalmológi- cas, la inflamación de la mucosa digestiva y la afec- ción cardíaca.
1. Manifestaciones mucocutáneas: se pueden ob- servar en un 16% de los pacientes, las más caracte- rísticas son:
- Balanitis circinada. Lesiones vesiculosas de con- tenido claro que al romperse dejan lesiones ulcera- das indoloras de bordes eritematosos bien defini- dos que asientan en glande o meato uretral.
- Queratodermia blenorrágica. Aparición de vesí- culas sobre una base eritematosa que progresan hacia pápulas y nódulos. Estas lesiones pueden confluir y dar lugar a placas hiperqueratósicas. Afecta principalmente a las plantas de los pies, aunque también puede presentarse en las palmas de las manos, los dedos, escroto, pene, tronco y
cuero cabelludo. Histológicamente las lesiones son indistinguibles del psoriasis pustular.
- Eritema nudoso. Nódulos subcutáneos dolorosos eritematosos de bordes mal definidos e instaura- ción aguda. Afectan de forma bilateral y simétrica a los miembros inferiores (superficie pretibial, pies y rodillas) y con menor frecuencia al borde cubital de antebrazos y codos. Tras 1 a 3 semanas de evolu- ción el cuadro se resuelve y puede quedar una dis- creta hiperpigmentación residual. Histológicamen- te muestran una paniculitis septal sin vasculitis. 2. Manifestaciones oftalmológicas. Es la manifesta- ción extraarticular más frecuente y hasta en un 33% de los casos de espondiloartropatía indiferen- ciada se puede desarrollar uveítis o conjuntivitis. La forma más común de afección ocular en las es- pondiloartropatías es una uveítis anterior aguda no granulomatosa unilateral y recurrente, si bien no existen datos sobre la incidencia de la uveítis en las espondiloartropatías indiferenciadas^17. Las compli- caciones más frecuentes son las sinequias posterio- res, el edema macular y el hipopión^18.
La conjuntivitis con afección unilateral o bilateral produce una secreción estéril y puede ser recurren- te. Desaparece entre 1 y 4 semanas y en ocasiones progresa hacia epiescleritis, queratitis e incluso ul- ceraciones corneales^1.
3. Inflamación de la mucosa digestiva. Un 4% de los pacientes con espondiloartropatía indiferencia- da presentan enfermedad inflamatoria intestinal. Hasta en un 20-30% de los casos pueden observar- se episodios cortos de diarrea o heces pastosas y hasta en un 60% se han observado cambios infla- matorios en muestras histológicas del colon19,20. Datos obtenidos en estudios longitudinales han re- lacionado la inflamación intestinal con la articular. 4. Afección cardíaca. La afección cardíaca es poco frecuente (8%) y se presenta en casos graves y de larga evolución en forma de problemas valvulares (insuficiencia aórtica), trastornos de la conducción (en el nódulo auriculoventricular) o pericarditis.
Complicaciones. Se trata de manifestaciones clí- nicas poco frecuentes que se relacionan con la acti- vidad inflamatoria sostenida. Se incluyen aquí las manifestaciones pulmonares, la amiloidosis secun- daria y la afección renal.
ESPONDILOARTROPATÍAS INDIFERENCIADAS
1. Manifestaciones pulmonares. De forma similar a la afección cardíaca se asocia al tiempo de evolu- ción y la gravedad de la enfermedad. No son infre- cuentes los problemas ventilatorios restrictivos le- ves por anquilosis de la caja torácica con afección de las articulaciones costovertebrales y costo- transversas. Sin embargo, los pacientes presentan una escasa sintomatología pues el déficit se suple con una mayor actividad ventilatoria diafragmá- tica^21.
Una manifestación muy rara es la enfermedad pul- monar intersticial en forma de fibrosis apical bila- teral lentamente progresiva con formación de bu- llas y ocasionalmente quistes^22. Estas cavitaciones pueden simular lesiones tuberculosas o estar colo- nizadas por distintas especies de Aspergillus y for- mar micetomas^23.
