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Una visión detallada sobre la epidemiología, clínica y tratamiento del accidente escorpiónico en venezuela. Se centra en las especies de escorpiones del género tityus que son de importancia médica en el país, describiendo su distribución geográfica, características del veneno y manifestaciones clínicas. Además, se explora la fisiopatología del envenenamiento, incluyendo los efectos cardiovasculares, pancreáticos y hematológicos, así como la respuesta inflamatoria. El documento también aborda los hallazgos paraclínicos y el tratamiento con antiveneno.
Tipo: Apuntes
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Dr. José Vicente Mota G: Médico Especialista en Toxicología Médica. Adjunto II del Departamento de Medicina. Jefe de la Unidad de Toxicología Médica. Hospital General “ Dr. Victorino Santaella R ”. Los Teques. Estado Miranda. Venezuela
Dra. Sobeida Ana Mendoza B: Médico Especialista en Medicina Interna. Adjunto II del Departamento de Medicina. Servicio de Medicina Interna “ B ”. Hospital General “ Dr. Victorino Santaella R ”. Los Teques. Estado Miranda. Venezuela
Los escorpiones han despertado toda clase de mitos, por ser antiguos habitantes de la Tierra; se han encontrado fósiles procedentes de los sedimentos del Paleozoico (450 y 500 millones de años). Son tal vez los seres vivos con peor reputación, considerados desagradables o peligrosos debido al dolor que produce su picadura. Los escorpiones son artrópodos quelicerados pertenecientes a la Clase Aráchnida donde también se encuentran las arañas, los ácaros y las garrapatas, entre otros y del Orden Scorpionida , que^ comprende nueve familias de escorpiones: Bothriuridae, Buthidae, Chactidae, Chaerilidae, Diplocentridae, Ischnuridae, Iuridae, Scorpionidae y Vaejovidae. En la República Bolivariana de Venezuela, Se han descrito cuatro regiones macroendémicas de Escorpionismo: la Andina, Lara-Falcón, Centro-Norte y Nororiental y existen cuatro Familias (Buthidae, Chactidae, Diplocentridae y Scorpionidae) que incluyen 19 géneros y 122 especies hasta ahora conocidas. De estas especies la más importante es la del Género Tityus (Familia Buthidae) de la cual se han reportado 50 especies responsables de los accidentes escorpionismos de carácter toxico. En la zona metropolitana existen dos de las especies del género Tityus que se consideran de importancia médica (T. discrepens y T. isebelcecíllee ); en el resto del país, otras especies con el ( T zulianus,) del mismo género se consideran altamente tóxicas y por ende su importancia médica T. discrepens: Su distribución es vertiente Sur del Ramo Litoral del Sistema Montañoso de la Costa, desde el Parque Nacional Henri Pittier (Edo Aragua) hasta la población de Birongo (Edo Miranda), en toda la Gran Caracas, Altos Mirandinos (Los Teques, San Antonio, San Pedro, San Diego de Los Altos) y en Las Tejerías y Tiara (Edo Aragua) T. isebelcecíllee: Se localiza principalmente en vertiente Norte del Ramo Litoral del
Sistema Montañoso de la Costa hasta la Urbanización El Junko. T zulianus: Se distribuye desde el límite Zulia- Mérida-Trujillo hasta el norte de Táchira y en Santa Polonia, al norte de Mérida (Edo Mérida). En Latinoamérica, los países más afectados por el escorpionismo son México y Brasil con 200.000 y 8.000 casos al año, respectivamente. Y en Venezuela aproximadamente se registran al año 2. casos al año y en los Altos Mirandino durante el año 2007 se registraron y notificaron 472 casos.
Se entiende por emponzoñamiento escorpiónico un cuadro agudo, que se inicia inmediatamente posterior a un emponzoñamiento accidental de un escorpión, caracterizado por manifestaciones clínicas y paraclínicas específicas.
