Eslabones críticos de una muerte materna, Esquemas y mapas conceptuales de Ginecología

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ANÁLISIS DE ESLABONES CRÍTICOS

MORTALIDAD MATERNA

La Organización Mundial de la Salud define la mortalidad

materna como “la muerte de una mujer durante su

embarazo, parto, o dentro de los 42 días después de su

terminación, por cualquier causa relacionada o agravada por el

embarazo, parto o puerperio o su manejo, pero no por causas

accidentales”. Por lo general se hace una distinción entre

«muerte materna directa» que es resultado de una complicación

del propio embarazo, parto o su manejo, y una «causa de muerte

indirecta» que es una muerte asociada al embarazo en una

paciente con un problema de salud pre-existente o de reciente

aparición. Otras defunciones ocurridas durante el embarazo y no

relacionadas al mismo se

denominan accidentales , incidentales o no-obstétricas.

ANÁLISIS DE ESLABONES CRÍTICOS

1. Sistematizar el análisis de cada caso de muerte materna como un evento

«rastreador o trazador" para detectar continuamente los errores perfectibles,

tanto de la atención directa, como de los procesos organizacionales que la

sustentan.

2. Apoyar a los Comités de Mortalidad Materna a transformar la información

que recogen, en Conocimiento estratégico.

OBJETIVOS

ESLABONES CRÍTICOS Mejora crucial para evitar la muerte materna Falla contribuye a la mortalidad materna

Identifica las omisiones, las demoras o las desviaciones de los estándares de la calidad de la

atención.

**ANÁLISIS DE ESLABONES CRÍTICOS

1. Método de Análisis de Eslabones Críticos
2. Identificación de factores cruciales
3. Definición y medición del plan de mejora**

ANÁLISIS DE ESLABONES CRÍTICOS

1) Método de Análisis de

Eslabones Críticos

a) Recabar Información

b) Ordenar la

información

c) Integrar información

con base en el

modelo de “Eslabón”

(línea de vida)

2) Identificación de

factores cruciales

**a) Enlistar los factores causales y “supuestos determinantes”. b) Ponderar factores por magnitud o frecuencia y por trascendencia o severidad c) Seleccionar los más críticos o cruciales (los de mayor ponderación)

3. Definición y medición del plan de mejora**

a) Considerar los

factores cruciales en

primera instancia

b) Determinar acciones

correctivas

c) Definir responsables

d) Definir indicador de

intervención

e) Cronometrar

cumplimiento

Comunidad Centro de Salud Referencia 2º nivel

ENTRADA Mujer en edad

fértil

Mujer en edad

fértil que desea

embarazarse

Embarazada Embarazada

que amerita

valoración y/o

manejo en 2º

nivel

Embarazada

que requiere

manejo en 2º

nivel

PROCESO Orientación en

salud

Valoración con

enfoque de

riesgo

reproductivo

Control

prenatal

adecuado

Traslado

seguro

Atención

SALIDA Mujer en edad

fértil con

educación en

salud y

planificación

familiar

Mujer en edad

fértil en

condiciones

para lograr un

embarazo

saludable

Embarazo

saludable y

riesgos

detectados

oportunamente

Embarazada

atendida

oportunament

e y con

calidad

Mujer sin

secuelas contra-

referida

I. c) Integrar en base al modelo de eslabones

Traslado

de Paciente a 2º. nivel Consulta Urgencias labor Tococirugía UCI Hospit a- lizació n

Módulo MATER TRIAG E Código mater ENTRAD A Paciente grave en 1er nivel Embaraza- da complicado sin urgencia Embar azada con urgen- cia Embara- zada con emergen

• cia

obstétri- ca Embaraz ada en trabajo de parto Embaraz ada con indicació n quirúrgica Paciente en estado crítico Paciente estabiliz ada PROCES O Traslado seguro Valoración por especialist a Valorac ión Manejo multidisci plinario Proceso de trabajo de parto Operació n cesárea Manejo médico de paciente crítica Recuper ación SALIDA Paciente en 2º nivel Definición de manejo Pacien- te selecci onada Estabiliz ación de la paciente Resolu- ción de embara- zo mediante parto Resolu- ción de embaraz o vía quirúrgica Estabiliz ación definitiva Egreso de la unidad Subsistema Atención Hospitalaria

28/06/2021 27/10/2021 29/10/ 25/01/ Sin registro en censo de embarazo 13 SDG Náuseas, vómito, mareo PIE positiva TA 110/70mmHG Se aplica 1ª dosis de Td Referencia a hospital por embarazo de alto riesgo TA 90/60mmHg Laboratorios normales Sin Exploración Física 17SDG con FCF normal Movimientos fetales presentes TA 110/70mmHg Se aplica 2ª dosis de Td Visita domiciliaria: invitan a paciente a seguir en control prenatal TA 130/90mmHg, niega vasoespasmo FCF 146lpm 29SDG por USG Solicitan laboratorios y usg, cita en una semana CONTROL PRENATAL