2. Amiloidosis secundaria. La aparición de este trastorno se relaciona directamente con la activi- dad inflamatoria de la enfermedad. Generalmente, se presenta en forma de proteinuria o hematuria microscópica y es una complicación tardía. Su inci- dencia está disminuyendo gracias al mejor control de la inflamación crónica por el amplio uso de AINE y otros fármacos.
Un estudio europeo detectó amiloidosis mediante la biopsia de la grasa abdominal o la mucosa rectal en 10 de 137 pacientes con espondilitis anquilosan- te (el 7%, aproximadamente), aunque sólo en 2 de los pacientes se detectó proteinuria^24.
3. Manifestaciones renales. La alteración de la fun- ción renal es poco frecuente. Puede estar relaciona- da con la amiloidosis secundaria, el tratamiento con AINE o la aparición de una nefropatía por IgA.
- Nefropatía por AINE. Es un cuadro generalmente reversible con la retirada del tratamiento que se produce probablemente por una necrosis papilar con nefritis intersticial crónica secundaria debida al bloqueo de las prostaglandinas. La presentación es insidiosa con proteinuria discreta, leucocituria o microhematuria y con un deterioro progresivo de la función tubular y de la capacidad de concentración.
- Nefropatía por IgA. Histológicamente, se pre- senta como una nefropatía por depósito mesangial de IgA indistinguible de la glomerulonefritis por IgA primaria o enfermedad de Berger. Se manifies-
ta como microhematuria o proteinuria con o sin alteración de la función renal en pacientes con concentraciones elevadas y depósitos cutáneos de IgA.
LABORATORIO
Es frecuente la elevación de la velocidad de sedi- mentación globular (VSG) y de la proteína C reacti- va (PCR), anemia normocítica y normocroma leve y una elevación de los valores de la inmunoglobuli- na A. El factor reumatoide es negativo. El 46-70% de los pacientes tiene el antígeno de histocompati- bilidad HLA-B27.
En un estudio reciente, realizado en China, se ana- lizó la prevalencia de este antígeno en los pacientes diagnosticados de espondiloartropatía indiferen- ciada, que fue del 100% en aquellos con familiares afectados de espondilitis anquilosante, si bien en- tre los enfermos sin relación de parentesco con pa- cientes con espondilitis anquilosante fue del 50%^25.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
El curso pronóstico que pueden tomar las espondi- loartropatías indiferenciadas es sumamente varia- ble. Abarca un amplio espectro desde formas be- nignas con escasos síntomas a formas graves y agresivas.
Un paciente diagnosticado de espondiloartropatía indiferenciada puede evolucionar hacia una forma bien definida de espondiloartropatía (espondilitis anquilosante) de modo que es un diagnóstico pro- visional (un 25-60% de los casos). En otros casos, sin embargo, puede persistir como forma indefini- da con manifestaciones clínicas persistentes o re- currentes o bien ser una forma autolimitada sin se- cuelas radiológicas.
En 1994 Amor et al^26 establecieron una serie de factores predictivos de mal pronóstico en los pri- meros 2 años del curso de la enfermedad. De acuerdo al riesgo relativo asignaron a cada uno de ellos una puntuación de 1 al 4:
- Artritis de cadera (4 puntos).
- VSG mayor de 30 mm (3 puntos).
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ha demostrado una mejoría en la artritis activa pe- riférica persistente, un descenso en los valores de VSG y una disminución de la rigidez matutina, no existe evidencia de que aporte beneficios significa- tivos en la afección axial^32.
Metotrexato. Existen varios ensayos aleatoriza- dos, con controles y a doble ciego sobre la espondi- litis anquilosante. En la espondilitis indiferenciada se ha utilizado en distintas dosis y con distintos pe- ríodos de seguimiento, y se ha observado escasa eficacia en la artritis periférica y ninguna evidencia de que mejore la afección axial. Un metaanálisis re- ciente llevado a cabo por Cochrane concluyó que no hay evidencia que apoye el uso del metotrexato en la espondilitis anquilosante^33.