El Cuerpo de los escorpiones está dividido en tres partes: Prosoma: Constituye la región anterior del
par de ojos simples que se localizan en el centro del caparazón. Adicionalmente presentan unos ojos laterales que se encuentran localizados en los ángulos anteriores del caparazón. Cada ojo lateral está representado por 2 a 5 lentes separadas), el
apéndices pares en forma de pinza o quela, que se encuentran a los lados de la boca, se utilizan en la alimentación y aseo), los
apéndices pares situados en la parte anterior
fuerte quela, utilizadas en la captura de las presas, la alimentación, el apareamiento y la defensa y están provistos de un gran número
Tityus DL 50 (mg/kg) Agresividad Prod. de veneno Neuro- toxinas
discrepans 35 (29 – 41) + ++ 0.5 - 3 mg Presentes
caripitensis 38 (36 – 42) + + 0.5 - 1 mg Presentes
ivic-nancor 35 (34 – 37) + + 0.5 - 1 mg Presentes
isabelceciliae 38 (36 – 39) +++ 0.5 - 3 mg Presentes
zulianus 38 (37 – 42) +++ 0.5 - 3 mg Presentes
Las proteínas de estos venenos se separan cromatográficamente por sus diferencias en pesos moleculares
1. Tdf-I: Toxina Curarizante : Efecto relajante muscular. 2. Tdf-II: Toxina Neurotóxica : Actúan sobre los canales de sodio. 3. Tdf-III: Toxina Pancreatotóxica : Aumenta secreción de enzimas 4. Tdf-IV: Toxina Cardiotóxica: Actúan sobre los canales de potasio. 5. Tdf-V: Toxina Proinflamatoria : Interleukinas. Respuesta inflamatoria sistémica 6. Tdf-VI: Toxinas Procoagulantes: Actúan sobre los factores de coagulación.
Tityus Coagulante Cardiotoxicidad Pancreatotoxica Neurotoxica Curaizante Proinflamatoria
discrepans + ++ + - + + + + - + + + +
caripitensis + + + + - + - + + + +
ivic-nancor + +^ + + +^ + -^ + +^ + +^ + +
isabelceciliae + + + + + - + + + + + + +
zulianus + +^ + + +^ -^ + + +^ + +^ + +
El aumento de la presión arterial que se observa en la mayoría de los afectados está relacionada con un incremento en la liberación de las catecolaminas por el sistema nervioso simpático glándulas adrenales y los terminales nerviosos postganglionares. Las catecolaminas actúan sobre los receptores alfa adrenérgicos provocando un aumento de la resistencia vascular periférica y al mismo tiempo, actúan sobre los receptores beta adrenérgicos incrementando la contráctilidad miocárdica y estimulando la liberación de renina desde los riñones.
El desarrollo de falla cardíaca puede ser explicada en parte por un efecto directo sobre el miocardio, al igual que por la disminución aguda y súbita de la "compliance" del ventrículo izquierdo debido a la acción de las catecolaminas liberadas, con el consiguiente deterioro severo de la capacidad de llenado diastólico; todo esto aunado al incremento agudo de la presión sanguínea sistólica y impedancia, con el subsecuente deterioro de la capacidad de vaciamiento del ventrículo izquierdo, además de la ocurrencia de bradiarritmias o taquiarritmias, en especial la taquicardia sinusal severa.
