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EL PRESENTE TRABAJO ES UN ENTREGABLE DE LA MATERIA DE CASOS INTEGRALES
Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones
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Se realiza un saludo de manera cordial con el paciente (Daniel H.S) notamos una apariencia limpia y acordé a la entrevista además de un porte que demuestra un poco de inseguridad, la autoexpresión del paciente responde a una tristeza y con una reactividad lenta, durante este primer tiempo se menciona al paciente que se estarán tomando una serie de anotaciones para lograr recabar información necesaria para su historia clínica, esto con el fin de determinar el diagnóstico y el tratamiento correspondiente.
En este punto se lleva a cabo una plática breve en donde se genera confianza con el paciente y se hace conocimiento de la composición familiar, aquí obtenemos los siguientes datos: Nombre Daniel Hernández Santos Edad 28 años Escolaridad ninguna secundaria Religión Católico Estado civil Soltero Lugar de nacimiento Ciudad de México Fecha de nacimiento 1 de mayo de 1995 Hijos Ninguno/ninguna Con quién vive Con su padre y un hermano Padre: Josué Hernández Escolaridad: primaria Edad: 45 Ocupación: mecánico Madre: Josefa santos (finada) Escolaridad: primaria Edad: 45 Ocupación: ama de casa Hermano: Kevin Alejandro Hernandez Escolaridad: secundaria Edad: 15 Ocupación: estudiante Ocupación Mecánico Lugar de residencia Ciudad de México
Durante este tiempo, se hace un reconocimiento de la demanda terapéutica de Daniel, teniendo como pregunta detonante ¿Qué es lo que le decidió a venir con un psicólogo?, tras lo anterior encontramos lo siguiente: Daniel decidió acudir al psicólogo debido a una serie de situaciones y problemas que han afectado su bienestar emocional y su funcionamiento diario. El motivo de consulta principal es su profunda tristeza y desesperanza, causada por la experiencia de ser engañado por su novia. Este
acontecimiento significativo en su vida amorosa ha tenido un impacto significativo en su estado de ánimo y lo ha llevado a experimentar una serie de cambios negativos en su vida. Además del engaño, otras áreas de su vida también se han visto afectadas. Daniel ha dejado de cuidar su trabajo, lo que podría implicar un bajo rendimiento laboral o incluso ausencias frecuentes. También ha descuidado su higiene personal, lo cual podría indicar una falta de autocuidado y una pérdida de interés en sí mismo. Otra señal preocupante es que ha dejado de socializar, lo que sugiere un aislamiento social y la pérdida de interés en actividades que antes disfrutaba. El hecho de que su padre estén preocupados por él y le hayan sugerido buscar ayuda es otro factor que influye en su decisión de acudir al psicólogo. La preocupación y apoyo de sus seres queridos pueden haberle servido como una señal de que necesita buscar ayuda profesional para abordar las dificultades emocionales que está enfrentando. Daniel ha decidido buscar ayuda con un psicólogo debido a la intensa tristeza causada por el engaño de su novia, que ha llevado a una serie de problemas en diferentes áreas de su vida y ha generado preocupación en su padre. La necesidad de abordar estos desafíos emocionales y restaurar su bienestar lo ha impulsado a tomar esta importante decisión. Exploración del cuadro clínico
En cuanto a las formas de solución que ha adoptado, Daniel admite que inicialmente intentó ignorar el problema y "superarlo" por sí mismo. Sin embargo, con el tiempo, se dio cuenta de que la tristeza y la desesperanza persistían, y su vida se estaba desmoronando. Fue entonces cuando su padre, preocupados por su bienestar, le sugirieron que buscara ayuda profesional. La búsqueda de soluciones a través de la terapia muestra la motivación e interés del paciente en mejorar su situación emocional y recuperar el control de su vida. Al decidir venir a la consulta del psicólogo, Daniel muestra su disposición para enfrentar sus emociones y trabajar en el proceso de sanación. En resumen, la historia directa de la dinámica del cuadro clínico de Daniel muestra cómo el evento del engaño de su novia actuó como un detonante para su profunda tristeza y desesperanza. Esto afectó su autoestima, su vida laboral y su autocuidado. Sin