ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA PADRES Y NIÑOS
I. DATOS GENERALES:
1. Nombre: ________________________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento: _______________________________________________
3. Edad en años y meses: ______________________________________
4. Sexo: __________________________
5. Dirección: _______________________________________________________________
6. Grado escolar: __________________________
7. Escuela: _______________________________________________________
II. HISTORIA FAMILIAR:
1. Padre: _________________________________________________________________
Edad: _____________________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones: ____________________________________________________________
Relación con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
2. Madre: ________________________________________________________________
Edad: _____________________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________________
Relación con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
3. Hermanos (as): _____________
Lugar que ocupa entre hermanos (as): _______________
Sexo y edad: _______________________________________________________________
_____________________________________________
Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicación.
4. Antecedentes familiares:
Médicos: __________________________________________________________________
Psiquiátricos: ______________________________________________________________
Tóxicos: __________________________________________________________________
III. HISTORIA PERSONAL.
1. Antecedentes:
Embarazo: _________________________
Hijo deseado: _____________________
Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas): _____________________
_________________________________________________________________________
2. Período perinatal:
Parto: ________________________
Peso al nacer: _________________________
Talla al nacer: _____________________
Lactancia materna hasta los __________ meses, con biberón hasta ____________ meses.