Fármacos anti-TNF αα. No existen grandes ensa- yos controlados en que se haya estudiado la efica- cia de los fármacos anti-TNFα (infliximab y etaner- cept) en las espondiloartropatías indiferenciadas, si bien se han publicado series con un número pe- queño de pacientes y con escasos datos a largo pla- zo^34.
Infliximab. En las formas graves de la enferme- dad, diversos estudios han demostrado la eficacia de este anticuerpo monoclonal quimérico, con me- joría de los parámetros analíticos, la artritis peri- férica, la entesitis y la afección axial. La dosis de 5 mg/kg intravenosa (i.v.) ha demostrado mayor eficacia que la de 3 mg/kg i.v. administrada cada 8 semanas con una pauta previa de inducción a las 0, 2 y 6 semanas^35.
Etanercept. La mayoría de los estudios no arro- jan unos resultados individualizados para las es- pondiloartropatías indiferenciadas, ya que están realizados en grupos de pacientes afectados por las distintas enfermedades que conforman el grupo de las espondiloartropatías. Los datos indican una mejoría de las manifestaciones clínicas de forma global con una dosis de 25 mg subcutánea (s.c.), 2 veces por semana^36.
Un estudio abierto realizado en 10 pacientes con una forma grave de espondiloartropatía indiferen- ciada, con una duración media de 5,9 años, mostró en los 9 pacientes que lo completaron una mejoría; el 60% alcanzó un BASDAI 50. Seis de estos pa- cientes presentaron un alivio de los síntomas una semana después de la primera dosis, y tras cesar el
tratamiento 4 de 8 pacientes experimentaron una recaída dentro de los 3 meses posteriores^37.
Estos datos junto con los obtenidos de los ensayos realizados con infliximab indican que los fármacos anti-TNFα pueden ser útiles en el tratamiento de formas graves de espondiloartropatía indiferencia- da pero se necesitan ensayos controlados y aleato- rizados para confirmarlo.
Bisfosfonatos. Los bisfosfonatos son análogos sintéticos del pirofosfato que inhiben la formación de citocinas proinflamatorias, la presentación de antígenos por parte de los macrófagos y la resorción ósea en los lugares de mayor remodelado óseo38,39. Los aminobisfosfonatos han sido capaces de inhibir ciertas formas de artritis in vitro^40. Entre ellos, el pamidronato, por su potencia y su disponibilidad por vía intravenosa, ha sido utilizado en estudios con el objetivo de demostrar su eficacia en la espon- dilitis anquilosante con resultados no concluyentes.
Un estudio abierto en que participaron 9 pacientes afectados de formas resistentes de espondiloartro- patía con afección periférica, entre los que 3 tenían espondiloartropatía indiferenciada, mostró una mejoría en todos los parámetros tras la infusión de pulsos de pamidronato 60 mg i.v^41. Estos resulta- dos no se han corroborado posteriormente ni exis- ten datos a largo plazo.
Tratamiento quirúrgico
Aunque es menos frecuente que en la artritis reu- matoide, puede producirse una subluxación atlo- axoidea. Dada la pérdida de laxitud ligamentaria observada en estos pacientes, las secuelas neuroló- gicas son más frecuentes por lo que puede ser ne- cesario realizar una fusión cervical para mantener la integridad neurológica y controlar el dolor occi- pital referido.
En alos casos en que se desarrolle una discitis aséptica puede ser necesario realizar una fusión vertebral a nivel dorsolumbar si no hay respuesta al tratamiento conservador.
La cirugía está indicada también en caso de produ- cirse un síndrome mielocompresivo secundario a una fractura vertebral cervical postraumática en pa- cientes con una región cervical rígida, en los casos avanzados en que se instaure un síndrome de cola de
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caballo o cuando los pacientes presenten una gran deformidad en cifosis que limite su campo visual.
En ocasiones puede ser necesario realizar una oste- otomía femoral o tibial así como artroplastias de
cadera o de rodilla. Después de las intervenciones debe considerarse el tratamiento rehabilitador ba- sado en la cinesiterapia para disminuir la rigidez local o generalizada que se deriva de la inmoviliza- ción prolongada.
ESPONDILOARTROPATÍAS INDIFERENCIADAS
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