29/01/ 8: 10:00 HORAS 14:00 HORAS TA: 170/110mmHg Inconsciente en periodo post ictal 30SDG Eclampasia AFU: 17cm FCF 177lpm Cérvix sin modificaciones Posición de decorticación Cesárea tipo Kerr RN único vivo femenino 1120g Apgar 4- 7 Capurro 32SDG Sangrado 450ml Paso a UCIA TA: 80/50mmHg En sedación, intubada Laboratorios que apoyan Sx de Hellp Datos clínicos de muerte cerebral TA 140/90mmHg Oliguria Datos clínicos de muerte cerebral Se solicita EEG TA: 127/70mmHg Neurológicamente sin cambios HB 9.5g/dL, plaquetas 109 000, TP yTPT ligeramente alargados HOSPITAL CESÁREA ATENCIÓN DEL PUERPERIO 30/01/ 11:00 HORAS 31/01/ 14:30 HORAS 19:30 HORAS Defunción 01/07/ 10:30 horas TA: 115/60mmHg EEG corrobora muerte encefálica Asistolia

CASO CLÍNICO 2

Nombre: LMB

Edad: 35 años

Estado civil: unión libre

Ocupación: hogar

Tuvo atención médica: si

AGO: G3, P0, A1, C1 hace 5 años, FUM: 13/12/

Peso: 58kg, talla 1.56cm

Atención prenatal: 4 consultas, 0 visitas a domicilio.

Fecha de defunciòn: 05/09/

Causa bàsica de defunción: muerte cerebral, preeclampsia-eclampsia

RN: Vivo femenino, peso: 2955g, 37SDG, Apgar: 8/9, capurro 40SDG

11/08/ 05/09/ 04:29 05/09/ 07: Sin registro en censo de embarazo 4 consultas en médico privado a partir del tercer mes de embarazo CS a HGMA por sus propios medios. Embarazo complicado, a su ingreso: dolor en epigastrio, edema en miembros inferiores, hipertensión arterial y lipotimia HGMA Sx de Hellp, cesárea, hemorragia transoperatoria 1000cc Transfusión de hemoderivados CESÁREA RECUPERACIÓN Defunción 20/09/ Distención abdominal, sangrado de herida qx Transfusión de plasma fresco y concentrado eritrocitario Rastreo abdominal líquido libre en cavidad. Laparotomia exploradora, útero atónico, ligadura de arterias hipogástricas, emplacamiento pélvico con 2 compresas , sangrado 1800cc HGX: traslado aéreo: UCI: Edema Cerebral Severo Falla Hepática Aguda Hemorragia post parto Síndrome de Hellp Hipertensión arterial sistemíca 4 años 29/08/ 11: CÓDIGO MATER 04:37 (^) CÓDIGO MATER 07:

Eslabón crítico Acción de mejora Indicador de desempeño Indicador de efecto intermedio Riesgo reproductivo Identificación de comorbilidades Identificación de los factores de riesgo Supervisión Cumplimiento de NOM 004 y NOM 007 con enfoque de riesgo Canalización oportuna a 2º. Nivel para seguimiento por la especialidad de ginecoobstetricia y programación oportuna de la atención del evento obstétrico. Referencia oportuna a 2 o nivel Capacitación Triage Obstétrico Se integró el Equipo de Respuesta Inmediata obstétrico La unidad de recuperación, cuenta con los requisitos mínimos de equipamiento e infraestructura Se tiene protocolizado los procedimientos de vigilancia post operatoria y de traslado en estado crítico. Seguimiento de puerperio

Comunidad Unidad 1er contacto Referencia 2º. nivel 3er Nivel Entrada Promover atención desde la etapa pregestacional Integrar al programa de padrinos obstétricos Pertenecer al grupo de embarazadas Acudir al control Pregestacional Control Prenatal con base en la NOM Integrar a actividades (grupo e embarazadas, padrinos obstétricos) Referencia oportuna al Segundo Nivel de Atención Realizar el seguimiento y control de embarazos de alto riesgo en la consulta externa y programación de eventos obstétricos oportunamente Continuar con el manejo de paciente referida oportunament e Proceso Realizar seguimiento de las embarazadas canalizadas al segundo nivel Fortalecer el sistema referencia contra referencia Verificar la atención prenatal en las embarazadas Salida Invitar a las pacientes a consultas puerperales Seguimiento de pacientes Fortalecer el sistema de referencia – contra referencia Realizar la contra referencia para seguimiento en las unidades de primer nivel