DATOS PERSONALES
Nombre:…………………….. Edad:……………………..
Domicilio:…………………………………………….Localidad:……………………
Fecha actual:……………………………………
Eps:
En caso de emergencia llamar a: Parentesco
Fechas con un significado especial:
SITUACIÓN ACTUAL
Describa con sus palabras su problema principal:
¿En qué situaciones se siente mal?
¿En qué momentos se encuentra peor?
¿Hay algún lugar en el que se sienta especialmente mal?
¿Hay algún pensamiento, imagen o recuerdo que le haga sentirse peor?
Cuando se siente mal ¿Qué sensaciones físicas tiene?
¿Qué suele pensar o imaginar?
¿Qué suele hacer?
Si tuviera que puntuar el malestar de 0 (nada) a 10(mucho), ¿Cuál sería?
¿Con qué frecuencia aparece ese malestar?
Indique situaciones problemáticas actuales:
RECURSOS PERSONALES
¿Qué es lo más característico de usted?
¿Cómo ha sido su vida antes de que todo esto pasara?
¿Qué dificultades ha tenido en el pasado?
¿Que hizo para afrontarlas?
¿Qué tal ha sido su salud hasta la actualidad?
¿Ha aparecido algún problema físico recientemente?
¿Cuál?
¿Qué medicamentos toma?
¿Ha necesitado ayuda psicológica por presentar ansiedad, depresión, abuso de alcohol
u otras sustancias?