embargo, su decisión de buscar ayuda terapéutica refleja su motivación para encontrar soluciones y recuperar su bienestar emocional. Historia general o contexto de vida de Daniel Daniel, un joven de 28 años, vive en casa con su padre, Josefa y Josué, y su hermano menor, Kevin. La familia reside en un barrio tranquilo de la ciudad. Daniel es soltero y trabaja como mecánico, al igual que su padre. Ha alcanzado una escolaridad secundaria y ha decidido seguir los pasos de su padre en el mundo de la mecánica. En cuanto a su infancia, Daniel recuerda haber tenido una relación cercana y cariñosa con su padre y su hermano. Aunque la familia no tenía grandes recursos económicos, siempre se apoyaron mutuamente y compartieron momentos felices juntos. Su infancia estuvo marcada por la presencia de una familia unida y amorosa. Durante su adolescencia, Daniel comenzó a sentir una mayor necesidad de independencia y autonomía. A medida que se acercaba a la adultez, surgieron algunos conflictos típicos entre padres e hijos, especialmente en temas relacionados con decisiones personales y elección de carrera. Sin embargo, estos conflictos no fueron graves y en general, la relación con su padre y hermano se mantuvo positiva. En su vida adulta temprana, Daniel se enfocó en desarrollar sus habilidades como mecánico y logró establecerse en su profesión. Aunque sigue viviendo en casa con su padre, mantiene una relación armoniosa con ellos. Comparten momentos en familia y se apoyan mutuamente en las diferentes situaciones de la vida. En cuanto a sus relaciones amorosas, Daniel ha tenido algunas parejas a lo largo de su vida, pero ninguna de ellas se había convertido en una relación tan seria como la que tuvo con su última novia. La infidelidad de su exnovia ha sido un evento traumático que lo ha llevado a cuestionar su valía personal y ha afectado su confianza en las relaciones íntimas. Posibles razones causales de la problemática del paciente: El evento del engaño de su novia ha desencadenado la situación actual de Daniel, pero también se pueden identificar factores en su historia de vida que podrían haber influido en la manera en que ha enfrentado esta situación. Aunque su infancia fue en general estable y amorosa, los desafíos típicos de la adolescencia pudieron haber contribuido a la construcción de su autoestima y habilidades para manejar conflictos emocionales.
Exploración del significado dinámico casual de etapas especiales en la vida de Daniel: Durante la exploración de la historia personal de Daniel, se presta especial atención a los datos que puedan referir cambios significativos en su vida que hayan alterado su desarrollo físico o emocional y que puedan estar relacionados con su situación actual y su demanda terapéutica.
conflictos típicos surgieron durante la adolescencia, la base de apoyo y amor en tu familia ha sido un elemento positivo que puede fortalecer tu salud mental. Reactividad del paciente y nivel de motivación: Entiendo que enfrentar esta situación no es fácil y puede generar diversas emociones. Es normal sentirte reacio o ansioso ante las conclusiones que recibes sobre tu problemática. Lo más importante es que estés abierto a explorar tus emociones y trabajemos juntos para encontrar soluciones y estrategias para afrontar este momento difícil. Tu nivel de motivación y disposición para participar en la terapia es un factor esencial para el proceso de recuperación. Agradezco tu interés y tu valentía al estar presente en este proceso de apoyo psicológico. Aclaración sobre el proceso del CUPS: El proceso del CUPS (Centro Universitario Psicopedagógico de Servicio Comunitario) implica ofrecer apoyo psicológico y atención terapéutica a las personas que lo necesitan. Nuestra misión es trabajar contigo de manera colaborativa, brindándote herramientas y estrategias para que puedas afrontar la situación actual y recuperar tu bienestar emocional. Recuerda que el camino hacia la sanación puede ser un proceso gradual, pero estoy aquí para apoyarte en cada paso del camino. Juntos, exploraremos tus emociones, identificaremos tus fortalezas y trabajaremos en superar los desafíos que enfrentas. Estoy a tu disposición para responder a tus preguntas y aclarar cualquier inquietud que tengas sobre el proceso terapéutico. Confía en que