coagulación y con la interferencia en la acción de la trombina
Nivel 4: Acción Inflamatoria (Sistema Interleukinas): La acción directa de la venina sobre las sustancias autacoides naturales con un aumento eminente de la bradicinina y aumento de sustancia pro inflamatoria tipo interleukinas
(IL-1beta, IL-6, IL-8, IL-10), del Factor de Necrosis Tumoral (TNF-alfa) y óxido nítrico (NO)
Entre los hallazgos paraclínicos comunes se encuentran Hiperglucemia (Glicemia), Aminasemia (Amilasa Sérica). Anemia con VCM alto, Leucocitosis y aumento de la VSG (Hematología Completa. VSG), Allteración de los factores de la coagulación procoagulantes y fibrinólisis (PPT, PTT. Fibrinógeno, TGO, TGP), Marcadores pro inflamatorios e isquémicos: La fracción MB de la creatinfosfokinasa 2 (CPK-MB), es una isoenzima de origen cardíaco, ha sido correlacionada con síndrome coronario agudo. La CPK- MB se eleva entre las tres y seis primeras horas posterior al daño al miocardio, y vuelve a su normalidad entre las doce y cuarenta y ocho horas después de este evento. En recientes publicaciones se demostró que T falconensi y T isabelcacillee induce un aumento significativo en los niveles plasmáticos CPK-MB en pacientes con emponzoñamiento sistémico moderado, en apenas 2 horas luego del accidente. (PCR, CPK y CPK-MB), Alteraciones hidroelectrolíticas (Electrólitos Séricos), Alteraciones del equilibrio acido/base (Gases Arteriales.). Estudios
realizados con pacientes de escorpionismo por T discrepans , han evidenciado aumentos en los niveles de interleuquina-6 y otras proteínas de fase aguda. T falconensis al igual que T. discrepans , produce elevaciones plasmáticas de interleuquina-6 (IL-6), factor de necrosis tumoral (TNF-α) y óxido nítrico (NO) en los pacientes con complicaciones sistémicas.
Rx de tórax simple P/A y Ecosonograma Abdominal
Además podemos encontrar las Alteraciones Electrocardiográficas que pueden presentarse inmediatamente después del accidente escorpiónico o varias horas más tarde. Estas alteraciones pueden clasificarse en: Trastornos de la conducción A-V (bloqueo de primer o segundo grado y raramente, bloqueo AV completo); Trastornos del ritmo cardíaco (taquicardia sinusal, bradicardia sinusal, extrasístoles ventriculares o supraventriculares, fibrilación auricular y taquicardia paroxística supraventricular sostenida); Trastornos de la repolarización ventricular (aumento del voltaje, acuminación, aplanamiento o inversión de la onda "T"; desnivel negativo del segmento ST; alargamiento del QTc); Trastornos de la conducción intraventricular ( BRDHH y BRIHH).
Los cambios Ecocardiográficos encontrados con mayor frecuencia son: disminución de la función sistólica ventricular izquierda, caracterizada por un pobre movimiento del septum interventricular o disminución de la motilidad de la pared posterior del ventrículo izquierdo y disminución de la fracción corta del ventrículo izquierdo. Además se ha observado regurgitación mitral aguda.
El principal arma medicamentosa para el tratamiento de los accidentes ocasionados por el emponzoñamiento escorpiónico en Venezuela, es la utilización de la Antivenina escorpiónica (AVE), principalmente para neutralizar la venina circulante. Es elaborado por el Centro de Biotecnología de la Facultad de Farmacia de la Universidad Central de Venezuela y que está constituido por, una solución de inmunoglobulinas específicas, purificadas por digestión enzimática ( F(ab') 2 globulinas purificadas de origen equino) y es específico para el tratamiento de los emponzoñamientos ocasionados por escorpiones del género Tityus , viene en
frascos ampollas de 5 mililitros, con capacidad para neutralizar 0.2 miligramo del veneno.
Se recomienda en la administración endovenosa de Antivenina escorpiónica (AVE) y dluir en 5 mililitros de solución fisiológica al 0.9% las ampollas requeridas y administrarlas en un periodo de tiempo entre 5-10 minutos. Luego de haber finalizado este, se debe esperar un lapso de tiempo de seis horas y porterior de la re-evaluación clínica y de laboratorio. Si lo ameritara se administrará una sola ampolla de AVE ( TOTAL EN EL CASO GRAVE COMPLICADO ES DE 5 AMPOLLAS )
Pautas establecidas por la Unidad de Toxicología del Hospital Victorino Santaella de Los Teques por los Dres. Mota González y Ghersy de Nieto. ( Actualizadas 2005 )
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