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Versión: 0 4 Aprobación: 20 22 - 07 - 26 - CNPJ Página 1 de 5
Número Único de Noticia Criminal
Entidad (^) Radicado Interno Dpto. Municipio Entidad Unidad Receptora Año Consecutivo
ENTREVISTA – FPJ - 14
Este formato será utilizado por Policía Judicial
1. DATOS DEL ENTREVISTADO
NOMBRE IDENTITARIO (Para personas Trans)^1 Nombre ____________________________________________________________________________________________ NOMBRE LEGAL Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido Documento de Identidad C.C. Otra _______________ No. ___________________ De _____________ Lugar de nacimiento País Departamento Municipio Fecha de nacimiento: D M A ¿Usted se identifica como una persona LGBTI? Si NO En caso afirmativo, ¿cuál? Gay Lesbiana Bisexual Mujer transgénero^4 Hombre transgénero^5 No Binario^6 Intersexual^7 Otro? ______ Grupo Etario 0 a 13 años – Niña/o 14 a 17 años – Adolescente 18 a 26 años – Joven 27 a 59 años – Adulto 60 o más años – Adulto mayor (^1) Nombre con el que se auto identifican las personas trans, independiente de su nombre legal. (^2) Se refiere a las personas que no se identifican con el sexo asignado al nacer y hacen tránsito al sexo opuesto. (^3) Persona de identidad no binaria, es decir, no se adscribe como hombre o mujer. (^4) Persona que le fue asignado el sexo hombre al nacer, pero cuya vivencia identitaria actual es femenina. (^5) Persona que le fue asignado el sexo mujer al nacer, pero cuya vivencia identitaria actual es Masculina. (^6) Persona de identidad no binaria, es decir, no se adscribe como hombre o mujer. (^7) Persona que posee características biológicas tanto masculinas como femeninas. Fecha A M D Hora Lugar: ______________________________ Edad: Años. Sexo: Hombre Mujer Trans^2 No Binario^3
Versión: 0 4 Aprobación: 20 22 - 07 - 26 - CNPJ Página 2 de 5 Pertenencia étnica: Indígena Negro/a Afrocolombiano Raizal Palenquero/a Rrom Pueblo indígena (si se sabe) ________________________ Otro: ______________________________________________ ¿Tiene usted tiene alguna discapacidad? SI NO En caso afirmativo, ¿Cuál? Visual Auditiva o del lenguaje Sordoceguera Física Cognitiva Mental/psicosocial Múltiple Otro Cual? ¿Es persona defensora de Derechos Humanos?: SI NO ¿Qué actividad desarrolla/ba en la defensa de Derechos Humanos o en función de su liderazgo?
Otras: Poblaciones. Especifique. ________________________________________________________________________ *(En caso de tratarse de sometimiento según la ley 1908/18; víctimas del conflicto armado Ley 1448/11; servidores públicos, entre otros) Lugar de nacimiento País Departamento Municipio Profesión Oficio Estado civil Nivel educativo Dirección residencia: Teléfono Departamento Municipio Zona Urbana Vereda _________________ Zona Rural ___________ Corregimiento Coordenadas
Resguardo indígena/ Asentamiento _______________________________________________________________________ Consejo comunitario^8 Kumpania^9 ________________________________ Asentamiento de reincorporación^10 ________________________________________________________________________ Localidad /Comuna Barrio Dirección sitio de trabajo: Teléfono Dirección notificación Teléfono País Departamento Municipio (^8) Territorios colectivos de comunidades negras y/o afrodescendientes (^9) Territorios de la comunidad Rrom (^10) Territorios identificados por los excombatientes: Puntos Transitorios de Normalización de excombatientes de FARC (PTN); Zona Veredal Transitoria de Normalización de excombatientes de FARC (ZVTN); Espacio Territorial de Capacitación y reincorporación de excombatientes de FARC (ETCR); Áreas de Reincorporación Grupal (ARG)
Versión: 0 4 Aprobación: 20 22 - 07 - 26 - CNPJ Página 4 de 5 En caso de requerir más espacio, diligenciar hoja en blanco anexa, relacionado el número de Noticia criminal. ¿Utilizó medios técnicos para el registro de la entrevista? SI NO ¿Cuál?
Versión: 0 4 Aprobación: 20 22 - 07 - 26 - CNPJ Página 5 de 5
3. FIRMAS
Firma entrevistado/a Nombre: Cédula de Ciudadanía Índice derecho del entrevistado
4. SERVIDOR DE POLICÍA JUDICIAL Nombres y Apellidos Identificación Entidad Cargo Teléfono / Celular Correo electrónico Firma En el evento de existir más registros se debe reproducir la tabla tantas veces sea necesario. El servidor de policía judicial, está obligado en todo tiempo a garantizar la reserva de la información, esto conforme a las disposiciones establecidas en la Constitución y la Ley.