podemos trabajar juntos para lograr el bienestar emocional que deseas. Generación de 2 a 6 propósitos inmediatos por escrito Se le solicita a Daniel que escriba de 2 a 6 propósitos terapéuticos inmediatos para abordar su problemática actual. Se enfatiza la importancia de su compromiso durante el proceso de apoyo psicológico ofrecido por el CUPS. Se le pide a Daniel que escriba sus propósitos terapéuticos con el objetivo de trabajar en aspectos específicos de su situación emocional. Estos propósitos son guías que ayudarán a focalizar el trabajo terapéutico y facilitar el logro de cambios positivos en su vida. Se mencionan los propósitos terapéuticos sugeridos, los cuales se centran en temas como el procesamiento emocional, la mejora de la autoestima, el desarrollo de estrategias de afrontamiento y la comunicación efectiva con sus seres queridos. También se aborda la satisfacción en el trabajo y la identificación de áreas de crecimiento personal. Aumentar la comprensión y procesamiento emocional: Trabajar en identificar y expresar tus emociones relacionadas con el engaño de Regina, permitiéndote explorar y procesar esos sentimientos de tristeza y desesperanza. Fortalecer la autoestima y la confianza en ti mismo: Enfocarnos en reconocer tus habilidades y logros como mecánico, y trabajar en la construcción de una autoestima sólida y una mayor confianza en ti mismo. Desarrollar estrategias de afrontamiento: Explorar y aprender herramientas efectivas para enfrentar el dolor emocional y las situaciones desafiantes que puedan surgir en tu vida. Mejorar la comunicación con tus seres queridos: Trabajar en establecer una comunicación abierta y afectiva con tus padres y hermano, compartiendo tus emociones y preocupaciones de manera más efectiva.
Restablecer la satisfacción en el trabajo: Enfocarnos en abordar los factores que han afectado tu rendimiento laboral y encontrar soluciones para que puedas disfrutar y sentir satisfacción en tu trabajo como mecánico. Identificar posibles áreas de crecimiento personal: Explorar tus intereses y metas personales para identificar áreas de crecimiento y desarrollo que puedan aportar positivamente a tu bienestar general. Finalmente, se recalca la importancia de la conciencia y voluntad de Daniel para comprometerse con el proceso de apoyo psicológico y se le brinda la seguridad de que el terapeuta estará disponible para apoyarlo en cada paso del camino. Se destaca la disposición del terapeuta para aclarar cualquier duda y el entusiasmo por acompañar a Daniel en su proceso de crecimiento y sanación. Despedida Se despide al paciente, de la siguiente manera: Estimado Daniel, Llegamos al final de nuestra entrevista y deseo agradecerte por compartir tu historia y emociones conmigo. Me alegra que hayas tomado la decisión de buscar apoyo psicológico para abordar la situación que estás enfrentando. Juntos, podemos trabajar en encontrar soluciones y estrategias para mejorar tu bienestar emocional. Con base en nuestra conversación, considero que sería beneficioso programar una próxima cita para continuar con el proceso terapéutico. En esta siguiente sesión, nos enfocaremos en profundizar en los propósitos terapéuticos que hemos establecido y trabajar en el desarrollo de herramientas para afrontar los desafíos que estás experimentando. Te invito a que me indiques cuál sería la fecha y hora más conveniente para ti para la próxima cita. Estoy disponible para adaptar el horario según tus necesidades. Si consideras que sería útil contar con la presencia de tus padres o tu hermano en alguna de las sesiones, por favor avísame para coordinar la disponibilidad de horarios. El propósito de la próxima cita será continuar con el proceso de apoyo psicológico, trabajar en los propósitos terapéuticos establecidos y seguir explorando tu situación emocional actual. Además, abordaremos cualquier duda o inquietud que pueda surgir durante el proceso terapéutico. Si en algún momento requieres una cita adicional o si tienes alguna pregunta antes de la próxima sesión, no dudes en comunicarte conmigo. Estoy aquí para brindarte el apoyo necesario en tu camino hacia la recuperación emocional y el bienestar. Espero verte pronto y seguir trabajando juntos para alcanzar tus objetivos terapéuticos. ¡Hasta la próxima cita!
Daniel asocia claramente el inicio del problema con el evento del engaño de su novia. Desde entonces, ha estado sumido en una profunda tristeza y se siente desesperanzado acerca de su vida y su futuro. El engaño de Regina ha sido el desencadenante principal de su situación emocional actual. El problema se presenta principalmente en su vida laboral y emocional. En el trabajo, Daniel ha experimentado dificultades para concentrarse y desempeñarse adecuadamente, lo cual ha afectado su rendimiento y la satisfacción en su carrera como mecánico. A nivel emocional, se ha vuelto más retraído y ha mostrado una falta de interés en actividades sociales que antes disfrutaba. Es importante destacar que, desde el evento del engaño, Daniel ha enfrentado dificultades para expresar y procesar sus emociones. Ha tendido a aislarse emocionalmente y ha evitado hablar sobre sus sentimientos con sus seres cercanos. En resumen, la situación actual de Daniel se originó hace seis meses con el descubrimiento del engaño de su novia. Desde entonces, ha experimentado una profunda tristeza y desesperanza, que han afectado su trabajo, su autocuidado y su vida social. Daniel asocia claramente su padecimiento con el evento del engaño y se presenta principalmente en su vida laboral y emocional. Historia familiar Estructura familiar: Madre: Josefa, 45 años, ama de casa, con salud física y mental estable. Daniel describe a su madre como una persona cariñosa y comprensiva. Su relación con ella es cercana y afectuosa. Padre: Josué, 45 años, mecánico, también con buena salud física y mental. Daniel describe a su padre como trabajador y un buen ejemplo a seguir en el ámbito laboral. Su relación con su padre es respetuosa y amigable. Pérdidas familiares: Madre fallecida: La madre de Daniel falleció hace 8 años debido a un accidente automovilístico. El paciente recuerda con tristeza y nostalgia el momento de la pérdida, y aún siente un profundo dolor por su partida. Hermanos: Kevin, hermano menor de 15 años, estudiante de secundaria. Daniel describe a Kevin como un chico alegre y travieso. Su relación es de protección y cuidado fraternal. Estado civil del paciente: Soltero, sin hijos. Ambiente familiar: Daniel vive con su padre y su hermano menor, creando un ambiente familiar cercano. Existen normas y responsabilidades bien establecidas en el hogar, y se reconoce la autoridad de los padres. Aunque ha habido pleitos ocasionales, en general, predomina la armonía en la convivencia familiar.
Es importante destacar que la pérdida de su madre ha dejado una huella en el paciente, afectando su estado emocional y su bienestar general. Además, el apoyo y la estabilidad emocional de su familia son factores relevantes en el proceso terapéutico, ya que el vínculo familiar puede tener influencia en la recuperación de Daniel. Es relevante considerar el contexto familiar en el abordaje terapéutico, ya que los lazos afectivos y las interacciones familiares pueden desempeñar un papel significativo en la problemática emocional que enfrenta el paciente. Historia Personal de Daniel: a. Desarrollo temprano, infancia: Daniel nació el 1 de mayo de 1995 en la ciudad de México. Pesó 3.5 kg al nacer y fue un parto sin complicaciones. Fue amamantado y su desarrollo fue dentro de los parámetros normales para su edad. Durante su infancia, se mostró como un niño activo y juguetón. Controló los esfínteres a una edad adecuada y fue cuidado principalmente por sus padres, Josefa y Josué. No se reportaron problemas de sueño, enuresis, tics ni fobias en esta etapa. Mostró una actitud amistosa hacia sus hermanos y se llevó bien con ellos. b. Historia Escolar: Ingresó a la escuela a los 6 años con una actitud positiva y motivado para aprender. Asistió a una escuela pública cercana a su hogar. Durante sus años escolares, se mostró como un alumno dedicado y participativo. Sus intereses escolares estaban enfocados principalmente en las ciencias y la mecánica, lo cual lo llevó a considerar seguir una carrera como mecánico. Tuvo una actitud respetuosa hacia sus compañeros y maestros. c. Pubertad, adolescencia e historia sexual: Daniel inició la pubertad a los 13 años y vivió este proceso con normalidad. Durante la adolescencia, exploró su sexualidad y empezó a masturbarse y a tener relaciones sexuales con consentimiento a los 17 años. Actualmente, se identifica como heterosexual. Aceptó los cambios corporales propios de la adolescencia sin mayores dificultades. Su relación con amigos y familia fue cercana y estable durante esta etapa. Su desempeño escolar se mantuvo satisfactorio. No reporta consumo de drogas o alcohol durante su adolescencia. d. Historia Laboral: A los 18 años, Daniel empezó a trabajar como aprendiz en un taller de mecánica, lo que le permitió desarrollar sus habilidades en el área. Posteriormente, obtuvo empleos como mecánico en diferentes talleres, manteniendo una relación amigable con sus compañeros y superiores. Ha logrado promociones y reconocimientos por su habilidad y dedicación al trabajo. e. Historia marital e hijos: Hasta el momento, Daniel no ha estado casado ni ha tenido hijos. Ha tenido noviazgos en el pasado, pero ninguna relación se mantuvo a largo plazo. No se reportan situaciones de infidelidad o viudez en su historia. f. Intereses y tiempo libre: En su tiempo libre, Daniel disfruta de actividades recreativas como el fútbol y salir a pasear con amigos. Sus hobbies incluyen trabajar en proyectos mecánicos por cuenta propia y disfrutar de la lectura de libros sobre automóviles y mecánica. Tiene sueños y metas relacionadas con establecer su propio taller de mecánica en el futuro. La historia personal de Daniel muestra una vida en general estable y sin mayores problemas significativos. Sin embargo, el evento del engaño de su novia ha tenido un impacto negativo en su bienestar emocional y su vida laboral, lo que lo ha llevado a buscar ayuda psicológica para enfrentar esta situación.
h. Contenido: No se aprecian ideas ni pensamientos fijados en lo morboso. No muestra preocupaciones excesivas hacia el pasado, el presente o el futuro. No presenta fobias, delirios ni pensamientos obsesivos. Su contenido del pensamiento es realista y coherente. i. Afectividad: Daniel manifiesta un tono afectivo congruente con su discurso. Durante la entrevista, su afecto se muestra estable y sin fluctuaciones notables. No se observan síntomas de depresión ni ideación suicida. Su actitud hacia el futuro es esperanzadora. j. Juicio: El paciente muestra una capacidad adecuada para relacionar causa-efecto, anticiparse a las consecuencias y reconocer el peligro. Considera su problema actual como una situación emocionalmente difícil debido al engaño de su novia. k. Humor y ánimo: Su humor y ánimo se muestran afectados por la situación del engaño, reflejando tristeza y desesperanza en relación con su vida amorosa. Su nivel de energía y motivación para realizar actividades ha disminuido. l. Actitudes hacia sí mismo: Daniel se muestra autocrítico y descontento consigo mismo debido a la situación emocional que enfrenta. Su autoestima se ha visto afectada. m. Actitudes para hacer y mantener relaciones interpersonales: Durante la entrevista, se observa que Daniel es reservado y un tanto distante. Su actitud hacia las relaciones interpersonales ha cambiado debido a la decepción y desconfianza causada por el engaño de su novia. Se muestra más cerrado hacia la amistad y se siente preocupado por mantener sus relaciones cercanas. Impresión Diagnóstica: El paciente, Daniel, presenta un cuadro clínico caracterizado por una reacción emocional significativa tras el engaño de su novia, Regina. Su estado anímico se ve afectado, experimentando tristeza y desesperanza. Se observa una disminución en su cuidado personal, rendimiento laboral y lazos sociales, reflejando una afectación en su bienestar emocional. Se evidencia una situación de estrés y dificultades en la adaptación a la situación emocional adversa. Impresión nosológica : Trastorno adaptativo con síntomas depresivos. Pronóstico A corto plazo, con el apoyo psicológico y el compromiso del paciente, se espera una mejoría en su estado de ánimo y una mayor comprensión y manejo de sus emociones relacionadas con la situación del engaño. A mediano plazo, se espera una recuperación emocional más estable y una posible mejoría en su rendimiento laboral y social. Sin embargo, el pronóstico a largo plazo dependerá de la capacidad de Daniel para afrontar adecuadamente las adversidades emocionales y del apoyo terapéutico continuo. Recomendaciones:
Diagnóstico Clínico: Trastorno Adaptativo con Síntomas Depresivos Descripción y explicación del diagnóstico: El Trastorno Adaptativo con Síntomas Depresivos es un diagnóstico que se establece cuando un individuo experimenta una reacción emocional significativa y desproporcionada a una situación estresante o adversa. En el caso de Daniel, su cuadro clínico se caracteriza por la tristeza y desesperanza que ha experimentado tras el engaño de su novia. Estos síntomas depresivos son una reacción a una situación específica y no alcanzan el nivel de gravedad requerido para un diagnóstico de Depresión Mayor. (DSM V, 2015) Criterios diagnósticos del Trastorno Adaptativo con Síntomas Depresivos (según DSM V): Para establecer el diagnóstico de Trastorno Adaptativo con Síntomas Depresivos, se deben cumplir los siguientes criterios:
A lo largo de este análisis del caso clínico de Daniel, como estudiante de psicología, he adquirido aprendizajes significativos que han enriquecido mi comprensión sobre la importancia de una evaluación exhaustiva e integrada en la práctica clínica. Al sumergirme en la historia personal, familiar y médica de Daniel, he podido apreciar cómo cada aspecto de su vida influye en su estado emocional actual y cómo las interacciones y eventos pasados pueden tener un impacto duradero en su bienestar psicológico. Es importante destacar la relevancia de una evaluación completa del expediente clínico, ya que proporciona una visión holística del paciente, permitiéndonos identificar factores desencadenantes, síntomas, y posibles causas de la problemática que enfrenta. Al entender el contexto en el que Daniel se desenvuelve, pude conectar los puntos entre su infancia, adolescencia y vida adulta, lo que me ha ayudado a entender cómo ciertos eventos y dinámicas familiares pueden estar relacionados con sus síntomas actuales. (Argüello, 2023) A través de esta experiencia, he comprendido la importancia de la empatía y la escucha activa en el proceso de evaluación clínica. Al ponerme en el lugar de Daniel, pude captar la profundidad de sus emociones y su necesidad de un espacio seguro para expresarse y buscar soluciones a sus problemas. La empatía es fundamental para establecer una relación terapéutica sólida y fomentar la apertura del paciente. En cuanto a los alcances, he notado que la integración del expediente clínico brinda una base sólida para el desarrollo de un plan de tratamiento individualizado y adecuado a las necesidades del paciente. Además, tener un panorama completo del paciente facilita la colaboración interdisciplinaria, permitiendo que diversos profesionales aporten sus conocimientos para brindar una atención integral y multidimensional. Sin embargo, también me he enfrentado a obstáculos y limitaciones en el proceso de evaluación. Algunos de estos desafíos incluyen la obtención de información precisa y completa de fuentes externas, como familiares o registros médicos, así como el manejo de emociones personales al abordar temas sensibles en la historia del paciente. (Quezada, 2022) En conclusión, este análisis del caso clínico de Daniel ha sido una experiencia enriquecedora que me ha permitido comprender la importancia de una evaluación integral y empática en el campo de la psicología clínica. A través de la integración del expediente clínico, se obtiene una visión completa del paciente, lo que facilita el diseño de intervenciones efectivas y la colaboración interdisciplinaria. Aunque enfrenté obstáculos, estos desafíos también me han brindado oportunidades para aprender y crecer como futura profesional de la psicología.
